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Evaluación clínica
y programa rehabilitador
SÍNTESIS CONCEPTUAL
Los pacientes con enfermedades neuromusculares (ENM) quedaron al margen de los programas
de rehabilitación durante años al considerarse que estas enfermedades eran irreversibles, con una
esperanza de vida corta. Sin embargo, en las últimas décadas, se ha ido introduciendo el concepto
de calidad de vida entre los profesionales de la salud y la sociedad en general, reclamando más
programas de atención global, y en especial de rehabilitación, encaminados al manejo de la dis-
capacidad. De hecho, se ha constatado que los pacientes con estas enfermedades han aumentado
su calidad de vida y, en muchos casos, la prolongación de la misma.1 A ello ha contribuido el
manejo multidisciplinar, en el cual el programa de rehabilitación ha jugado un papel importante,
en el que destacan las siguientes intervenciones:
1. Prevención de las deformidades articulares, retracciones y contracturas musculares.
2. Control estricto del trastorno respiratorio, con la introducción de fisioterapia respiratoria
precoz y la aplicación de ventilación mecánica no invasiva.
3. Control precoz de la escoliosis y cirugía en el momento adecuado.
4. Abordaje del paciente desde la Clasificación Internacional Funcional (CIF), incluyendo el
ámbito de la actividad y la participación.
5. Avances tecnológicos, como las sillas de ruedas eléctricas, productos de soporte para las
actividades básicas de la vida diaria, han proporcionado mayor independencia y autonomía
personal a estos pacientes.
Rehabilitación de las Enfermedades Neuromusculares en la Infancia. Febrer ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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mas de deporte adaptado. En el apartado de la caso de los niños, que sean objeto de adecuada
fisioterapia juega un papel primordial la fisiote- supervisión por parte de los padres. Sin embargo,
rapia respiratoria encaminada principalmente a en éstos, tiene especial importancia que puedan
facilitar el drenaje de las secreciones con técnicas desarrollar el programa de tratamiento rehabili-
de asistencia a la tos y, en determinados casos, tador en las propias escuelas dentro del horario
ejercicios respiratorios para aumentar la capaci- escolar. De esta forma no se interfiere en su jor-
dad pulmonar (véase el capítulo 9). nada habitual, les deja libres en las horas extraes-
Otro profesional destacado es el terapeuta colares y evita la sobrecarga y desorganización
ocupacional, que interviene preferentemente en familiar.
el campo de la independencia y autonomía per-
El objetivo del programa rehabilitador será retra-
sonal. Podemos dividir su intervención en dos
sar las complicaciones, manteniendo la fuerza
apartados: reeducar las actividades de la vida
muscular y la deambulación siempre que sea
diaria y asesorar sobre las transferencias y adap-
posible. A su vez, se indicarán ortesis en el mo-
tación de la vivienda (véase el capítulo 12). Por
mento adecuado y se facilitará la autonomía per-
último, el logopeda intervendrá preferentemente
sonal. Es importante la integración de la familia,
en los trastornos de masticación o deglución y,
con la finalidad de aumentar la calidad de vida
en algunos casos, para trastornos del lenguaje
tanto del paciente como de la familia.
(poco habituales en estos pacientes). Otros pro-
fesionales son el técnico ortopédico, el trabajador
Actividad física y ejercicio
social y el psicólogo, los cuales es conveniente
que mantengan contacto con el resto del equipo La actividad física (AF) se define como cual-
rehabilitador a fin de coordinar y complementar quier movimiento corporal producido por los
sus intervenciones. músculos esqueléticos que tiene como resultado
El programa de rehabilitación se realizará de un gasto de energía.11 Dentro de esta definición
forma continuada, interviniendo los distintos pro- se debe incluir toda aquella actividad que se lleve
fesionales según el tipo de enfermedad y la fase a cabo a lo largo del día: desde respirar hasta
evolutiva de la misma. Tal como se ha señalado, el más complejo y exigente de los gestos que
será personalizado, puesto que se ha demostrado se puedan realizar en la práctica deportiva. Por
en distintos estudios la existencia de una gran este motivo, y especialmente teniendo en cuen-
variabilidad individual en la respuesta al ejerci- ta el amplio espectro clínico de las ENM, en las
cio.10 recomendaciones sobre la AF debe contemplarse
Existen distintas modalidades de tratamiento desde la modificación en el desempeño de las
rehabilitador. En circunstancias determinadas actividades básicas de la vida diaria (ABVD) hasta
(intervenciones quirúrgicas o programas de pro- los parámetros del programa de entrenamiento
longación de la marcha), se iniciará en el hospital realizado.
