STIKES KUSUMA HUSADA

PROGRAM STUDI DIII KEBIDANAN

Jl Jaya Wijaya No. 11 Kadipiro Surakarta Telp. 0271 857742 Fax 0271 857742

CHECKLIST PEMBERIAN GLYCERIN

NILAI :
NAMA MAHASISWA :
NIM :

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
Alat dan bahan
1. Semprit gliserin dan kassa secukupnya dalam bak instrumen
2. Mangkok kecil berisi 15 cc glyserin dan 15 cc minyak kelapa direndam dalam mangkok
berukuran sedang berisi air panas
3. Bengkok
4. Selimut mandi
5. Pelumas / jelly
6. Pispot
7. Air cebok dalam botol ditambah kertas closet (tissue)
8. Perlak pengalas
9. Sampiran
10. Sarung tangan
SCORE : 20
PROSEDUR
1. Jelaskan prosedur pada pasien
2. Jaga privacy
3. Cuci tangan 7 langkah
4. Pasang selimut mandi, lepaskan pakaian bawah klien
5. Mengatur pasien posisi sim (miring kekiri dan lutut kanan ditekuk)
6. Memasang perlak dibawah bokong pasien
7. Isi semprit glyserin dengan minyak kelapa dan glyserin sebanyak 20-30 cc, perbandingan
1:1
8. Gunakan sarung tangan
9. Letakkan bengkok dekat bokong
10. Keluarkan udara dari dalam semprit, beri jelly dengan menggunakan kassa, masukkan
semprit kedalam anus dengan lekukannya mengarah keatas sesuai dengan kolon sigmoid
11. Semprotkan secara perlahan-lahan sampai cairan dalam semprit habis, sementara pasien
disuruh narik napas pajang
12. Keluarkan semprit perlahan-lahan, dimasukkandalam bengkok
13. Minta pasien untuk menahan sebentar sambil menarik nafas panjang, kemudian pasang
pispot
14 Setelah BAB diceboki, bereskan alat
15. Lepas sarung tangan
16. Cuci tangan
17. Dokumentasikan tindakan yang telah dilakukan
SCORE : 34
TEKNIK
1 Teruji melakukan secara sistematis dan berurutan
2 Teruji menjaga privacy pasien
3 Teruji memperhatikan respon pasien
4 Teruji percaya diri dan tidak ragu-ragu
5 Teruji mendokumentasikan hasil kegiatan
Score : 10
TOTAL SCORE : 64
 NILAI : ( X / 64 ) x 100
X = Score perolehan
Σ score
NILAI AKHIR = x 100
64

KETERANGAN :
0 = Tidak dikerjakan
1 = dikerjakan tidak sempurna
2 = dikerjakan sempurna

Catatan Pembimbing :
Surakarta,.........................................
Pembimbing,

( )