E D I Ç Ã O E S P E C I A L

S P E C I A L E D I T I O N

ACIDENTES EM APROXIMAÇÃO E POUSO

APPROACH AND LANDING ACCIDENTS
 Comandante Rolim,
O senhor nos aproximou e pousou no sucesso.
Agora, decola para o mais longo dos vôos.
Que tenha os mais azuis e claros céus!
You have brought us together and landed in success.
Now, you have departed for the longest of flights.
May you have the bluest and brightest of skies!

Safety
Digest
02
 Cmte. Rolim Adolfo Amaro
1942 - 2001
Safety
Digest
03
 A complexidade de alguns procedimentos e aspectos da aviação tem
que ser bem entendidos para se produzir informações práticas e
efetivas visando uma operação eficaz e segura.
Esta edição da nossa TAM Safety Digest resume o que de mais atual
há sobre Acidentes em Aproximação e Pouso – ALA (Approach and
Landing Accidents), para que seu vôo continue a ser tranqüilo e seus
pousos seguros.
“Boa leitura e Fly safe”!

Cmte. (A330) Rocky

Grupo TAM - Flight Safety Officer

The complexity of some procedures and aspects of aviation must be

well understood to produce effective and practical information in view
of a safe and efficient operation.
In this edition, our TAM Safety Digest sums up the most up to date
information on Approach and Landing Accidents – ALA – to ensure
your flight remains peaceful.
“Good reading and Fly Safe”!

Capt. (A330) Rocky

TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety
Digest
04
 Safety
Digest

Expediente
Daniel Mandeli Martin
Presidente da TAM

Índice Eng. Ruy Amparo

Vice-Presidente Técnico
Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha

- Rocky
Conversando sobre Segurança de Vôo Flight Safety Officer
Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Mauro Guimarães
Flight Safety Officer - Grupo TAM 06 Jornalista Responsável

Talking about Flight Safety Edição

Ane Tonon
Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky
TAM Group - Flight Safety Officer 07 Colaboração
Cmte. (F100) Eros A. Fonseca
Sam Wellington

Projeto Gráfico
Visão Geral dos Dados de Acidentes em Aproximação e Pouso ASA Assessoria e
Approach-and-landing Accident Data Overview 08 Comunicação
Direção de Arte
Rogério Augusto
Imagens
M. Fernandez e
Treinamento e Operações de Vôo TAM Divulgação
Flight Operations and Training 14 Traduções
Side by Side
Impressão
Gráfica TAM
Hilário G. Vieira - Gerente
Guia de Prevenção de CFIT
TAM Safety Digest é uma
Pilot Guide to Preventing CFIT 23 publicação realizada pelo Fligth
Safety Grupo TAM
Rua Gal. Pantaleão Teles, 210
São Paulo - SP -
Cep 04355-040
Estatísticas Tel. 55 11 5582 8866
Fax: 55 11 5034 5404
Statistics 39 E-mail: safety@tam.com.br
A reprodução dos artigos
desta publicação é encoraja-
da desde que citada a fonte.
The reproduction of the
articles from this publication
is encouraged since
mentioned the source.

Safety
Digest
05
 Conversando sobre
Segurança de Vôo
O
Cmte. (A330) Rocky início do século XX, na fase que ante
Grupo TAM cedeu o primeiro vôo do “mais pesado
Flight Safety Officer que o ar”, por Alberto Santos-Dumont,
em Paris, em 23 de Outubro de 1906, foi marca-
do pelo esforço do homem para “sair do chão”
e, assim, voar.
Os registros cinematográficos das diversas
tentativas mostram o quão dificil era correr no
solo ou se lançar de alguma plataforma, ter a
necessária sustentação, voar-voar-voar e…
pousar.
Bem, essa última fase do vôo já era
complicada… Esses filmes mostram, também,
inúmeras “tentativas de aproximação e pouso”
que, em sua quase totalidade, “terminavam
mal, muito mal”…
Os primeiros “retornos ao solo” bem
sucedidos eram tão comemorados quanto as
“saídas do solo”!
A Natureza nos fornece um exemplo
clássico disso; o albatroz – de vôo elegante e
“pousos” nem tanto…
A Aviação evoluiu tremendamente – ainda
não são decorridos 100 anos desde seu início
efetivo – mas os “retornos ao solo” continuam
a ser destaque nas estatísticas de incidentes e
acidentes.
A necessidade de prevenir a ocorrência
desses eventos negativos ficou evidente ao se
compilar dados e verificar que estamos frente
a dois sérios aspectos: um grande “matador”
denominado CFIT (Controled Flight Into
Terrain) – Colisão com o Terreno em Vôo
Safety
Digest
06
Controlado e o outro, um grande “quebrador”
de aeronaves, denominado ALA (Approach
and Landing Accident) – Acidente de
Aproximação e Pouso!
A Flight Safety Foundation (FSF) liderou os
esforços de estudo e prevenção de CFIT/ALA
constituindo o CAAG-CFIT/ALA Action Group
– Grupo de Ação CFIT / ALA, formado por di-
versos especialistas em Segurança de Vôo –
Flight Safety – do mundo.
As conclusões desses estudos resultaram na
elaboração de um CD-ROM, denominado
“ALAR” = Approach and Landing Accidents
Reduction – Redução de Acidentes de Aproxi-
mação e Pouso, que equivale a um verdadeiro
“kit de ferramentas” na prevenção de CFIT/ALA.
Levando-se em conta a extensão do as-
sunto, o volume dessas informações, a ne-
cessidade de se levar esse conhecimento ao
maior número possível de profissionais de
aviação (pilotos, controladores de vôo e pes-
soal técnico) e as dificuldades de acesso ao
computador em muitas regiões, decidimos
montar um programa facilitador que com-
preende a tradução e legendagem dos filmes
CFIT-ALA, e das apresentações em “power-
point” de 3 (três) palestras didáticas do CD-
ROM “ALAR”.
Por fim, elaboramos esta edição especial,
que se destina a ser uma verdadeira “cartilha
de ALAR”.
Conheça os riscos, não se esqueça do
albatroz… e “Fly Safe” !
Talking About
Flight Safety
T
he beginning of the 20th century, in that
phase before the first “heavier than air”
flight by Alberto Santos-Dumont, in Pa-
ris, on the 23rd of October 1906, was marked
by man’s struggle to leave the ground, and in
doing so, to fly.
Records on moving film of the several
attempts show how hard it was to run along
the ground, or launch oneself from some
platform, achieve enough lift, fly-fly-fly and...
land.
Well, this last part was a little more
complicated...
These same films also show countless
“approach and landing attempts” which almost
invariably “ended wrongly, very wrongly”...
The first successful “returns to the ground”
were as celebrated as the first “departures from
the ground”!
Nature provides us with a classic example
of this; the albatross – one of elegant flight, and
its “landings” not quite so...
Aviation has evolved tremendously – we still
have not seen the hundredth year since its
effective beginning, but “returning to the
ground” is still prominent in the statistics of
incidents and accidents.
The need to prevent the ocurence of these
events became evident as data compiled
verified that we are facing two serious aspects:
07
a huge “killer” known as CFIT (Controlled Capt. (A330) Rocky
Flight Into Terrain) and an huge “aircraft TAM Group
breaker” known as ALA (Approach and Flight Safety Officer
Landing Accident)!
The Flight Safety Foundation – FSF – has
led efforts of study and prevention of CFIT/ALA,
thus forming the CAAG-CFIT/ALA Action
Group, composed by several specialists in
Flight Safety worldwide.
The conclusions of these studies led to the
development of a CD-ROM known as ALAR –
Approach and Landing Accidents Reduction,
which is equivalent to a real “Tool Kit” in the
prevention of CFIT/ALA.
Considering the scope of the subject, the
volume of information, the need to make this
knowledge available to the greatest possible
number of aviation professionals (pilots, ATC
specialists and technical personnel) and
difficulty, in many regions, of access to a
computer, we decided to put together a
program that involves the translation and
subtitling of the CFIT/ALA videos and 3
instructive “PowerPoint” presentations from the
“ALAR” CD-ROM.
Finally, we have put together this special
edition which is destined to be a true “ALAR
manual”.
Know the risks, don’t forget the albatross...
and “Fly Safe”!
Safety
Digest
 Visão Geral dos Dados
de Acidentes em
Aproximação e Pouso
Approach-and-landing Accident Data Overview
Flight Safety Foundation

As estastísticas sobre os acidentes de Approach-and-landing (ALA) statistics are

aproximação e pouso (ALA) estão aqui grouped here in a sequence that well
agrupadas numa sequência que bem ilustra illustrates its worldwide distribution.
sua distribuição mundial.