o centro de referencia. En otros casos, el terapeu- En este sentido, es necesario tener en cuen-
ta se desplazará al domicilio del paciente para ta las siguientes características. El ejercicio se
realizar el tratamiento. Esta modalidad estaría encuentra dentro de la AF y se define como la
especialmente indicada en el caso de los grandes AF planeada, estructurada y repetitiva que tiene
discapacitados, para los que supone un especial como objetivo final o intermedio la mejora o el
trastorno el desplazamiento a los centros u hos- mantenimiento de las capacidades físicas.11 Al
pitales. En pacientes menos afectados, cuyos pro- mismo tiempo, dentro de las diferentes capacida-
gramas se basan sobre todo en ejercicios libres, se des físicas se encuentran: la capacidad cardiorres-
han ensayado otras modalidades de tratamiento piratoria, la fuerza muscular, la resistencia mus-
domiciliario, en las que el terapeuta enseña al cular, la composición corporal, la flexibilidad, el
paciente o a sus padres o cuidadores el programa equilibrio, la agilidad, el tiempo de reacción, la
de ejercicios a realizar. En este sentido, se están coordinación, la velocidad y la potencia.11 En el
desarrollando actualmente programas telemáti- contexto de las ENM, uno de los principales retos
cos, los cuales permiten una comunicación más es tener en cuenta las particularidades de cada
fluida con el terapeuta. Para esta modalidad de una de las diferentes formas clínicas y sus diferen-
tratamiento es importante que el paciente goce de tes efectos sobre estas capacidades. De la misma
un buen nivel mental y de comprensión y, en el manera que la historia natural de la enfermedad
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embargo, no se han encontrado publicaciones ruedas, y que puede disminuir el deterioro por la
sobre estos efectos en la distrofia muscular con- falta de actividad. Dentro de las distrofinopatías,
génita ni en la distrofia muscular de Emery-Drei- otro ensayo llevado a cabo con pacientes con
fuss. DMB, también centrado en el entrenamiento car-
diorrespiratorio a baja intensidad, concluye que
Distrofia muscular de Duchenne/Becker se trata de un método seguro y que se encuentran
mejoras en la ejecución de los propios ejercicios
En la DMD se encuentran alteraciones estruc- y en la funcionalidad diaria.1
turales que predisponen las fibras musculares a
ser dañadas con el ejercicio. La falta de distrofina Distrofia miotónica
impide la estabilización de las fibras musculares
Dentro de la DM los estudios han sido reali-
durante la contracción, por lo que no pueden per-
zados mayoritariamente en el tipo 1. En relación
mitir la correcta transmisión de la fuerza muscu-
con el entrenamiento de fuerza, se han publicado
lar generada. Esto implica la necesidad de poner
dos ensayos con distintos protocolos. En uno, con
especial atención al tipo de ejercicio que se reco-
el protocolo de trabajo domiciliario tres veces a la
mienda ya que, en este caso, determinados tipos
semana durante 24 semanas, no se han encontra-
podrían resultar claramente perjudiciales.
