Anamnese

Data:_____________________________________________________________
_____

Quem trouxe a
criança:____________________________________________________

Frequencia do atendimento:_____________
Data/hora:__________________________

1. Identificação

Nome:___________________________________________________________
_____

Apelido:__________________________________________________________
_____

Idade:_____________
Sexo:_______________________________________________

Local e data de
nascimento:________________________________________________

Cidade:__________________________
Telefone:______________________________

Escola:___________________________________________________________
_____

Escolaridade:______________________ Período
escolar________________________

Nome do
professor:______________________________________________________

Observações:_______________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

2. Dados familiares

Nome do
pai:___________________________________________________________

Grau de
instrução:___________________Profissão_____________________________

Idade:___________Naturalidade:__________________Estado
civil:_______________

Nome da
mãe:___________________________________________________________

Grau de
instrução:___________________Profissão_____________________________

Idade:___________Naturalidade:___________________Estado
civil:______________

Religião dos
pais:________________________________________________________

Observações:_______________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

Outros filhos

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

1
_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

3. Queixa ou motivo da
consulta

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

Desde quando há o
problema?______________________________________________

Já procurou outros especialistas?

Quais?______________________________________

_________________________________________________________________
_____

Está fazendo algum tipo de tratamento médico,psicológico,psiquiátrico ou

neurológico?

_________________________________________________________________
_____

Por
quê?_____________________________________________________________
__

Quem indicou a
clínica?___________________________________________________

4. Antecedentes
pessoais
4.1.Gestação

Fez alguma transfusão durante a

gravidez?____________________________________

Levou algum
tombo?_____________________________________________________

Doenças durante a
gestação________________________________________________

Condições de saúde da mãe durante a

gravidez_________________________________

Condições
emocionais____________________________________________________

Houve algum episódio marcante durante a gravidez?

___________________________

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

4.2.Condições de
nascimento

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____

_________________________________________________________________
_____
 2
5. Desenvolvimento

5.1.Saúde

A criança sofreu algum acidente ou se submeteu a alguma

cirurgia?_______________

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

Possui reações
alérgicas?_________________________________________________

Tem bronquite ou
asma?__________________________________________________

Apresenta problemas de
visão?_____________________________________________

E de
audição?__________________________________________________________
_

Dor de
cabeça?__________________________________________________________

Já desmaiou alguma
vez?___________Quando?________________________________

Como
foi?______________________________________________________________

Teve ou tem
convulsões?__________________________________________________

Há alguém na família que apresenta problemas de desmaios, convulsões,

ataques?

________________________________________________________________
_____

Observações:______________________________________________________
_____
________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

5.2 Alimentação

A criança foi amamentada?________Até

quando?______________________________

Como é sua
alimentação?__________________________________________________

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

É forçada a se
alimentar?_________________________________________________

Come sem derrubar a

comida?_____________________________________________

Recebe ajuda na
alimentação?______________________________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

5.3 Sono

A criança dorme
bem?___________________________________________________

Como é seu sono? (agitado,

tranqüilo)?______________________________________
Fala
dormindo?________________________________________________________
_

3
É
sonâmbulo?_______________________________________________________
____

Range os
dentes?________________________________________________________

Dorme em quarto separado dos

pais?________________________________________

Com quem
dorme?_______________________________________________________

A criança acorda e vai para a cama dos

pais?___________________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

5.4.Desenvolvimento psicomotor

Como era como

bebê?____________________________________________________

É lento para realizar alguma

tarefa?__________________________________________

Veste-se sozinho?________________Toma banho

sozinho?______________________

Calça-se sozinho?________________Sabe dar nó nos

calçados?___________________
É
desastrado?_______________________________________________________
____

Pratica
esportes?___________Quais?________________________________________

Rói unhas?_______________________Chupa o
dedo?__________________________

Tem outra mania ou

tic?Qual?_____________________________________________

Precisa de ajuda para fazer alguma

coisa?_____________________________________

Observações:_______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

6. Escolaridade

A criança gosta de ir à
escola?_____________________________________________

É bem aceita pelos amigos ou é

isolada?_____________________________________

Já repetiu a serie alguma vez?___________________Por

quê?____________________

_________________________________________________________________
_____

Gosta de estudar?_______Tem o hábito de

leitura?______________________________

Faz as lições que os professores

passam?______________________________________

Os pais estudam com a

criança?_____________________________________________

Mudou muitas vezes de

escola?_____________________________________________

Por
quê?_____________________________________________________________
__

Vai bem em
matemática?__________________________________________________

4
Tem dificuldade em leitura e
escrita?_________________________________________

É irrequieta na
escola?____________________________________________________

Em que
circunstâncias?___________________________________________________

Quais as principais dificuldades encontradas na

escola?__________________________

_________________________________________________________________
_____

O que os professores acham

dela?___________________________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

7. Linguagem

Descreva a comunicação
atual:______________________________________________
Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

8. Sexualidade

Recebeu alguma educação sexual?_______________De

quem?___________________

Como
foi?______________________________________________________________

Tem curiosidade
sexual?__________________________________________________

Os pais conversam sobre sexualidade com a

criança?____________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

9. Aspectos
ambientais

Prefere brincar sozinha ou com

amigos?______________________________________

Prefere brincar com crianças maiores ou menores que

ela?________________________

Faz amigos com

facilidade?________________________________________________

Adapta-se facilmente ao
meio?______________________________________________

Como é o relacionamento da criança com os

pais?______________________________

E com os
irmãos?________________________________________________________

Quais as medidas disciplinares normalmente usadas com a

criança?________________

_________________________________________________________________
_____

5
Quem as
usa?___________________________________________________________

Quais as reações da criança frente a essas

medidas?_____________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

10. Características pessoais e afetivo-

emocionais

Como é a criança sob o ponto de vista

emocional?______________________________

_________________________________________________________________
_____

Dentre as características abaixo,em quais ela se enquadra

mais?

Agressiva( )

Passiva ( )
Dependente( )

Irrequieta ( )

Medrosa ( )

Retraída ( )

Excitada ( )

Desligada ( )

Outros:___________________________________________________________
_____

Como reage quando

contrariada?____________________________________________

Atividades
preferidas:_____________________________________________________

Observações:______________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

11. Atividades diárias da

criança

Descreva a rotina da criança desde quando acorda ata a hora de

dormir:____________

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____

________________________________________________________________
_____
________________________________________________________________
_____