Aproximação e Pouso
Taxa de Acidentes Fatais por Região Jatos Ocidentais, * 1980-1996
Approach-and-landing Fatal Accident Rates by Region Western-built Jets, * 1980-1996

2.5 2.43
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures

2
1.64 1.65

1.5

1 0.88

0.43
0.5
0.13 0.16
0 0
Australásia América Europa (JAA) Mundo Ásia Europa América do África
Australásia do Norte Europe (JAA) World Asia (não JAA**) Sul/Central Africa
North Europe South/Central
America (Non-JAA) America

* Com peso máximo de decolagem acima de 12.500 libras/5.700 kilos **JAA - Joint Aviation Authorities
* With maximum takeoff weights above 12,500 pounds/5,700 kilograms

O índice de 1.65 da América Latina (Central-Sul) The Latin America (Central-South) rate of 1,65,
indica claramente a necessidade de um trabalho clearly indicates the need of an intense
preventivo intenso. preventive work.
Safety
Digest
08
 Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (1)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (1)
90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Interação com Desorientação/ Falta de Treinamento/ Aproximação Alta
Automatização Ilusão Visual Experiência/Qualificação e Rápida
Interaction with Disorientation/ Lack of training/ High/Fast on
Automation Visual Ilusion Experience/Qualification Approach

O “Alto/Rápido” em aproximação torna-se The “High/Fast” on approach becomes

particularmente crítico na operação de aeronaves
à reação, com perfis de asa bem otimizados,
fazendo com que a correção desse aspecto seja
bem mais difícil, podendo facilmente levar a um
ponto em que a correção-recuperação não seja
mais possível.
O fator “Falta de Treinamento/Experiência/
Qualificação” se evidencia muito no caso de
aeronaves mais automatizadas onde o benefício
da tecnologia, sem o adequado treinamento, age
em efeito contrário, negativamente.
particularly critical in the operation of jet
aircraft with wing jet well optimized, turning
the correction of that aspect much more
difficult, what could easily lead to a point in
which the correction-recovery is no longer
possible.
The “Lack of Training/Experience/
Qualification” is evidenced in the case of more
automated aircraft, where technology benefits,
without the appropriate training, acts
negatively, in reverse effect.

Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)

Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)
90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
ATC: Aviso/Serviço/ Aproximação Violação de “Pressa”
Instrução Incorretos Baixa/Lenta Procedimentos “Press-on-itis”
ATC: Incorrect/Advice/ Low/Slow on Procedural
Service Instruction Approach Violations

O fator “Pressa” (“Press-on-its”) tem ligação com
o “Violação de Procedimentos”, pela sua natureza
bem intrínseca: quem quer chegar logo sempre
“passa por cima das normas”.
09
The factor “Press-on-its” is connected with
“Procedural Violation” for its very intrinsic
nature. The one that wants to arrive soon
almost always “pass over the rules.” Safety
Digest
 Fatores Causais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (3)
Causal Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (3)

90

Ocorrências (porcentagem) 80

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Pilotagem Falta de Consciência CRM Erros de Pilotagem/Julgamento
Flight Handling de Posição Inadequado Procedimento Inadequado
Lack of Position Inadequate CRM Procedural Erros Inadequate Judgment/
Awareness Airmanship

Esse campo de aspectos, de valores em faixas This kind of aspects, in very close values, shows
bem próximas, mostra quão interligados estão o how the pilot's final acting in a cockpit are
desempenho final do piloto em um cockpit; de interlinked; from Airmanship” to “Judgement”
sua “pilotagem” ao “julgamento” (44 a 72%). (44 to 72%).

Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves

Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents

90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Condições da Pista Auxílios de Solo Supervisão Regulatória Falta de Equipamento Regulamentação
Runway Conditions Inadequados Inadequada de Segurança Inadequada
Inadequate Inadequate Regulatory Lack of Safety Inadequate
Ground Aids Oversight Equipment Regulation

Os aspectos ligados às “Condições de Pista” – Aspects related to Runway Conditions –

“Auxílios de Solo” – “Supervisão Regulatória” Ground Aids – Regulatory Supervision,
também se mantém em uma faixa de variação also stays in a variation value not very
pequena, de 18 a 31%. broad.
Safety
Digest
10
 Fatores Circunstanciais em Acidentes de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves (2)
Circumstantial Factors in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents (2)

90

80
Ocorrências (porcentagem)

70
Occurrences (percent)

60

50

40

30

20

10

0
Treinamento Falha de Procedimentos CRM Inadequado Baixa Visibilidade
Inadequado Gerenciamento Inadequados Inadequate CRM Poor visibility
Inadequate Inadequate Management Inadequate
Training Failure Procedures

O fator circunstancial “Visibilidade Deficiente” The circumstantial factor “Poor Visibility” had
teve ponderável importância em ALA vindo desde ponderable importance from “Inadequate
“Inadequado Treinamento” com significativo Training” with significant increment in
acréscimo em “Inadequado CRM”. “Inadequate CRM.”

Arremetida Iniciada Quando Justificada

Go-around Initiated When Warranted
100

80

60

40

20

0
SIM/YES NÃO/NO

Os 82% bem comprovam aquele ditado dos ve-
lhos aviadores: “Você logo se esquecerá de suas
arremetidas, mas nunca se esquecerá da vez em
que se acidentou por não arremeter”...
The 82% well prove that old aviators saying:
“You will soon forget your go-around, but you
will never forget the time in which you suffered
an accident for not flying a go-around”... Safety
Digest

11
 Quem Estava no Comando da Aeronave em Acidentes
de Aproximação e Pouso e Incidentes Graves
Pilot Flying in Approach-and-landing Accidents and Serious Incidents
60

Ocorrências (porcentagem) 50
Occurrences (percent)

40

30

20

10

0
Comandante Co-piloto Piloto Único Sem Informação
Captain First officer Single Pilot Unknown

O alto índice de ocorrências nas quais o Coman-
dante atuava como “Pilot Flying”, desmistifica
bem a existência de uma relação direta entre a
experiência de vôo com a probabilidade de ALA;
pilotos muito voados não estão imunes!
The high rate of occurrences in which the
captain acted as “Pilot Flying” well demystifies
the existence of a direct relationship among the
flight experience with the probability of ALA;
very experienced pilots are not immune!

FSF: Descobertas da Força- FSF: ALAR Task Force Findings

Tarefa ALAR

“Sumário de Conclusões do Grupo ALAR da “Summary of the Flight Safety Foundation

Flight Safety Foundation” compreende áreas ALAR Group Conclusions” comprehends
básicas desde Controle de Tráfego Aéreo até basic areas from Air Traffic Control to
Investigação de Incidente-Acidente. Incident-Accident Investigation.

Controle de tráfego aéreo - ATC Air Traffic Control

• Treinamento/procedimentos/comunicação • Training/procedures/communication during
durante condições anormais abnormal conditions
• Solicitações/liberações inadequadas • Demanding/inappropriate clearances

Aeroporto Airport
• Auxílios de solo inadequados • Inadequate ground aids
• Procedimento de salvamento/comunicação • Rescue procedure/communication
deficiente deficiencies