do diferencias significativas en la fuerza muscular,
En ensayos clínicos con ratones MDX se ha
fatigabilidad o capacidad funcional.22 Cuando el
observado que existe buena tolerancia, e incluso
protocolo ha incluido trabajo supervisado a alta
efectos favorables similares a los producidos en
resistencia (80 % 1 RM) se ha encontrado, al cabo
ratones sanos, con ejercicios de baja intensidad,
de sólo 12 semanas, un incremento de la fuerza
tanto en entrenamiento de fuerza como a nivel
sin presentar efectos adversos. Estas mejoras no
cardiorrespiratorio. Sin embargo, estos beneficios
han sido objetivadas con cambios histopatológi-
solo aparecen cuando el ejercicio se realiza de
cos, de volumen muscular o de intensidad de la
forma concéntrica (en la fase de acortamiento
señal en las resonancias magnéticas realizadas al
de las fibras musculares). Cuando el ejercicio
inicio y final del estudio.23
aumenta de intensidad y el trabajo se realiza en
En relación con el entrenamiento aeróbico,
fase excéntrica (de alargamiento), dichos efectos
los resultados han sido más favorables cuando
desaparecen revirtiendo en cambios degenerati-
los programas han sido realizados de manera
vos a nivel muscular. Esto parece correlacionarse
supervisada. En uno de los ensayos publicados,
con el hecho de que, en este tipo de contracción,
se objetivaron mejoras en la VO2max del 14 % y del
la fibra muscular está sometida a una tensión
diámetro de la fibra muscular, sin que esto con-
superior, agudizando los efectos negativos por
llevara un incremento en la creatina cinasa.24 Sin
la falta de distrofina anteriormente comentados.
embargo, estos cambios no se observaron cuando
En relación con los ensayos clínicos con
el programa realizado fue diseñado para el públi-
humanos, se han reportado algunos sobre entre-
co en general.25
namientos de fuerza, con resultados algo con-
Finalmente, existe otro estudio publicado con
trovertidos. La inclusión de sujetos de diferentes
un programa de entrenamiento combinado de
edades, el uso de medidas no cuantitativas para
fuerza, equilibrio y trabajo cardiorrespiratorio.
evaluar los efectos y el uso de las extremida-
En él se encontraron mejoras en el equilibrio, la
des contralaterales como control, impiden dar
velocidad de la marcha y la fuerza máxima en
mucha fiabilidad a los resultados encontrados.
aquellos grupos musculares entrenados.26
Sin embargo, hay trabajos sobre la musculatura
respiratoria que apuntan que el entrenamiento
Distrofia muscular de cinturas
específico mejora la resistencia muscular, incre-
mentando la capacidad respiratoria en estos En la LGMD no se han encontrado ensayos de
pacientes.19 Jansen,20 en su estudio “No use is entrenamiento de fuerza. Sin embargo, hay un
disuse”, con un protocolo de entrenamiento car- estudio llevado a cabo con pacientes afectos de
diorrespiratorio de baja intensidad, sugiere en la LGMD2I durante 50 sesiones de entrenamiento
sus conclusiones que el entrenamiento asistido aeróbico en bicicleta al 65 % de la VO2max. Los
con bicicletas (para piernas y brazos) es factible resultados obtenidos denotaban mejoras en la
y seguro para niños ambulantes y con silla de VO2max, con ausencia de efectos adversos.27
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RESUMEN
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Sin embargo, el mayor reto a cumplir en tadora serie de ejercicios. La motivación del
las recomendaciones de AF para el paciente paciente y familiares o cuidadores será uno de
con una ENM es el que se adelantaba:38 la AF los principales objetivos, especialmente para
debe ser vista como una forma de mejorar la aquellos que han caído en la rutina de una vida
calidad de vida, no como una tediosa y ago- sedentaria que habrá que revertir.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS May 14]; 100 (2): 126-31. Available from: http://
www.pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?ar-
1. Eagle M, Baudoin SV, Chandler C, Giddings DR, tid=1424733&tool=pmcentrez&rendertype=abs-
Bullock R, Bushby K. Survival in Duchenne mus- tract
cular dystrophy: improvements in life expectancy 12. Anziska Y, Sternberg A. Exercise in neuromuscular
since 1967 and the impact of home nocturnal ven- disease. Muscle Nerve [Internet]. 2013 Jul [cited
tilation. Neuromusc Disord 2002; 12: 926-9. 2014 Apr 4]; 48 (1): 3-20. Available from: http://
2. McDonald CM. Physical activity, health impair- www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23695822
ments and disability in neuromuscular disease. Am 13. Garber CE, Blissmer B, Deschenes MR, et al. Ame-
J Phys Med Rehab 2002; 81 (Suppl 11): S108-20. rican College of Sports Medicine position stand.
