Bolile respiratorii

NAVIGARE RAPIDA: » Pagaina principala » BOLI » bolile respiratorii

Auscultatia: sunetele pulmonare: raluri

uscate si umede, zgomote

Auscultatia

Sunetele pulmonare normale

Advertisements
Cand ascultam respiratia normala inspirul reprezinta
aproximativ 1/3 al ciclului respirator si expiratia 2/3. Este mai usor
sa auzim zgomotele pulmonare in inspir in timp ce zgomotele din
expir se aud mai greu. Intensitatea zgomotelor respiratorii depinde
de localizarea auscultatiei si de conformatie precum si de masa
corporala: sunt mai tari atunci cand caile respiratorii mari sunt mai apropiate de ureche printr-
un perete toracic subtire, mai ales la pacientii slabi, decat la obezi. Sunt mai intense la copii
decat la adulti.
Se recomanda bolnavului sa respire amplu cu gura deschisa.
Suflul laringo-traheal
Se aude normal de ambele parti ale sternului in primul si al doilea spatiu intercostal,
intre scapule si la varfurile pulmonare, fiind produs de trecerea aerului la nivel glotic. In a
323e48d ceste zone zgomotele expiratorii se aud mai clar. Frecventa zgomotelor este mai
inalta si mai intensa. Zgomotele bronchoculare se aud pe toata suprafata pulmonara la
persoanele slabe si la copii.

Zgomotele respiratorii bronhoculare = murmurul cular

Este un zgomot de intensitate mica, tonalitate profunda, dulce, mai lung in inspir si mai
scurt in expir – produs prin intrarea si iesirea aerului din alveolele pulmonare. Partea finala a
expirului nu se aude in mod fiziologic. Pate fi in mod fiziologic mai aspru la copii.

Sunetele pulmonare anormale

Modificari ale suflului laringo-traheal

 Transmiterea in alte zone de condensare pulmonara cu bronsie libera (pneumonii) se

numeste = suflul tubar. Sunt mai intense decat zgomotele respiratorii normale.
 Respiratia suflanta – varianta intermediara de suflu tubar atenuat.
 Suflul pleuretic – varianta a suflului tubar transmis in zone de condensare pulmonara
cu bronsie libera si lichid pleural in cantitate medie, mare.
 In zone de condensare pericavitara – suflul tubar devine suflu cavernos sau cavitar
(cand suflam in mainile facute caus).
  Suflul amforic sau cavernos – suflu tubar cu caracter metalic audibil in inspir si expir
caracteristic in pneumotorax care comunica cu arborele bronsic (cavitatea pleurala
functioneaza ca o cutie de rezonanta). Poate sa apara in zone cu cavitati pulmonare
mai mari de 6cm (caverne TBC).

Modificari ale murmurului cular

 Diminua in reducerea ventilatie pulmonare (respiratii superficiale) sau aparitia unor

obstacole intre parenchimul pulmonar si peretele toracic (emfizem pulmonar,
atelectazie, obezitate)
 Este abolit (absent) in pleurezii, pneumotorax.
 Este mai aspru in bronsite cronice, fibroze pulmonare – murmur cular innasprit.
 In BPOC se modifica raportul insir expir cu alungirea expirului – expir prelungit.
 Expir prelungit si suierator –„ wheezing” – caracteristic crizei de astm bronsic. Mai
apare in bronsitele acute si cronice cu bronhospasm, emfizemul pulmonar obstructiv.

Modificarea transmiterii vocii

In mod normal vocea nu se transmite clar la peretele toracic.

 Bronhofonia este intensificarea transmiterii vocii astfel ca la auscultatie silabele si

cuvintele pot fi clar identificate. Este caracteristica pneumoniilor si este echivalentul
unui suflu tubar.

 Pectorilocvia afona – transmiterea intensificata a vocii soptite. Apare in pneumonii

mai mici.

 Egofonia – transmitere intensificata dar deformata a vocii. Apare in revarsatele

lichidiene mari.

 Vocea si tusea amforica – transmiterea vocii amplificate cu caracter metalic,

muzical. Semn constant de pneumotorax.

Zgomote supraadaugate

Ralurile sunt zgomote patologice date de circulatia aerului in caile aeriene: fenomene

turbionare sau prin conflict intre coloane de aer si secretii.