Consciência de situação inadequada Inadequate situational awareness

• Posição da aeronave, terreno, potência, • Aircraft position, terrain, energy, automation
Safety
automatização
Digest
12
 Erros e violações de procedimentos
Tomada de decisão tática inadequada
• Julgamento/pilotagem
• Pressa (“Press-on-itis”)/aproximações não-
estabilizadas/não arremetida
Fraco monitoramento/checagem cruzada
Dificuldades na pilotagem da aeronave
Administração de Operações de Vôo
• Cultura de Safety inadequada
• Planejamento e procedimentos
inadequados
• Procedimentos Operacionais Padrão
(SOPs) inadequados
• Treinamento de tripulação inadequado
• Equipamentos de segurança inadequados
Ambiente
• Baixa visibilidade, tempo adverso, pista
contaminada, ilusões visuais
Autoridades reguladoras
• Regulamento inadequado
• Omissões de auditoria/vigilância
Investigação de acidentes/incidentes
• Descumprimento do Anexo 13 (ICAO)
• Falta de informações de Segurança de Vôo
nas regiões com altas taxas de ALA
• Ausência de FDR - Flight Data Recorder e
CVR - Cockpit Voice Recorder
Fatos Interessantes
• A taxa de Acidente de Aproximação-e-
Pouso (ALA) para vôos de carga e frete é 8
(oito) vezes maior que a taxa de ALA para
vôos de passageiros.
• O risco de acidente é 5 (cinco) vezes maior
para aeronaves comerciais executando uma
aproximação de não-precisão, que
executando uma aproximação de precisão.
• A aproximação-e-pouso (do marcador
externo - “outer marker” - ao pouso)
tipicamente compreende 4% do tempo de
vôo, todavia responde por 45% das perdas
totais.
13
Procedural errors and violations
Inadequate tactical decision making
• Judgment/airmanship
• “Press-on-itis”/unstabilized approaches/no
go-around
Poor monitoring/cross-check
Aircraft handling difficulties
Flight operations management
• Inadequate safety culture
• Inadequate planning and procedures
• Inadequate standard operating procedures
(SOPs)
• Inadequate crew training
• Nonfitment of safety equipment
Environment
• Poor visibility, adverse weather, runway
contamination, visual illusions
• Regulatory authorities
• Inadequate regulation
• Audit/surveillance oversights
Accident/incident investigation
• Noncompliance with Annex 13 (ICAO)
• Poorest safety data in highest ALA rate
regions
• Absence of flight data recorder (FDR) and
cockpit voice recorder (CVR)
Interesting Facts
• The Approach-and-Landing Accident (ALA)
rate for freight, ferry and positioning flights
is eight times higher than the ALA rate for
passenger flights.
• The accident risk is five times greater for
commercial aircraft flying a nonprecision
approach than flying a precision approach.
• The approach and landing (from the outer
marker to landing) typically comprise 4% of
the flight time, yet account for 45% of the
hull losses.
Safety
Digest
 Treinamento e
Operações de Vôo
Objetivos do ALAR
A prevenção efetiva e proativa contra ALA
deve ser iniciada nas áreas de treinamento e
operações:
• Reduzir a razão de acidentes de
aproximação-e-pouso (ALA) em 50% em 5
anos, a partir da publicação das
recomendações finais em 1999.
• Identificar medidas operacionais, de
equipamentos, regulatórias e de
treinamento que melhorarão a segurança
para as aeronaves, do início da
aproximação até o pouso ou “missed
approach”.
Estatísticas de Acidentes de
Aproximação-e-Pouso (ALAs)
• 56% dos acidentes de grandes jatos
comerciais de fabricação ocidental são ALAs.
• Aproximadamente 50% das fatalidades
são resultado de ALAs de grandes jatos
comerciais fabricados no Ocidente.
• Em torno de 2010, a força-tarefa estima
que 23 acidentes fatais de grandes jatos
comerciais fabricados no Ocidente
acontecerão anualmente.
• Acidentes de CFIT (Controlled-Flight-Into-
Terrain) não estão apresentando
tendência decrescente.
Safety
Digest
14
Flght Operations and Training
ALAR Objectives
The effective and proactive prevention
against ALA should start on training and
operations division:
• To reduce the approach-and-landing
accident (ALA) rate by 50% within 5 years
of issuing final recommendations in 1999.
• To identify equipment, operational,
regulatory and training measures that will
improve safety for aircraft from
commencement of approach through
circling, landing or missed approach.
Statistics for Approach-and-landing
Accidents (ALAs)
• 56% of Western-built large commercial
jet accidents are ALAs.
• Approximately 50% of fatalities are the
result of Western-built large commercial
jet ALAs.
• By 2010, the task force estimates 23
Western-built large commercial jet fatal
accidents will occur annually.
• Controlled-flight-into-terrain (CFIT)
accidents are not showing a downward
trend.
 Força-Tarefa CFIT e ALAR
CFIT and ALAR Task Forces

Flight Safety
Foundation

Comitê Dirigente e
Grupos de Trabalho
Steering Committee
and Working Groups

CFIT ALAR

Organização da Força Tarefa ALAR

ALAR Task Force Organization

Comitê Dirigente
Steering Committee

Grupo de Grupo de
Trabalho Trabalho de
Operações e Levantamento e
Treinamento Análise de Dados
Operations and Data Acquisition and
Training Working Analysis Working
Group Group

Grupo de
Ação FSF CFIT/
ALAR (CAAG)*
FSF CFIT/ALAR
Action Group
(CAAG)*

Grupo de Grupo de
Trabalho de Trabalho
Procedimentos e Equipamentos de
Treinamento de Controle Aeronaves
de Tráfego Aéreo e Aircraft Equipment
Infraestrutura Working Group
Aeroportuária
Air Traffic Control Training
and Procedures/Airport
Facilities Working
Group
Aproximadamente 125 especialistas em Safety
envolvidos mundialmente.
Approximately 125 aviation safety specialists are
involved worldwide.

* A TAM participa do CAAG na pessoa do Flight Safety
Officer - Cmte. (A330) Rocky - como “co-chairman” do
PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
15
* TAM works with the CAAG with its Flight Safety
Officer - Capt. (A330) Rocky - as “co-chairman” of the
PAAST (Pan American Aviation Safety Team).
Safety
Digest
 Estratégia ALAR Baseada em Dados ALAR Data-driven Strategy
• Análises de alto nível de 287 acidentes • High-level analyses of 287 accidents

• Estudo detalhado de 76 incidentes e • In-depth study of 76 incidents and accidents

acidentes
• Line observations on 3,300 U.S. flights
• Observações de 3.300 vôos norte-
americanos • All conclusions supported by data

• Todas as conclusões baseadas em dados

Inadequate Situational
Inadequada Consciência Awareness in ALAs
Situacional em ALAs
• Inadequate situational awareness was a
• A inadequada consciência situacional foi factor in 51% of ALAs.
um fator em 51% dos ALAs.
• Currently available safety equipment was
• Os equipamentos de segurança disponíveis not installed in 29% of the aircraft in ALAs.
atualmente não estavam instalados em 29%
das aeronaves em ALAs.

Food for Thought:

Para Pensar:
The captain was the pilot flying
O comandante era o “Pilot Flying” em 74% in 74% of ALAs involving
dos ALAs, envolvendo operações dual-pilot operations.
com dois pilotos.

Do Marcador Externo From the Outer Marker

(OM-Outer Marker) até o Pouso
• 4% do tempo de vôo resulta em 45% dos
acidentes de perda total envolvendo
grandes jatos comerciais fabricados no
Ocidente.
To the Landing
• 4% of flying time results in 45% of hull-
loss accidents involving Western-built large
commercial jets.

Tipos Mais Comuns de Acidentes Most Common Types of

de Aproximação-e-Pouso Approach-and-landing Accidents
• CFIT • CFIT

• Perda de controle • Loss of control

• Ultrapassagem da extensão útil da pista • Landing overrun

(Landing overrun)
• Runway excursion
• Saída de pista
• Unstabilized approach
• Aproximação não-estabilizada
These comprised 76 percent of the sample.
Estes tipos compreenderam 76% da amostragem.
Safety
Digest
16
 “Missed Approach” Missed Approach
• A falha em reconhecer a necessidade de • Failure to recognize the need for a missed
uma “Missed Approach” e executá-la é approach and to execute a missed
uma das principais causas de ALAs. approach is a major cause of ALAs.

• As companhias devem declarar e apoiar • Companies should declare and support no-
políticas onde um “go-around” não fault go-around policies.
constitui falta.

Fatores em Aproximações Não-

Estabilizadas e “Missed Approaches”
• 42% envolveram pressa (Press-on-Itis).
• 36% foram baixos e/ou com baixa
velocidade na aproximação.
Factors in Unstabilized Approaches
and Missed Approaches
• 42% involved “press-on-itis.”
• 36% were low and/or slow on approach.

• 30% foram altos e/ou rápidos na • 30% were high and/or fast on approach.
aproximação.
• Only 17% of crews initiated go-arounds.
• Apenas 17% das tripulações iniciaram
“go-arounds”.

Unstabilized Approaches
Aproximações Não Estabilizadas
• Unstabilized approaches contribute to
• Aproximações não estabilizadas ALAs.
contribuem para ALAs.
• Operators should define the parameters of a
• Os operadores devem definir os parâmetros stabilized approach in their flight operations
de uma aproximação estabilizada em seus manuals.
Manuais de Operações de Vôo.
• Operator policy should state that a go-
• A política para os operadores deve declarar around is required if the approach becomes
que um “go-around” é requerido se a unstabilized below the minimum
aproximação se tornar desestabilizada, stabilization height.
abaixo da altura mínima de estabilização.
• The implementation of certified constant-
• A implementação de procedimentos de angle, stabilized-approach procedures for
aproximação estabilizada de ângulo nonprecision approaches should be
constante, para aproximações de não- expedited globally.
precisão, deve ser agilizada globalmente.