3. Vestergaard P, Glerup H, Steffensen BF, Rejmark L, Quantity and quality of exercise for developing
Rahbek J,Moseklide L. Fracture risk in patients with and maintaining cardiorespiratory, musculoskele-
muscular dystrophy and spinal muscular atrophy. J tal, and neuromotor fitness in apparently healthy
Rehabil Med 2001; 33: 150-5. adults: guidance for prescribing exercise. Med Sci
4. Escolar DM, Henricson EK, Mayhew J, et al. Clini- Sports Exerc [Internet]. 2011 Jul [cited 2014 Mar
cal evaluator reliability for quantitative and manual 19]; 43 (7): 1334-59. Available from: http://www.
muscle testing measures of strength in children. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21694556
Muscle Nerve 2001; 24 (6): 787-93. 14. Vallbona C, et al. Guia de prescripció d’exercici
5. Febrer A, Rodríguez N, Alias L, Tizzano E. Measu- físic d’exercici físic (versió completa). Dir Gen Sa-
rement of muscle strength with a handheld dyna- lut Pública. Departament Salut Secr Gen l’Esport
mometer in patients with chronic spinal muscular (Departament la Vicepresidència). 2007.
atrophy. J Rehabil Med 2010; 42: 228-31. 15. US Department of Health and Human Services.
6. Beenakker EA, van der Hoeven JH, Fock JM, Mau- Physical Activity Guidelines Advisory Committee
rits NM. Reference values of maximum isometric Report [Internet]. Washington (DC); 2008 p. 683.
muscle force obtained in 270 children aged 4-16 Available from: http://www.health.gov/paguideli-
years by hand-held dynamometry. Neuromuscul nes/Report/pdf/CommitteeReport.pdf
Disord 2001; 11 (5): 441-6. 16. US Department of Health and Human Services.
7. Iannaccone ST, Russman BS, Browne RH, Buncher 2008 Physical Activity Guidelines for Americans
CR, White M, Samaha FJ. Prospective analysis of [Internet]. 2008. Available from: http://www.heal-
strength in spinal muscular atrophy. DCN/Spinal th.gov/paguidelines/pdf/paguide.pdf
Muscular Atrophy Group. J Child Neurol 2000 Feb; 17. Voet NBM, van der Kooi EL, Riphagen II, Lindeman
15 (2): 97-101. E, van Engelen BGM, Geurts ACH. Strength training
8. McDonald CM. Clinical approach to the diagnostic and aerobic exercise training for muscle disease.
evaluation of hereditary and acquired neuromus- Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2013 Jan
cular diseases. Phys Med Rehabil Clinics N Am [cited 2014 Apr 4]; 7: CD003907. Available from:
America 2012 Aug; 23 (3): 495-563 http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23835682
9. World Health Organisation (2001) International 18. Cup EH, Pieterse AJ, Ten Broek-Pastoor JM, Munne-
Classification of Functioning, Disability and health: ke M, van Engelen BG, Hendricks HT, et al. Exer-
ICF, WHO, Geneva. cise therapy and other types of physical therapy
10. Kilmer DD. Response to resistive strengthening for patients with neuromuscular diseases: a sys-
exercise training in humans with neuromuscular tematic review. Arch Phys Med Rehabil [Internet]
disease. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81 (11) Su- 2007 Nov [cited 2014 Apr 9]; 88 (11): 1452-64.
