STIKES KUSUMA HUSADA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

Jl Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Telp. 0271 857742 Fax 0271 857724

CHECKLIST
RESUSITASI JANTUNG PARU

NILAI :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
A. SIKAP DAN PERILAKU
1. Percaya diri
0 Teruji gugup,tidak melakukan kontak mata dan suara kurang jelas
1 Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu, kurang percaya diri
2 Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri

TOTAL SCORE : 2
B. CONTENT
2. Pastikan aman penolong, aman pasien, aman lingkungan
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
3. Posisikan klien pada tempat yang datar dan pastikan tidak ada benda – benda
tajam di sekitarnya.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
4. Cek respon pasien dengan cara menepuk bahu dan atau mencubit bagian
tubuhnya.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
5. Minta bantuan pada orang disekitar untuk memanggilkan ambulance atau
menelpon RS terdekat.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
6. Posisi penolong di antara bahu pasien
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
7. Lakukan pengecekan nadi carotis
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
8. Apabila nadi tidak teraba, lakukan kompresi dada 30 kali dengan kedalaman
5 cm (kompresi dilakukan pada center of sternum atau 2 jari di atas px)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
9. Cek jalan napas, apakah ada sumbatan atau tidak (Apabila ada sumbatan
keluarkan dengan teknik finger swap)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
10. Pastikan tidak ada trauma servikalis dengan cara membandingkan tengkuk
penolong dengan tengkuk pasien (Apabila ada trauma servikalis, lakukan
tehnik jaw trush)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
11. Lakukan manuver head till – chin lift untuk membuka jalan nafas.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
12. Berikan ventilasi buatan 2 kali sebanyak 5 siklus (1 siklus 30 kompresi 2 x
ventilasi)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
13. Kaji ulang nadi carotis kemudian kaji pernafasan (dengan look, listen and
feel)
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
14. Apabila belum ada nafas spontan lakukan ventilasi sebanyak 10-12 x/menit.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
15. Evaluasi ulang, apabila keadaan pasien sudah stabil posisikan pasien dalam
posisi miring mantap.
0 Tidak dikerjakan
1 Dilakukan dengan tidak sempurna.
2 Dilakukan dengan sempurna
TOTAL SCORE : 28
C. TEKNIK
16. Teruji melakukan secara sistematis
0 Tidak dilakukan
1 Melakukan sebagian tindakan dan tidak berurutan
2 Melakukan tindakan secara urut
17. Teruji menerapkan teknik pencegahan infeksi
0. Tidak dilakukan
1. Menerapkan teknik pencegahan infeksi kurang tepat
2. Menerapkan teknik pencegahan infeksi dengan tepat
18.
Teruji mendokumentasikan hasil tindakan dengan baik
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil tindakan tetapi tidak lengkap
2. Mendokumentasikan seluruh hasil tindakan dengan tanggal, jam, nama dan tanda tangan
pelaksana

TOTAL SCORE : 6

TOTAL SCORE SELURUHNYA : 36

TOTAL SCORE = 36
Σ score
NILAI AKHIR = x 100
36
KETERANGAN :
0 = Tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tidak sempurna
2 = dikerjakan sempurna

Catatan Pembimbing :
Surakarta,............................................
Pembimbing,

( )