Altura Mínima de Estabilização Minimum Stabilization Height

A aproximação deve estar
estabilizada a 1.000 pés em IMC, The approach should be stabilized by 1,000
500 pés em VMC. feet in IMC, 500 feet in VMC.

IMC = Instrument Meteorological Conditions -

IMC = Instrument Meteorological Conditions
Condições Meteorológicas por Instrumentos
VMC = Visual Meteorological Conditions
VMC = Visual Meteorological Conditions - Condições
Meteorológicas Visuais

17
 Elementos Recomendados para
uma Aproximação Estabilizada
1. A aeronave deve estar numa correta
trajetória de vôo;
2. Apenas pequenas mudanças no ângulo
são necessárias para manter a
treajetória de vôo;
3. A velocidade de aeronave não é maior
que VREF + 20 nós (Velocidade
Aerodinâmica Indicada), e não menor
que VREF;
4. A aeronave deve estar na configuração
de pouso correta;
5. A razão de descida não deve ser maior
que 1.000 pés por minuto; se uma
aproximação requerer uma razão de
descida maior que 1.000 pés por
minuto, um briefing especial deverá ser
realizado;
6. O ajuste de potência deve ser
apropriado para a configuração da
aeronave e não estar abaixo da
potência mínima para aproximação,
como definido no manual operacional
da aeronave;
7. Executados todos os briefings e
checklists;
8. Tipos específicos de aproximações
estarão estabilizados se também
cumprirem o seguinte: aproximações por
Sistema de Pouso por Instrumento (ILS -
Instrument Landing System) devem ser
conduzidas dentro de um “dot” do
“glideslope” e “localizer”; uma
aproximação ILS Categoria II ou
Categoria III deve ser conduzida dentro
da faixa expandida do “localizer”;
durante uma aproximação para circular,
as asas devem estar niveladas na final
quando a aeronave alcançar 300 pés
sobre a elevação do aeroporto; e,
9. Procedimentos de aproximação únicos
ou condições anormais que requerem
desvio dos elementos de uma
aproximação estabilizada, acima
descritos, requerem um briefing
especial.
Safety
Digest
18
Recommended Elements
of a Stabilized Approach
1. The aircraft is on the correct flight
path;
2. Only small changes in heading/pitch
are required to maintain the correct
flight path;
3. The aircraft speed is not more than
VREF + 20 knots indicated airspeed
and not less than VREF;
4. The aircraft is in the correct landing
configuration;
5. Sink rate is no greater than 1,000 feet
per minute; if an approach requires a
sink rate greater than 1,000 feet per
minute, a special briefing should be
conducted;
6. Power setting is appropriate for the
aircraft configuration and is not
below the minimum power for
approach as defined by the aircraft
operating manual;
7. All briefings and checklists have been
conducted;
8. Specific types of approaches are
stabilized if they also fulfill the
following: instrument landing system
(ILS) approaches must be flown
within one dot of the glideslope and
localizer; a Category II or Category
III ILS approach must be flown within
the expanded localizer band; during a
circling approach, wings should be
level on final when the aircraft
reaches 300 feet above airport
elevation; and,
9. Unique approach procedures or
abnormal conditions requiring a
deviation from the above elements of
a stabilized approach require a
special briefing.
 Fatores de Treinamento, CRM
e SOPs Envolvidos em ALAs
• 74% - Inadequada tomada de decisão da
tripulação
• 72% - Falha nos cumprimentos dos
procedimentos
• 63% - Falhas em CRM (cross-check/
coordenação)
• 46% - Falhas na administração da
companhia
• 40% - Deliberado não cumprimento dos
procedimentos
• 37% - Treinamento inadequado
CRM = Crew Resource Management -
Administração de Recursos de Tripulação
SOPs = Standard Operating Procedures -
Procedimentos Operacionais Padrão
Procedimentos Operacionais Padrão
• Estabelecer e aderir a adequados SOPs e
tomada de decisão da tripulação de vôo,
melhora a segurança em aproximação-e-
pouso.
• Os órgãos governamentais devem
determinar e os operadores devem
desenvolver e implementar SOPs para
operações de aproximação-e-pouso.
• Os operadores devem implementar
avaliações críticas de rotina (SOPs), para
determinar a necessidade de mudanças.
• Os operadores devem fornecer instrução e
treinamento para melhorar as decisões da
tripulação de vôo e a administração de
riscos.
Fatores de Comunicação
• 33% dos ALAs e incidentes graves
envolveram incorreta ou inadequada
instrução/aviso/serviço de ATC.
19
CRM, SOPs and Training
Factors Involved in ALAs
• 74% - Inadequate crew decision making
• 72% - Inadvertent nonadherence to
procedures
• 63% - Failure in CRM (cross-check/
coordination)
• 46% - Failures in company management
• 40% - Deliberate nonadherence to
procedures
• 37% - Inadequate training
CRM = Crew Resource Management
SOPs = Standard operating procedures
Standard Operating Procedures
• Establishing and adhering to adequate SOPs
and flight crew decision-making processes
improves approach-and-landing safety.
• States should mandate, and operators
should develop and implement, SOPs for
approach and landing operations.
• Operators should implement routine and
critical evaluation of SOPs to determine the
need for change.
• Operators should provide education and
training that enhance flight crew decision
making and risk management.
Communication Factors
• 33% of the ALAs and serious incidents
involved incorrect or inadequate ATC
instruction/advice/service.
Safety
Digest
 Comunicação entre
Piloto e Controlador
• Melhorar a comunicação e o entendimento
mútuo entre controladores e pilotos e de
seus respectivos ambientes operacionais,
melhorará a segurança em aproximação-e-
pouso.
Infra-estrutura de Área Terminal
• 21% dos ALAs envolveram falta de
auxílios de solo.
• 12% dos ALAs envolveram falta de
equipamentos de ATC (radar de
aproximação, Aviso de Altitude Segura
Mínima).
• O risco de ALAs durante aproximações
de não-precisão é 5 (cinco) vezes maior
que o risco de ALAs durante
aproximações de precisão.
• O risco de ALAs na ausência de radar
de aproximação de terminal é 3 (três)
vezes maior que o risco de ALAs,
quando há radar de aproximação
disponível.
• As aproximações de precisão e radar
reduzem o risco de ALAs.
• Encoraje as tripulações a sempre usar
orientação de aproximação mais precisa
como ILS, GNSS, PAPI e VASI.
• Desenvolva capacidade de aproximação
de precisão para todas as pistas, através
da aplicação de tecnologia (por
exemplo, GNSS e LAAS).
• Implemente MSAW, ou equivalente, em
todos os radares de aproximação para
alerta de terreno pelo ATC.
GNSS = Global Navigation Satellite System - Sistema
Global de Navegação por Satélite
PAPI = Precision Approach Path Indicator - Indicador de
Trajetória de Aproximação de Precisão
VASI = Visual Approach Slope Indicator - Indicador de
Rampa de Aproximação Visual
LAAS = Low Altitude Alert System - Sistema de Alerta de
Baixa Altitude
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System -
Sistema de Advertência de Altitude Segura Mínima
Safety
Digest
20
Pilot-Controller Communication
• Improving communication and mutual
understanding between controllers and
pilots of each other’s operational
environment will improve approach-and-
landing safety.
Terminal Area Infrastructure
• 21% of ALAs involved lack of ground
aids.
• 12% of ALAs involved lack of ATC
equipment (terminal approach radar,
minimum safe altitude warning).
• The risk of ALAs during nonprecision
approaches is 5 (five) times greater
than the risk of ALAs during precision
approaches.
• The risk of ALAs in the absence of
terminal approach radar is three times
greater than the risk of ALAs with
terminal approach radar available.
• Precision approach capability and
approach radar reduce the risk of ALAs.
• Encourage crews to use more precise
approach guidance at all times such as
ILS, GNSS, PAPI and VASI.
• Develop precision approach capability
to all runways by application of
technology (e.g., GNSS and LAAS).
• Implement MSAW or equivalent on all
approach radars for ATC terrain
warning.
GNSS = Global Navigation Satellite System
PAPI = Precision Approach Path Indicator
VASI = Visual Approach Slope Indicator
LAAS = Low Altitude Alert System
MSAW = Minimum Safe Altitude Warning System
 Ambiente
• 59% dos ALAs envolveram baixa visibilidade.
• 21% dos ALAs envolveram desorientação /
ilusão visual.
• 18% dos ALAs envolveram condição de pista:
• 73% dos ALAs envolveram “overruns” em
pistas contaminadas.
• 37% dos ALAs envolveram chuva / ventos.
• O risco de ALAs é maior em operações
conduzidas com baixa luminosidade e pouca
visibilidade, em pistas molhadas ou contaminadas
e na presença de ilusões visuais ou fisiológicas.
• As tripulações de vôo devem ser treinadas em
operações envolvendo estas condições, antes
de serem designadas para a linha.
• As tripulações de vôo devem fazer uso
operacional de uma ferramenta de avaliação de
risco, para identificar perigos de aproximação e
pouso. Procedimentos apropriados devem ser
implementados para reduzir os riscos.
Programas de Monitoramento
de Dados de Segurança
• Através da coleta e análise de parâmetros
de vôo, programas de FOQA identificam
tendências de desempenho que podem ser
usadas para melhorar a segurança de
aproximação-e-pouso.
• FOQA deve ser implementado
mundialmente, em concordância com
parcerias em compartilhamento de
informações, como GAIN, BASIS e ASAP.
• Equipamentos deve ser instalados, nas
aeronaves, para apoio à coleta e análise de
dados.
FOQA = Flight Operations Quality Assurance - Garantia
de Qualidade de Operações de Vôo
GAIN = Global Aviation Information Network - Rede
Global de Informação de Aviação
BASIS = British Airways Safety Information System -
Sistema de Informação de Segurança da British Airways
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program - Programa de Ação de
Segurança de Aviação da Administração Federal de
Aviação dos Estados Unidos
21
Environment
• 59% of ALAs involved poor visibility.
• 21% of ALAs involved disorientation/visual
illusion.
• 18% of ALAs involved runway condition:
• 73% of ALAs involved overruns on
contaminated runways.
• 37% of ALAs involved precipitation/winds.
• The risk of ALAs is higher in operations
conducted in low light and poor visibility,
on wet or otherwise contaminated runways,
and with the presence of visual or
physiological illusions.
• Flight crews should be trained in operations
involving these conditions before they are
assigned line duties.
• Flight crews should make operational use of
a risk-assessment tool to identify approach
and landing hazards. Appropriate
procedures should be implemented to
reduce the risks.
Safety Data Monitoring Programs
• Through the collection and analysis of in-
flight parameters, FOQA programs identify
performance trends that can be used to
improve approach-and-landing safety.
• FOQA should be implemented worldwide
in concert with information-sharing
partnerships such as GAIN, BASIS and
ASAP.
• Provision should be made on aircraft for
equipment to support data collection and
analysis.
FOQA = Flight Operations Quality Assurance
GAIN = Global Aviation Information Network
BASIS = British Airways Safety Information System
ASAP = U.S. Federal Aviation Administration Aviation
Safety Action Program
Safety
Digest
 Informação de Safety Aviation Safety Information
• O compartilhamento global de informações • Global sharing of aviation information
de vôo diminui o risco de ALAs. decreases the risk of ALAs.