Raluri uscate

 Raluri ronflante („ronfler” – a sforai) – zgomote de tonalitate joasa, care apar in inspir
si expir, cu origine in brontiile mari fie prin mobilizarea unor secretii aderente (cand
dispar dupa tuse), fie prin ingustarea neregulata a peretelui bronsiilor mari
(neinfluentate de tuse).
 Ralurile sibilante – raluri muzicale uscate, cu originea in bronsiile mici, prezente in
inspir si expir, uneori numai in expir (BPOC). Apar prin ingustarea bronsiilor mici in:
astm bronsic, bronsite acute sau conice. Daca ingustarea este prin secretii dispar dupa
tuse.
 Raluri umede

Bronsice

 Raluri subcrepitante – se aud in inspir si expir si se modifica dupa tuse: se pot amplifica
sau pot sa dispara. Se intalnesc in bronsite acute, cronice, BPOC, astmul bronsic,
staza pulmonara din insuficienta ventriculara stg.

Dupa calibrul bronsiilor pot fi:

o Groase – raluri buloase

o Mijlocii
o Fine
 Cracmetul umed - este o varianta a ralului subcrepitant care apare dupa tuse, la
sfarsitul inspirului. Apare caracteristic in sindromul cavitar (TBC, abces polmonar).
 Cracmetul uscat – tot in sindromul cavitar. Apare dupa tuse, la sfarsitul inspirului,
inconstant (timbrul se poate reproduce gatand cu unghia policelui marginea unui
incisiv). Apare in regiunea apicala in TBC cavitar.

Ralurile alveolare

 Raluri crepitante – „de invazie” sau uscate: raluri fine care apar la sfarsitul unui inspir
profund. Apar la debutul unei pneumonii; pot distribuite in jurul suflului tubar.
Mecanismul este decolarea secretiilor alveolare aderente. Se inmultesc dupa tuse si
seamana cu frecarea unei mese de par intre degete. Mai apar prin deplisarea
alveolelor atelectatice (colabate) din zonele bazale (compresiune data de lichidul de
ascita, sau dupa clinostatism prelungit), sunt fine, rare si dispar la primele respiratii
mai ample (adanci).

- „ de intoarcere” - dupa fluidificarea exudatului alveolar si aparitie sputei

ralurile devin mai gros, umed, si ocupa tot inspirul. Mai apar in faza de constituire a
abcesului pulmonar si in bronhopneumonii.

Ralurile pleurale

Frecatura pleurala – zgomote supraadaugate uscate, superficiale, prezente in ambii

timpi ai respiratiei, uneori cu componenta palpatorie. Pot fi fine (confundabile cu ralul
crepitant) sau groase. Seaman cu mersul pe zapada. Apar in afectiuni inflamatorii
pleurale sau la limita superioara a colectiilor pleurale, pahipleurite sa.

MURMURUL VEZICULAR

Modificarile globale ale murmurului vezicular privesc în principal modificarile

sale de intensitate.

Cresterea intensitatii murmurului vezicular este în respiratia mai activa, care

este corelata cu tahipnee si grade usoare de condensare pulmonara. Asociat cu
cresterea intensitatii se înregistreaza o crestere de tonalitate si o modificare de
timbru, care este mai putin murmurat.

Respiratia aspra este acelasi lucru cu respiratia puerila, si nu au semnificatie

patologica

Scaderea intensitatii si abolirea murmurului vezicular se întâlnesc în : obstructii

bronsice, hiperaeratie pulmonara, îngrosarea pleurei si a peretelui toracic prin edem,
prezenta de lichid la nivelul pleural.

Modificarile expirului pot fi : alungirea sa (în BPOC, emfizem, dispnee

astmatica) si respiratia sacadata, care arat& 13213f519n #259; o jena datorita unei
obstructii incomplete, unei dureri sau unei aderente.

Abolirea murmurului poate sa fie urmata de liniste respiratorie (în obstructii

complete : atelectazie completa, pneumotorax total, pahipleurite importante, pleurezii
si edeme parietale) sau poate fi înlocuit cu alt zgomot, reprezentat de suflul tubar
care se mai numeste si respiratie bronsica.

Aparitia acestui zgomot patologic se observa în condensarea produsa de

fibroza pulmonara, infarctul pulmonar sau tumoarea pulmonara.