ppl: S122-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
11. Caspersen CJ, Powell KE, Christenson GM. Physi- med/17964887
cal activity, exercise, and physical fitness: defini- 19. Topin N, Matecki S, Le Bris S, et al. Dose-depen-
tions and distinctions for health-related research. dent effect of individualized respiratory muscle
Public Health Rep [Internet]. 1985 [cited 2014 training in children with Duchenne muscular dys-
Rehabilitación de las Enfermedades Neuromusculares en la Infancia. Febrer ©2015. Editorial Médica Panamericana.
54 Rehabilitación de las enfermedades neuromusculares en la infancia
trophy. Neuromuscul Disord [Internet] 2002 Aug [Internet]. 2010 May [cited 2014 Jun 23]; 91 (5):
[cited 2014 Jun 22]; 12 (6): 576-83. Available from: 697-702. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12117483 gov/pubmed/20434605
20. Jansen M, van Alfen N, Geurts ACH, de Groot IJM. 29. Van der Kooi EL, Kalkman JS, Lindeman E, et al.
Assisted bicycle training delays functional deterio- Effects of training and albuterol on pain and fati-
ration in boys with duchenne muscular dystrophy: gue in facioscapulohumeral muscular dystrophy. J
the randomized controlled trial “no use is disuse”. Neurol [Internet]. 2007 Jul [cited 2014 Jun 23]; 254
Neurorehabil Neural Repair [Internet]. 2013 [cited (7): 931-40. Available from: http://www.pubmed-
2014 Apr 9]; 27 (9): 816-27. Available from: http:// central.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=2779375&-
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23884013 tool=pmcentrez&rendertype=abstract
21. Sveen ML, Jeppesen TD, Hauerslev S, Køber L, Krag 30. Olsen DB, Ørngreen MC, Vissing J. Aerobic trai-
TO, Vissing J. Endurance training improves fitness ning improves exercise performance in faciosca-
and strength in patients with Becker muscular dys- pulohumeral muscular dystrophy. Neurology [In-
trophy. Brain [Internet]. 2008 Nov [cited 2014 Jun ternet]. 2005 Mar 22 [cited 2014 Jun 23]; 64 (6):
22]; 131 (Pt 11): 2824-31. Available from: http:// 1064-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18776212 gov/pubmed/15781829
22. Lindeman E, Spaans F, Reulen J, Leffers P, Drukker 31. Cunha MC, Oliveira AS, Labronici RH, Gabbai AA.
J. Progressive resistance training in neuromuscular Spinal muscular atrophy type II (intermediary) and
patients. Effects on force and surface EMG. J Elec- III (Kugelberg-Welander). Evolution of 50 patients
tromyogr Kinesiol [Internet]. 1999 Dec [cited 2014 with physiotherapy and hydrotherapy in a swim-
Jun 23]; 9 (6): 379-84. Available from: http://www. ming pool. Arq Neuropsiquiatr [Internet]. 1996 Sep
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10597050 [cited 2014 Jun 23]; 54 (3): 402-6. Available from:
23. Tollbäck A, Eriksson S, Wredenberg A, Jenner G, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9109983
Vargas R, Borg K, et al. Effects of high resistance 32. Lohi EL, Lindberg C, Andersen O. Physical trai-
training in patients with myotonic dystrophy. Scand ning effects in myasthenia gravis. Arch Phys Med
J Rehabil Med [Internet]. 1999 Mar [cited 2014 Jun Rehabil [Internet]. 1993 Nov [cited 2014 Jun 23];
23]; 31 (1): 9-16. Available from: http://www.ncbi. 74 (11): 1178-80. Available from: http://www.ncbi.
nlm.nih.gov/pubmed/10229998 nlm.nih.gov/pubmed/8239958
24. Orngreen MC, Olsen DB, Vissing J. Aerobic trai- 33. Grohar-Murray ME, Becker A, Reilly S, Ricci M.
ning in patients with myotonic dystrophy type 1. Self-care actions to manage fatigue among myas-
Ann Neurol [Internet]. 2005 May [cited 2014 Jun thenia gravis patients. J Neurosci Nurs [Internet].