• Os dados de FOQA devem ser “não- • FOQA data must be de-identified.

identificados”.
• Public awareness of the importance of
• A consciência pública da importância do information sharing must be increased.
compartilhamento de informações deve ser
aumentada. • Airlines and regions that share information
have the lowest accident rates.
• As companhias aéreas e regiões que
compartilham informações têm as mais • Crews that are aware of an accident and its
baixas taxas de acidentes. causes are less likely to repeat that type of
accident.
• Tripulações conscientes de um acidente e
suas causas têm menor probabilidade de
repetir aquele tipo de acidente.

Safety
Digest
22
 Guia de Prevenção
de CFIT Pilot Guide to Preventing CFIT

Definição de CFIT CFIT Defined

“Controlled Flight Into Terrain” (CFIT) Controlled flight into terrain (CFIT) occurs
acontece quando uma aeronave sob controle da when an airworthy aircraft under the control
tripulação de vôo é conduzida, sem intenção, of the flight crew is flown unintentionally into
ao terreno, obstáculos ou água, normalmente terrain, obstacles or water, usually with no pri-
sem consciência prévia da tripulação. Este tipo or awareness by the crew. This type of accident
de acidente pode acontecer durante a maioria can occur during most phases of flight, but CFIT
das fases de vôo, mas o CFIT é mais comum is more common during the approach-and-
durante as fases de aproximação e pouso, que landing phases, which typically comprise about
tipicamente compreende 16% da duração média 16 percent of the average flight duration of a
de vôo de um jato comercial de grande porte. large commercial jet.

Fatalidades por Categorias de Acidente Acidentes Fatais, Frota Mundial de Jatos Comerciais (1990-1999)
Fatalities by Accident Categories Fatal Accidents, Worldwide Commercial Jet Fleet, (1990-1999)

2500 Total de Fatalidades = 6.655 (6.454 a bordo)

Total Fatalities = 6.655 (6,454 onboard)
2.111
2.011
2000
Acidentes por milhão de decolagens
Accidents per Million Departures

1500
* CFIT - Controlled Flight Into Terrain
** RTO - Decolagem Abortada - Refused Takeoff

1000

482
600
506
500
238 204 140
110 100 91 45 6 5 3 3
0
CFIT* Perda de Fogo em Colisão Explosão Pouso Config. de Gelo/ Exaust. Tesoura de Excursão Diversos Colisão RTO** Turbu- Desconhecido
Controle Vôo no Ar Tanque Landing Decolagem Neve Combus- Vento de Pista Misc. Contra o lência Unknown
em Vôo In-flight Midair Combust. Takeoff Ice/ tível Wind-shear Runway Fatality Chão Turbulence
Loss of Fire Collision Fuel Bank Configuration Snow Fuel Incursion On Ground
Número de
Control in Explosion Exhaustion
Acidentes
Flight
Fatais = 112 28 29 3 2 2 14 3 3 5 2 4 3 3 1 3 7
Number of fatal
accidents = 112 Nota: Acidentes envolvendo múltiplas fatalidades fora da aeronave, estão incluídos. Acidentes envolvendo uma tatalidade fora da aeronave.
Note: Accidents involving multiple non-onboard fatalities are included. Accidents involving single, non-onboard are excluded
Safet
Digest
23
 Acidentes em Aproximações e Pousos
Approach-and-Landing Accidents
Distância até o início da pista - Acidentes durante um período de 5 anos
Distance from runway threshold - Accidents during a 5-year period

Número acumulado de colisões antes do ponto previsto

80

• 75 acidentes/incidentes (25 maior que 8 nm)

Marcador Médio
75 accidents/incidents (25 greater than 8 nm)
Cumulative number of undershoots 70 Middle marker

• 2293 total de fatalidades (somente aproximação e pouso)

60 2293 total fatalities (approach/landing only)

50
Marcador externo em média (OM) 5 nm
Average outer marker, 5 nm
40

30

20
9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm)
Distance to runway threshold (nm)

Cerca de dois terços dos acidentes aconteceram num raio de 8 milhas da pista
Two-thirds of the accidents happened within 8 miles of the runway

CFIT ALAs - Mapa de Localização de Acidentes/Incidentes de CFIT

Da cabeceira da pista, 40 acidentes/incidentes
CFIT ALAs - Map location of CFIT accidents/incidents
From runway threshold, 40 accidents/incidents

Trajetória onde um
“map display”
provavelmente teria
ajudado o(s) piloto(s)
Limite da pista
a identificar e corrigir
Runway threshold
5 o problema
Tracks where a map
display would have
10 probably helped
pilot(s) identify and
15 correct problem

Trajetória de acidente
fatal
Fatal accident track

Trajetória de incidente
Incident track

Na maioria dos acidentes de CFIT, a aeronave estava alinhada com a pista.

