Formulario 08

Señor.-
Director de Extensión Agraria Solicitud de Registro de Productores
INIA de Semillas

Por medio de la presente me dirijo a usted, para solicitarle se sirva disponer a quien corresponda se me inscriba como Productor de Semillas, para lo cual declaro
la siguiente información:
Datos del Productor de Semilla
1 Tipo Razón Social 2 Razón Social 4 Nº Tomo/Ficha/Partida Registral 3 Nº RUC
P. Natural P. Jurídica
4 Apellido Paterno 5 Apellido Materno 6 Nombre(s) 7 Tipo Doc. 8 Nº Documento
DNI CE
9 Domicilio Legal 10 Departamento 11 Provincia 12 Distrito

13 Referencia Dirección 14 Teléfono 15 Fax 16 Dirección Electrónica

Especie(s) y Cultivar(es) a Producir

17 Cultivo 18 Especie 19 Cultivar
a

Profesional Responsable
20 Apellido Paterno 21 Apellido Materno 22 Nombre(s) 23 Tipo Doc. 24 Nº de Documento
DNI CE
25 Tipo de Profesional 26 Espec. Profesión 27 Modalidad de servicio

Ing. Agrónomo Otro (especificar, item 26)

Especialización relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable

28 Nombre Grado/Curso/Especialidad 29 Fecha 30 Fecha 31 Hora 32 Institucion 33 Lugar 34 Inf. Complementaria
a Inicio Final s

Experiencia relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable

35 Nombre /Razón Social Emplea 36 Act. Desarrolladas 37 Fecha 38 Fecha 39 País/Dpto 40 Estado / Prov. 41 Distrito
a Inicio Final

Tierras de Cultivo

42 Nombre Predio 43 Area (m2) 44 Tenencia 45 Departamento 46 Provincia 47 Distrito 48 Referencia

49 Otro tipo de tenencia de tierras (en los puntos a.1, b.1, y c.1 ); sí marcó "otro" en el item 44
a P
P A
A
A
A
SC O
O
A
A
A
A
a1
P A C O
b A
A
A
b1
P A C O
c A
A

c1
P=Propio A=Alquilado C=Cesión de Uso O=Otro

Acondicionamiento (marcar según corresponda)

50 51 Tenencia 52 Especificar Otro 50 Actividad 51 Tenencia 52 Especificar Otro
a Recepción
PP A SC O
O e Tratamiento P
P AA
A
SC O
O
A
AA A
PP C
S O
O P
P A
A SC O
O
b Operaciones Especiales A f Envasado A
A A
PP A
A S O P A
A SC O
A C O P A O
c Limpieza A g Almacenamiento A
A A
A A
A PP A SC O
O
d Clasificación A
A
P=Propio A=Alquilado C=Cesión de Uso
A
O=Otro
Análisis de Calidad
53 Equipos 54 Tenencia 55 Especificar Otro

a Equipos de Laboratorio
PP AA
A
S
C OO

A
A

Solicita Certificado de Registro(*) SI NO

Para tal efecto, se adjuntan los siguiente documentos: (Indicar los documentos que se adjuntan)

Declaro bajo juramento que los datos consignados en la presente solicitud son verídicos y me someto a las sanciones legales que se impongan por contravenir la
Ley General de Semillas y sus Reglamentos.

Lugar y Fecha Firma

Apellidos y nombres
 INSTRUCTIVO
PRODUCTORES DE SEMILLAS
Nº DE ITEM NOMBRE DE CAMPO DESCRIPCIÓN
Datos del Productor de Semilla
1 Tipo de Razón Social Marque un aspa (X) según correspoda, si el registro lo solicita una Persona Natural o una Persona Jurídica.
Si el Registro se solicita para una Persona Natural
2 Razón Social Dejar en blanco (Sólo para Persona Juridica).
3 Nº RUC Precisar el número de RUC otorgado a nombre de la persona solicitante
4 al 8 Campos sobre Identificación Precisar los datos personales del solicitante.
9 al 12 Campos sobre Dirección Precisar la Calle, Jirón, Av, etc, así como la localidad donde reside.
13 Referencia Dirección Indicar punto físico (puente, cuadra de Avenida principal, Kilómetro, etc) cercano al domicilio legal.
14 al 16 Teléfono; Fax; Dirección electrónica Precisar los medios de comunicación, mediante los cuales se pueda contactar con el solicitante