1]; 57 (5): 754-7. Available from: http://www.ncbi. 1998 Jun [cited 2014 Jun 23]; 30 (3): 191-9. Avai-
nlm.nih.gov/pubmed/15852373 lable from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub-
25. Kierkegaard M, Harms-Ringdahl K, Edström L, Wi- med/9689611
dén Holmqvist L, Tollbäck A. Feasibility and effects 34. Fregonezi GA de F, Resqueti VR, Güell R, Pradas
of a physical exercise programme in adults with J, Casan P. Effects of 8-week, interval-based inspi-
myotonic dystrophy type 1: a randomized contro- ratory muscle training and breathing retraining in
lled pilot study. J Rehabil Med [Internet]. 2011 Jul patients with generalized myasthenia gravis. Chest
[cited 2014 Jun 1]; 43 (8): 695-702. Available from: [Internet]. 2005 Sep [cited 2014 Jun 23]; 128 (3):
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21670942 1524-30. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.
26. Missaoui B, Rakotovao E, Bendaya S, Mane M, Pi- gov/pubmed/16162753
chon B, Faucher M, et al. Posture and gait abilities 35. Ramdharry GM, Day BL, Reilly MM, Marsden JF.
in patients with myotonic dystrophy (Steinert disea- Hip flexor fatigue limits walking in Charcot-Ma-
se). Evaluation on the short-term of a rehabilitation rie-Tooth disease. Muscle Nerve [Internet]. 2009
program. Ann Phys Rehabil Med [Internet]. [cited Jul [cited 2014 May 23]; 40 (1): 103-11. Available
2014 Jun 23]; 53 (6-7): 387-98. Available from: from: http://www.pubmedcentral.nih.gov/article-
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20638922 render.fcgi?artid=3734534&tool=pmcentrez&ren-
27. Sveen M-L, Jeppesen TD, Hauerslev S, Krag TO, dertype=abstract
Vissing J. Endurance training: an effective and safe 36. Lindeman E, Leffers P, Spaans F, et al. Strength
treatment for patients with LGMD2I. Neurology training in patients with myotonic dystrophy and
[Internet]. 2007 Jan 2 [cited 2014 Jun 23]; 68 (1): hereditary motor and sensory neuropathy: a ran-
59-61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. domized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil [In-
gov/pubmed/17200494 ternet]. 1995 Jul [cited 2014 Jun 23]; 76 (7): 612-
28. Colson SS, Benchortane M, Tanant V, et al. Neuro- 20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
muscular electrical stimulation training: a safe and pubmed/7605179
effective treatment for facioscapulohumeral mus- 37. Burns J, Raymond J, Ouvrier R. Feasibility of foot
cular dystrophy patients. Arch Phys Med Rehabil and ankle strength training in childhood Char-
Rehabilitación de las Enfermedades Neuromusculares en la Infancia. Febrer ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 4. Evaluación clínica y programa rehabilitador 55
cot-Marie-Tooth disease. Neuromuscul Disord 38. Kilmer DD. The role of exercise in neuromuscular
[Internet]. 2009 Dec [cited 2014 Jun 23]; 19 (12): disease. Phys Med Rehabil Clin N Am [Internet].
818-21. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih. 1998 Feb; 9 (1): 115-25, vi. Available from: http://
gov/pubmed/19819697 www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9894136
Rehabilitación de las Enfermedades Neuromusculares en la Infancia. Febrer ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Rehabilitación de las Enfermedades Neuromusculares en la Infancia. Febrer ©2015. Editorial Médica Panamericana.