In most of the CFIT accidents, the airplane was lined up with the runway

24
 CFIT ALAs - Perfil Vertical de Alguns Acidentes/Incidentes de CFIT
CFIT ALAs - Vertical profile of some recent CFIT accidents/incidents

3000 3º
Marcador Externo, 5 nm
Outer marker, 5 nm

2000
Altitude (feet)
Altitude (pés)

1000

0
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0
Distância até a cabeceira da pista (nm) Distance to runway threshold (nm)

200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0

Tempo médio (segundos) Average time (seconds)

Havia falta de consciência situacional vertical

There was a lack of vertical situation awareness

Fatores que Contribuem para Factors That Contribute to

Consciência de CFIT CFIT Awareness
• Altímetros • Altimeters
• Altitude segura • Safe altitude
• Controle de Tráfego Aéreo • Air traffic control
• Tripulação de vôo alerta • Flight crew alertness
• Procedimentos operacionais padrão • Standard operating procedures
• Sistemas de Vôo Automático • Autoflight system
• Treinamento • Training
- Procedimentos de instrumentos em fases – Terminal instrument procedures
terminais – Simulator
- Simulador
• Briefings and callouts
• Briefings e “callouts”

Altímetros Altimeters

29.92 IN. 1013 H PA

Polegadas de Mercúrio Hectopascals Millibars

Inches of Mercury Hectopascals
Safety
Digest
25
 Altímetros
• Saiba quais unidades de medida de
altímetro são usadas para a área.
• Esteja atento às comunicações rádio.
Verifique se houver dúvida.
• Esteja preparado para converter pés e
metros.
• Saiba a fase de vôo para aplicar o ajuste de
altímetro apropriado.
• Realize “cross-check” do ajuste de altímetro
e coteje o procedimento de cockpit.
• Confira as leituras do rádio altímetro e
altímetro barométrico.
• Opere acima das altitudes mínimas durante
anomalias atmosféricas.
Recomendações para Altímetros
• Ajuste e confira os rádio altímetros
• Altitude geométrica - melhoria de EGPWS
• Altímetros QFE selecionáveis e pilotos
automáticos
• Elimine altímetros de três ponteiros
• Padronize a fraseologia para os ajustes de
altímetro
- Pilotos e ATC
- Unidades/dígitos
Altitude Segura
• Esteja certo de possuir as cartas de
navegação corretas.
• Conheça as informações de altitude.
• Na região do seu vôo, conheça e voe na
altitude segura ou acima dela.
• Nas aproximações, conheça limitações
impostas pela topografia do local.
Safety
Digest
26
Altimeters
• Know what altimeter units of measurement
are used for the area.
• Be vigilant during radio transmission. Verify
if in doubt.
• Be prepared to convert feet and meters.
• Know the phase of flight to apply the
appropriate altimeter setting.
• Use altimeter setting cross-check and
readback cockpit procedure.
• Cross-check radio altimeter and barometric
altimeter readings.
• Operate at higher than minimum altitudes
during atmospheric anomalies.
Altimeter Recommendations
• Set/cross-check radio altimeters
• Geometric altitude – EGPWS improvement
• QFE selectable altimeters and autopilots
• Eliminate three-needle altimeters
• Standardize phraseology for altimeter
settings
- Pilots and ATC
- Units/digits
Safe Altitude
• Make sure adequate charts are available.
• Study the altitude information.
• Know and fly at or above the safe altitudes
for your area of operation.
• Understand terrain clearance limitations
for approaches.
Recomendações sobre Altitude Segura Safe Altitude Recommendations
• Conheça os procedimentos e definições da • Study terminal instrument procedures and
terminal. definitions.

• Tenha certeza de que as cartas são
atualizadas e use contornos coloridos,
sempre que estiverem disponíveis.
• Estude os procedimentos GPWS/TAWS.
• Ensure that charts are up-to-date and use
the color terrain contours when available.
• Study GPWS/TAWS procedures.

ATC ATC

• Questione ou recuse
instruções de ATC quando
elas não forem claras, sejam “OK... mas acho
melhor checar
questionáveis ou conflitem minha altitude
requerida”
com as informações de sua “Roger that... I better
aeronave em relação ao check my altitude
requirement.”
terreno. “Prossiga
direto para o
aeroporto”
• Mantenha uma boa “Proceed direct to airport”

disciplina de comunicação
rádio.

• Saiba a altura do maior

obstáculo presente na sua
área de operação.

• Conheça a posição da
aeronave em relação a esses
obstáculos.

Recomendações de ATC • Challenge or refuse ATC instructions when

• Utilize fraseologia padrão.
• Não aceite autorizações não razoáveis:
– Você é responsável por margens de
altitude.
• Exija claro entendimento das “clearances”.
– Opere o Piloto Automático usando o
modo que facilita a obediência às
instruções do ATC.
• O cotejamento das “clearances” é
essencial para assegurar que todos
concordem com seus conteúdos.
they are not clearly understood, are
questionable or conflict with your
assessment of aircraft position relative to
the terrain.
• Exercise good radio communication
discipline.
• Know the height of the highest terrain or
obstacle in the operating area.
• Know your aircraft’s position in relation to
the surrounding high terrain.

Safety
Digest
27
 Complacência da
Tripulação de Vôo
• Saiba que a familiaridade pode conduzir à
complacência.
• Não assuma que “este vôo será como o
último”.
• A aderência aos procedimentos ajuda a
eliminar a complacência da tripulação.
Recomendações quanto à
Complacência da Tripulação de Vôo
• Adesão rígida aos procedimentos
operacionais padrão.
• Boas práticas de CRM.
• Ênfase nas diferenças operacionais dos
briefings e da condução do vôo.
• Mantenha uma atitude profissional em
relação ao vôo.
ATC Recommendations
• Use standard phraseology.
• Do not accept unreasonable clearances.
– You are responsible for altitude clearances.
• Demand clear understanding of clearances.
– Operate autopilot using the mode that
facilitates compliance with ATC instructions.
• Readback of clearances is essential to
assure that everyone agrees with the
clearance content.
Flight Crew Complacency
• Know that familiarity can lead to
complacency.
• Do not assume that this flight will be like
the last flight.
• Adherence to procedures helps to
eliminate crew complacency.

Flight Crew Complacency

Recommendations
• Strict adherence to standard operating
procedures.
• Good crew resource management practices.
• Emphasis on the operational differences in
briefings and in conducting the flight.
• Maintain a professional attitude towards
flying .

Procedimentos Procedures
• Não “invente” seus próprios • Do not invent your own procedures.
procedimentos.
• Follow company standard operating
• Siga os procedimentos operacionais padrão procedures.
da companhia. • Know what approach and runway aids are
• Saiba quais são os auxílios de aproximação available before initiating an approach.
e de pista disponíveis, antes de iniciar uma • Use all available approach and runway
aproximação. aids.
• Use todos os auxílios de aproximação e • Use every aid to assist you in knowing your
pista disponíveis. position and knowing the required altitudes
at that position.
• Use todos os auxílios disponíveis para
ajudá-lo a saber sua posição e as altitudes
exigidas nessa posição.
Safety
Digest
28
 A tentativa de Attempting to
modificar os modify approach
procedimentos de procedures using
aproximação usando the electronic flight
o EFIS (Electronic instrument system
Flight Instrument (EFIS) map display
System) resultou resulted in this
neste acidente. accident.

Voe de
acordo com o Fly the published
procedimento approach
de aproximação procedure.
estabelecido. Do not
Não improvise. improvise.

Entenda as Cartas
de Aproximação Understand Approach Charts
• Identifique as exigências de gradiente único • Identify unique gradient and step-down
e descidas intermediárias (step-down). requirements.
• Revise os procedimentos de aproximação • Review approach procedures during
durante seu briefing (preferivelmente antes approach briefing (preferably before top of
do início da descida). descent).
• Use sistemas de vôo automático • Use autoflight systems, when available.
(autoflight), quando disponíveis.