Si el Registro se solicita para una Persona Jurídica

2 Razón Social Precisar nombre de empresa, entidad, etc, tal como está inscrita en Registros Públicos
3 RUC Precisar el número de RUC otorgado a nombre de la empresa o entidad.
4 al 8 Campos sobre Identificación Precisar los datos personales del Representante Legal de la empresa o entidad.
9 al 12 Campos sobre Dirección Precisar la Calle, Jirón, Av, Etc, así como la localidad del domicilio legal.
13 Referencia Dirección Indicar punto físico (puente, cuadra de Avenida principal, Kilómetro, etc) cercano al domicilio legal.
14 al 16 Teléfono, Fax, Dirección electrónica Precisar los medios de comunicación, mediante los cuales se pueda contactar con la empresa o entidad solicitante.

Especie(s) y Cultivar(es) a producir

17 Cultivo Precisar en cada recuadro el cultivo en el que inicialmente producirá semillas.
18 y 19 Especie; Cultivar Dentro de cada cultivo, precisar el nombre científico de la(s) especie(s) y cultivar(es) en el (los) que inicialmente
producirá semillas.
Profesional Responsable
20 – 24 Nombres; Apellido Paterno y Precisar los datos personales del profesional responsable.
Materno; Doc; Nº doc
25 Tipo de Profesión Marcar con aspa (X) a la profesión que corresponda (Título de Ingeniero Agrónomo o de otra profesión afín al manejo
de semillas).
26 Especificar profesión Precisar el nombre de la profesión, en caso no es Ing. Agrónomo.
27 Modalidad de servicios Precisar la modalidad de servicios bajo la cual presta los servicios profesionales. (Contrato a plazo indeterminado;
contrato a plazo fijo, contrato por locación de servicios, etc)
Especialización relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable
28 Nombre Grado/Curso/Especialidad Precisar el nombre del grado (opcional) los cursos de entrenamiento o especialización, y demás eventos que ha
asistido. Estos deben tener relación a la actividad semillista.
29-34 Fecha de inicio y final, horas, Precisar la fecha de inicio y final de la especialización, el número de horas lectivas, la institución que dio la
Institución, lugar e información especialización, el lugar donde se realizó la especialización y/o evento. En la información complementaria se puede
complementaria, sobre la hacer referencia al siste
especialización

Experiencia Laboral relacionada a la Actividad Semillerista del Profesional Responsable

35 Nombre o Razón Social del Indicar el nombre de la empresa, entidad o institución para la cual ha prestado servicios profesionales en el tema de
Empleador semillas. En caso ha laborado para una persona natural, indicar el nombre exacto.
36 Actividades desarrolladas Precisar el tema relacionado a semillas (Fitomejoramiento, Procesamiento, control de calidad, etc) en el que efectuó
sus actividades.
37-41 Fecha inicio y final, País/Dpto, Precisar la fecha de inicio y término del periodo en el que laboró para la respectiva entidad o persona, así como el
Estado/Prov. Distrito lugar.
Tierras de Cultivo
42 Nombre Predio Consignar el nombre de la parcela, fundo, terreno, etc.
43 Area m2 Consignar el área de cada predio (parcela,) donde se producirán semillas.
44 Tenencia Marcar con un aspa (X) el tipo de disponibilidad de tierras de cultivo (propiedad, alquiler, cesión de uso u otro)

45-47 Departamento; Provincia, Distrito Precisar a que jurisdicción territorial pertenece la parcela o predio
48 Referencia Consignar la dirección, anexo, sector,etc. donde se encuentra el predio
49 Otro tipo de tenencia de tierra Precisar otro tipo de tenencia de tierras ; sí marcó "otro" en el item 44
Instalaciones para acondicionamiento
50 Actividad Instalaciones para las actividades de acondicionamiento
51 Tenencia Marcar con un aspa (X) la modalidad de tenencia de las instalaciones para acondicionamiento de semillas (propiedad,
alquiler, cesión de uso u otro, por Ejm: servicios).
52 Especificar otro Especificar que otra modalidad de tenencia de instalaciones para acondicionamiento de semilla posee.
Instrumental para control de calidad
53 Equipos Equipos de laboratorio
54 Tenencia Marcar con un aspa (X) el tipo de disponibilidad de instrumental para el control de calidad de semillas (propiedad,
alquiler, cesión de uso u otro, por Ejm: servicios)
55 Especificar otro Detallar cuando en el item 54 se ha marcado "Otro" en tipo de tenencia de instrumental.