Caracterele generale ale suflului tubar sunt similare cu ale suflului tubar
fiziologic (zgomotul laringo-traheal), de care se deosebeste de regula prin :

→ expirul este mai dominant ca inspirul

→ are intensitate mai mica decât zgomotul laringo-traheal

→ exista pauza între inspir si expir

→ da senzatia ca se produce lânga ureche

→ se asociaza cu alte fenomene de condensare cu bronhie libera (matitate

percutorie a condensarii, freamat pectoral exagerat)

Variante de sufluri pulmonare :

1) Suflul pleuretic

Din punct de vedere stetacustic si fiziopatologic exista deosebiri între acest

suflu si cel tubar. Apare un mecanism de suflu tubar prin condensarea parenchimului
pulmonar, secundar unei comprimari date de lichid pleural, sau poate fi o
condensare inflamatorie datorita lichidului.

Prezenta lichidului modifica intensitatea si altereaza transmiterea vibratiilor

vocale :

→ intensitate redusa
 → audibil sau bine audibil aproape doar in expir

→ are timbrul de tip aspirativ

→ se aude la nivelul marginii superioare a lichidului din pleura

→ se asociaza cu scaderea freamatului pectoral si matitate lichidiana

2) Suflul cavernos si suflul amforic (împreuna formeaza respiratia

amforica)

Suflul cavernos este legat de prezenta cavernelor (în TBC), care trebuie sa se
afle in zona de audibilitate, sa aiba diametru mare (4-5 cm) pentru a se realiza o
'cutie de rezonanta', sa comunice cu o deschidere larga (bronhie), sa aiba o
condensare suficienta pericavernoasa.

Suflul are o tonalitate joasa si cu timbrul 'gaunos', în rest seamana cu suflul

tubar.

Suflul amforic este legat de conditii cavitare fie de tipul cavernelor, dar si de
cavitati neoformate (aerul din pneumotorax). Cavitatile trebuie sa fie mari,
superficiale, cu orificiul bronsic relativ mic, cu grade variabile de condensare
pericavitara.

Suflul are tonalitate joasa si timbrul este ca zgomotul obtinut prin suflarea într-o
amfora (vas cu gat lung si subtire)

ZGOMOTE SUPRAADĂUGATE

Zgomotele supraadaugate se pot suprapune peste suflul tubar normal, peste cel
patologic, sau pot exista si în lipsa lor. Aceste zgomote se împart în raluri si frecaturi.

1.Ralurile - se împart dupa mai multe clasificari dupa cum urmeaza :

A. Raluri uscate → ronflante

→ sibilante

Raluri umede → crepitante

→ subcrepitante

B. Raluri (ralurile umede de mai sus) → fine (crepitantele)

→ medii (subcrepitantele)
 → mari (subcrepitantele)

Rhonchii (ralurile uscate de mai sus) → sonore (ronflantele)

→ sibilante

C. Crackels (ralurile umede de mai sus) → fine

→ medii

→ mari

Rhonchii (ronflantele - cele sonore)

Wheezes (sibilantele)

1) Ralurile uscate - au ca element comun faptul ca sunt zgomote continue,

sunt vibratii, au timbrul diferit (sforaitoare - ronflantele, suieratoare - sibilantele)
datorita localizarii (bronhii mari, trahee - ronflantele; bronhii mici, bronhiole -
sibilantele) si mecanismului propriu-zis (secretia de mucus sub diferite forme -
ronflantele; îngustarea lumenului cailor mici - sibilantele)

Aceste raluri reprezinta conflictul dintre aer si secretie sau cale îngustata

Ronflantele - se produc în bronhiile mari si se leaga de hipersecretia de mucus.

Sunt caracteristice bronsitei acute si cronice, si au ca si caractere generale
urmatoarele :

→ sunt prezente si în inspir si în expir

→ au intensitate mare

→ au tonalitate joasa

→ au timbrul de 'sforait'

→ exista posibilitatea modificarii numarului lor sau a localizarii lor, dupa tuse
(deoarece tusea poate mobiliza secretia)

Sibilantele - apar în bronhii mici si bronhiole ca urmare a trecerii aerului prin

tuburi îngustate, datorita edemului, spasmului musculaturii si hipersecretiei de mucus
(caracteristice astmului bronsic) având urmatoarele caractere generale

→ sunt prezente mai pronuntat în expir

→ au intensitate mare

→ au tonalitate înalta
 → au timbru de 'suierat'

→ tusea nu le modifica

si ronflantele si sibilantele pot fi modificate difuz sau pot apare localizat atunci
când ridica problema corpului strain si neoplasmului bronsic

2) Raluri umede

Crepitantele - se produc în general în alveole si sunt legate de distensia

zgomotoasa a alveolelor inflamate, ce contin secretii fibrinoase care se pot rupe în
timpul distensiei.