Diversas maneiras de apresentar um perfil de descida (Comparação de um mesmo perfil)

Many ways to present the descent profile (Comparison of profiles for the same)
XXX 12 DME
VOR
324 3000
1320
980

324 5 DME (FAF)

MAPT
Elev 26 3.5 DME
Fonte A/Source A

D12.0
XXX
VOR D5.0
D3.5 3000’
324
1320’
980’

RWY 32 25 3.5 1.5 7.0

Fonte B/Source B
D12.0
XXX
VOR 3000’
324
D5.0
D3.5
1320’
(2.1) 980’

Fonte C/Source C
Safety
Digest
29
 Aproximações estabilizadas
• Execute aproximações estabilizadas.
• Execute um “missed approach” se não
estabilizado a 500 pés, sobre a elevação do
aeroporto, em VMC ou a 1.000 pés, sobre
a elevação do aeroporto, em IMC.
Recomendações de Procedimentos
• Siga os procedimentos operacionais
padrões.
• Entenda os procedimentos de aproximação/
“missed approach” e de partida; cumpra-os.
• Use todos os auxílios disponíveis
(autopilot, autothrottles, navaids, etc.) para
ajudá-lo a cumprir os procedimentos.
• Pratique um bom CRM.
• Faça aproximações estabilizadas – caso
contrário, ARREMETA.
Sistema de Vôo
Automático
• Monitore o sistema de vôo automático
para a operação desejada.
• Use o melhor “mode” disponível para as
condições de vôo atuais.
• Siga os procedimentos.
• Acompanhe a performance da navegação.
Recomendações de Sistema
de Vôo Automático
• Use adequadamente o sistema de vôo
automático para reduzir a carga de
trabalho da tripulação.
• Use a capacidade de vôo automático para
aproximações estabilizadas.
• Se disponível, e se a tripulação for treinada
para isso, use o sistema de vôo automático
para voar aproximações de não-precisão e
ângulo constante.
Safety
Digest
30
Stabilized Approaches
• Fly stabilized approaches.
• Execute a missed approach if not stabilized
by 500 feet above airport elevation in VMC
or 1,000 feet above airport elevation in
IMC.
Eu não estou
estabilizado. Vou
arremeter.
I’m not stabilized. I’m
going around.
Procedural Recommendations
• Follow standard operating procedures.
• Understand approach/missed approach and
departure procedures, and comply with
them.
• Use all available aids (autopilot,
autothrottles, navaids, etc.) to assist in
complying with procedures.
• Practice good crew resource management.
• Fly stabilized approaches – if not stabilized,
GO AROUND.
Autoflight System
• Monitor the autoflight system for desired
operation.
• Use the best available mode for current
flight conditions.
• Follow procedures.
• Monitor navigation performance.
Autoflight System Recommendations
• Appropriately use the autoflight system to
reduce crew workload.
• Use autoflight capabilities to fly stabilized
approaches.
• If available and if the crew has been
trained, use the autoflight system to fly
constant-angle nonprecision approaches.
 Treinamento Training
Procedimentos de Instrumentos de Terminais Terminal Instrument Procedures (TERPS)/
(TERPS - Terminal Instrument Procedures)/ Procedures for Air Navigation Services –
Procedimentos para Serviços de Navegação Aircraft Operations (PANS OPS) Volume II
Aérea – Operações de Aeronaves (PANS OPS -
Procedures for Air Navigation Services – Aircraft • Crews should enhance their knowledge
Operations). of horizontal and vertical terrain
clearance.
• As tripulações devem aumentar seus
conhecimentos de margens de separação • Crews need to understand why they
de terreno horizontal e vertical. must adhere to standard operating
procedures while flying in IMC.
• As tripulações precisam entender por que
têm que aderir aos procedimentos
operacionais padrão, quando voam em
Skilled work is behind instrument
IMC.
approach procedures. All the pilot has
to do is accurately fly the procedure.
Os procedimentos de aproximação por
instrumento vêm antes da habilidade. Tudo
que o piloto tem a fazer é executar o
procedimento com precisão.

Áreas de Curva de Procedimento (TERPS)

Procedure Turn Areas (TERPS)

Área Normal de Curva de Procedimento

Normal Procedure Turn Area

ária
ecund
Área S ary Area
Second
Zona de Manobra
Maneuvering Zone
7 n nm

13 nm
m
5

Fix

2 nm
1 nm Inbound Course
Curso de Chegada
Distância Normal = 10 nm
8 nm
6 nm

Normal Distance

Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Zona de Entrada Curva de procedimento deve ser executada
Entry Zone (Cross Hatched)
através de um raio selecionado
a partir desta linha.
A área da curva de procedimento de 15 milhas
deve ser usada por aeronaves de categoria E.

Procedure turn may be extended by selecting

radius along this line.
The 15 mile procedure turn area shall be used
for category E aircraft.
Safety
Digest
31
 Áreas Protegidas (TERPS)
Protected Areas (TERPS)

Área Secundária
Secondary Area

12 :1
:1 12

Área Primária
Primary Area

Quando direcionamento de curso está disponível When Course Guidance is Available

Áreas Protegidas (PANS OPS)

Protected Areas (PANS OPS)

Altitude Mínima Assumida

Assumed Lowest Flight Path
MOC
MOC

Área Secundária Área Primária Área Secundária

Secondary Area Primary Area Secondary Area

1/4 do total 1/2 do total 1/4 do total

1/4 of total 1/2 of total 1/4 of total

Largura Total
Total Width

Entenda a Liberação de Terreno para Cada Segmento e

para Cada Tipo de Aproximação (TERPS)
Understand Terrain Clearance for Each Segment and Type of Approach (TERPS)

Aproximação de não precisão direta

Straight-in nonprecision approach
Segmento Inicial
Initial Segment

ário
rm edi iate
e
Int termed 2 nm
In

Final
1,000
4 nm

MAP 250 500 IF

Área Primária Área Primária Terminal

Primary Area Facility
Primary Area FAF
4 nm
Área Primária
Primary Area
Área Secundária
Secondary Area
Sec Área
ond
ary Secundária 2 nm
Area

Safety
Digest
32
Área Reta de “Missed Approach” (TERPS)
Straight Missed Approach Area (TERPS)

MAP a 2 nm
cundári
Área Sedary Area
Secon

Área Primária
Primary Area 4 nm

Corredor de Missed Approach

Final 40:1 Missed Approach Course

4 nm

A largura da área varia

Área S
conforme o MAP e
Secon cundária
Width of Area Varies dary Area
at the MAP 2 nm

Liberação de Obstáculo em “Missed Approach” (TERPS)

Straight Missed Approach Obstacle Clearance (TERPS)

O desempenho de subida da arremetida pode

determinar a altitude MDA ou posição de MAP.
Go-around climb performance could determine MDA altitude and MAP position

Mínimo para Liberar

Obstáculo na Final
Min Obstn Clnc on Final
40:1 roac
h
MAP ed Appce
ss
Mi ch Surfa
e de a
uperfícied Appro
S M iss

Pista
Runway 15 nm

Safety
Digest
33
 Área de “Missed Approach” (PANS OPS)
Missed Approach Area (PANS OPS)

Trajetória Nominal
de Descida MAPt Nominal
Nominal Nominal MAPt
Descent Path 2.5%
30 m (98 ft)
50 m (164 ft)

OCA/H
Segmento de Aproximação Final Missed Approach Intermediária Missed Approach
Final Approach Segment Intermediate Missed Approach Final
Final Missed
Approach
Nota: A exigência de 2.5% de gradiente de subida PANS OPS é exatamente igual à exigência de 40:1 de gradiente de subida TERPS
Note: The 2.5% climb gradient PANS OPS requires is exactly the same as the 40:1 climb gradient TERPS requires.

Área de curva de “Missed Approach” (TERPS) - (Giro de 180o)

Turning Missed Approach Area (TERPS) - (180-degree turn)

2 nm
a
cundári
Área Sedary Area
Seco n

Área Primária
Primary Area
4 nm

Trejatetória de vôo 15 nm do MAP

Flight Path 15 nm from MAP
4 nm

Área Secundária
2 nm

Secondary Area
MAP

Safety
Digest
34
 Raio de Curva de “Missed Approach” (milhas) (TERPS)
Turning Missed Approach Radii (TERPS)
Categoria da Aproximação Raio de Livrar Obstáculo Raio da Trajetória de Vôo
Approach Category Obstacle Clearance Radius Flight Path Radius

A (90) 2.6 1.30

B (120) 2.8 1.40
C (140) 3.0 1.50
D (165) 3.5 1.75
E (Militares/Military) 5.0 2.50

Simulador Simulator

Familiaridade de Rota Programada Pilotos Experientes Dados

Route Familiarity Programmed Experienced Pilots Data

• Esteja preparado para demonstrar manobras • Be prepared to demonstrate GPWS/TAWS

de escape GPWS/TAWS. escape maneuver.

• Pratique seu conhecimento de CFIT durante
procedimentos de aproximação, “missed
approach” e subida.
• Pratique consciência situacional de altitude
(os instrutores devem promover isto).
• Demonstre boas técnicas de CRM.
• Practice CFIT knowledge during approach,
missed approach and departure procedures.
• Practice altitude awareness (instructors
should promote this).
• Demonstrate good crew resource
management techniques.

Briefings and Callouts

Briefings e Callouts
• A tripulação deve aderir aos SOPs da
companhia.
• A consciência do terreno é uma razão
primária quando conduzimos briefings e
“callouts”.
• Crews should adhere to company SOPs.
• Terrain awareness is a primary reason why
we conduct briefings and callouts.
• Both pilots should promote a common
understanding of what is to be expected.

• Ambos os pilotos devem estar de acordo a

respeito do que esperar.

Safety
Digest
35
 Para esta
aproximação, teremos
que ter algumas
considerações
especiais.
For this approach, we’ve got
some special considerations.

Briefing Típico de Decolagem Typical Takeoff Briefing

• Condições meteorológicas na hora da • Weather at the time of departure.

partida.
• Runway in use, usable length (full length or
• Pista em uso, comprimento útil intersection takeoff).
(comprimento total ou interseção).
• Flap setting to be used for takeoff.
• Ajuste de flap a ser usado durante a
decolagem. • V speeds for takeoff.

• Definição de velocidades V para a • Expected departure routing.

decolagem.
• Airplane navigation aids setup.
• Trajetória de subida definida.
• Minimum sector altitudes and significant
• Configuração de auxílios de navegação da terrain or obstacles relative to the
aeronave. departure rounting.

• Altitudes mínimas e principais obstáculos • Rejected takeoff procedures.

relativos à rota de subida.
• Engine failure after V1 procedures.
• Procedimentos para abortar decolagem.
• Emergency-return plan.
• Falha de motor após V1.

• Plano de retorno de emergência.

Safety
Digest
36
Briefing Típico de Aproximação
• Procedimento de chegada previsto,
incluindo restrições de altitude e
velocidade.
• Condições climáticas no aeroporto de
destino e alternativos.
• Procedimento de aproximação antecipado,
incluindo:
– Altitudes mínimas de setor;
– Configuração de auxílios de navegação
da aeronave;
– Terreno na área terminal, relativo à rota
de aproximação;
– Mudanças de altitude requeridas para o
procedimento;
– Mínimos para a aproximação DA(H) ou
MDA(H); e,
– Procedimentos e intenções para “Missed
Approach”.
• Configuração de rádio comunicação.
• “Callouts” padrões a serem feitos pelo
“PNF”.
Callouts Relacionados a CFIT
• Na indicação inicial de altura de rádio
altímetro, a altitude apropriada versus a
altura sobre terreno deve ser avaliada e
confirmada.
• Quando o avião está se aproximando,
acima ou abaixo da altitude designada
(ajustado como necessário para refletir o
desempenho específico da aeronave).
• Quando o avião está se aproximando de
restrições e mínimos relevantes de
procedimentos de aproximação.
• Quando o avião está passando a altitude /
nível de transição.
37
Typical Approach Briefing
• Expected arrival procedure, including
altitude and airspeed restrictions.
• Weather at destination and alternate
airports.
• Anticipated approach procedure, including:
– Minimum sector altitudes;
– Airplane navigation aids setup;
– Terrain in the terminal area relative to
approach routing;
– Altitude changes required for the
procedure;
– Minimums for the approach DA(H) or
MDA(H); and,
– Missed approach procedure and
intentions.
• Communication radio setup.
• Standard callouts to be made by the pilot
not flying.
CFIT-related Callouts
• Upon initial indication of radio altimeter
height, appropriate altitude vs. height
above terrain should be assessed and
confirmed.
• When the airplane is approaching from
above or below the assigned altitude
(adjusted as required to reflect specific
airplane performance).
• When the airplane is approaching relevant
approach procedure altitude restrictions
and minimums.
• When the airplane is passing the transition
altitude/level.
Safety
Digest
 Recomendações de Treinamento
• Esteja preparado para programas de
treinamento de tripulação de vôo, iniciais e
periódicos, considerando CFIT e incluindo
procedimentos de instrumentos terminais.
• Treinamento de LOFT (Line-Oriented Flight
Training) para promover programas de
familiarização de rota e destino,
enfatizando o terreno.
• Pratique briefings e “callouts” apropriados
para promover alerta quanto a terreno.
Conclusão
Se a qualquer momento, durante a
aproximação, você sentir que está fora de
posição ou configuração e a segurança de
vôo está comprometida, ARREMETA.
Não se esqueça:
Um bom pouso é o resultado
final de uma aproximação
estabilizada – muitas vezes
precedida de uma necessária
arremetida – e só termina em
velocidade adequada, na
taxiway.
“Fly, approach and land safe!”
Cmte. (A330) Rocky
Safety
Digest
38
Training Recommendations
• Be prepared for initial and recurrent flight
crew training programs considering CFIT
and including terminal instrument
procedures.
• LOFT (line-oriented flight training) to
promote route and destination
familiarization programs emphasizing
terrain.
• Practice proper briefings and callouts to
promote terrain awareness.
Conclusion
If at any time during the approach, you
feel that you are out of position or
configuration and the safety of flight is
compromised, GO AROUND.
Don’t forget:
A good landing is the final result
of a stabilized approach – many
times preceeded by a necessary
go-around – and only ending in
adequate speed at the taxiway.
“Fly, approach and land safe!”
Capt. (A330) Rocky
 Acidentes com “Perda de Casco” por Milhão de Decolagens Acidentes com “Perda de Casco” por CFIT e Aproximação e Pouso
Controlled-flight-into-terrain and Approach-and-landing Hull Loss Accidents
1.5
Hull-loss Accidents Per Million Departures

1.0

0.5

0.0
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000
Ano/Year

Taxa de Acidentes de CFIT Média de 3 anos de acidentes de ALA

CFIT Accident Rate Three-year Moving Average (ALA Accident Rate)

Taxa de Acidentes de ALA Média de 3 anos de acidentes de CFIT

ALA Accident Rate Three-year Moving Average (CFIT Accident Rate)

Nota/Note:
1. Categorização de acidentes para 2000 é preliminar/Categorization of accidents for 2000 is preliminary.
2. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
3. Acidentes até 15 de outubro de 2000/Accidents through Oct. 15, 2000.

Acidentes em Pouso por Eventos Operações com Jatos Comerciais de grande porte no mundo, 1990-1999
Landing Accidents by Event Descriptor Worldwide Large Commercial Jet Operations, 1990-1999

Hard Landing 57

Off Side 56

Off End 51
Wet/Icy Runway 43

Loss of Directional Control 41

Collision With Ground Obstruction 34

Gear Collapse 26
Landed Long 25
Tires 21

High Descent Rate 20

Engine Nacelle 19
Tail Strike 15

Terrain Impact on Final 15

Landed Short 14
Crosswind 13 Acidentes em Pouso = 199 eventos
Landing Accidents = 199 Total Events
Wheel/Braking Difficulty 11
Gear Up 10

Touchdown Speed 10

0 10 20 30 40 50 60
Número de Acidentes
Number of Accidents

Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Cada evento pode envolver mais de um item; consequentemente, a soma dos itens pode ser maior que o total de acidentes desse tipo/Each event may involve more than one event descriptor;
therefore, the sum of the items may be more than the total accidents of this type.
Safety
Digest
39
 Acidentes e Fatalidades a Bordo por Fase de Vôo
Accidents and On-board Fatalities by Phase of Flight
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais - Frota de Jatos Comerciais de Grande Porte no Mundo
Hull Loss and/or Fatal Accidents - Worldwide Large Commercial Jet Fleet1

Porcentagem de Acidentes/Fatalidades
Percentage of Accidents/Fatalities
49%
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing

Acidentes 5% 5% 8% 41%
Accidents

Fatalidades 16% 16% 18% 6%

Fatalities

24%

Aproximação
Inicial Aproximação Final
Initial Approach Final Approach
FIX FIX

11% 12% 3% 1%

Distribuição de Acidentes e Fatalidades

Distribution of Accidents and Fatalities
100 2000
95
“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais

80
Hull Loss and/or Fatal Accidents

1500

60 1.145

Fatalidades
Fatalities
1.006 1.023
1000

40

500
19
20
11 11 262

0 0
Descida Aproxim. Inicial Aproxim. Final Pouso
Descent Initial Approach Final Approach Landing

“Perda de Casco” e/ou Acidentes Fatais Fatalidades

Hull Loss and/or Fatal Accidents Fatalidades
Nota/Note:
1. Peso bruto máximo maior que 60.000 libras (27.216 kg)/ Heavier than 60,000 pounds (27,216 kilograms) maximum gross weight; excluding the Commonwealth of Independent States.
2. Exposição = porcentagem de tempo de vôo baseada na duração de vôo de 1,5 hora/Exposure = percentage of flight time based on flight duration of 1.5 hours.