Apar clasic în pneumoniile acute bacteriene sau în fibrozele pulmonare difuze

Din punct de vedere clinic se caracterizeaza prin :

→ este un zgomot rezultat dintr-un numar foarte mare de zgomote, relativ egale
între ele si cu timbrul relativ uscat

→ se aud în ultima parte a inspirului si lipsesc in expir

→ au tendinta sa fie mai numeroase dupa tuse ('apar în ploaie dupa tuse')

→ dau senzatia ca se produc foarte aproape (lânga ureche)

→ se asociaza si cu alte semne clinice de condensare pulmonara

De regula, în pneumonie exista o relatie topografica între crepitante si suflul

tubar. La început se aud la periferie, apoi invadeaza toata zona unde se afla suflul
tubar. În a doua etapa (cea de invadare) crepitantele sufera modificari stetacustice
(devin mai putin egale, mai putin fine, mai putin uscate dar ramân strict inspiratorii).
Clasic se numesc crepitante de întoarcere

Asemanatoare crepitantelor pot apare într-o hipoventilatie prelungita în zonele

posterioare si bazale pulmonare, numindu-se raluri atelectazice.

Subcrepitantele - rezulta din conflictul aer - secretii de la nivelul cailor

respiratorii mijlocii, mici si zonele de dilatatie ale acestora. În anumite situatii sunt
legate de secretii atât în caile respiratorii mici cât si în alveole (în edemul pulmonar
acut din staza pulmonara)

Caractere generale :
 → zgomote numeroase de dimensiuni mai mari decât crepitantele, relativ inegale
între ele si cu timbrul mai putin uscat (mai umed) decât crepitantele.

→ se aud si în inspir si în expir

→ tusea poate sa nu le influenteze, sau poate sa le schimbe localizarea daca le

deplaseaza secretiile.

→ pot avea caracter bilateral sau unilateral si întinderi diferite la nivelul

plamânilor

→ în situatii particulare pot avea aspecte deosebite de timbru

→ subcrepitantele medii sunt mai degraba în inspir iar cele mari si în inspir si în
expir

În practica le întâlnim la :

→ Edem pulmonar acut (cele fine) - apar initial la bazele plamânilor, urca apoi
catre vârf si se retrag catre baze si dispar odata cu vindecarea. Se numesc raluri 'în
maree' si se asociaza cu expectoratie roz-spumoasa.

→ Bronsiectazii - ralurile sunt subcrepitante mari (buloase), în numar mai mic

decât cele fine, cu aspect de inegalitate între ele si cu timbru umed (zgomot de
clipocit). Sunt de regula unilaterale, localizate în bazele pulmonare, si se asociaza cu
alte elemente (tuse posturala si expectoratie sero-muco-purulenta)

→ TBC pulmonar - raluri subcrepitante cavernoase asociate cu suflu cavitar. Se

numesc Garguilment. Tot în aceasta boala mai apare si o crepitatie descrisa ca si
cragment, având legatura cu necroza tuberculoasa a parenchimului, particularizat
printr-un numar foarte mic de zgomote, faptul ca apar uneori exclusiv dupa tuse (raluri
posttusive) si timbrul lor este de uscat-scârtâit (zgomotul produs de ruperea unei
crengi verzi)

2. Frecaturi pleurale - apar datorita asperitatilor create pe suprafata pleurei,

de procesele inflamatorii care se însotesc de acumulari de fibrina. Din cauza
suprafetei neregulate si a ruperii de fibrina apar niste zgomote supraadaugate,
nemodificate de tuse, apar si în inspir si în expir, au timbrul uscat-scârtâit, au
intensitatile diferite de la un caz la altul dar relativ egale între ele la un singur caz,
tonalitati înalte. Dau senzatia ca se produc lânga ureche si se aud mai bine când se
apasa mai bine stetoscopul. Dispar în apnee

Reprezinta elementul auscultator caracteristic în inflamatia pleurei (pleurita daca

are lichid putin, sau pleurezie). De obicei sunt asociate cu alte semne de afectare a
pleurei (junghi pleural)

Auscultarea vocii si tusei

 Bronhofonie - vocea normala se transmite cu intensitate mai mare si grad relativ
de recunoastere a vorbelor, când in plamân se transmit mai bine zgomotele
(condensari)

Pectorilocvie afona (vocea soptita) - în conditiile unei mai bune transmiteri, se

transmite mult mai clar la bolnavii cu condensari pulmonare cu bronhie libera si când
se asociaza si cu lichid pleural