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Para la atención de
Pacientes con enfermedades
crónicas: sobrePeso, riesgo
cardiovascular
y diabetes.
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Protocolo de
Psicología Para la atención
de Pacientes con
enfermedades crónicas:
sobrePeso, riesgo
cardiovascular
y diabetes.
AUTORES
Dr. J. Armando Barriguete M FAED
Prof. Asesor del C. Secretario de Salud
Coord. Fza. de Tarea Enfermedades Crónicas
y Trastornos de la Alimentación
Consultor Clínica Trastornos de la Alimentación
y Obesidad y Dpto. Educ.Salud INCMyN SZ
Presidente Fundación Franco-Mexicana para la Medicina IAP
Director Clínicas Ángeles Trastornos de la Conducta Alimentaria
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SECRETARÍA DE SALUD
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INDICE
I. Introducción
II. Propósito
V. Dirigido a…
XX. Bibliografía
XXI. Anexos
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las enfermedades crónicas como la diabetes, el sobrepeso, la obesidad, entre otras, no solo afectan la
salud física del paciente que lo padece; ya que por constituir una condición que requiere cambios en el
estilo de vida de las personas, influye notablemente en todas las áreas: psicológica, económica,
familiar, social, cultural, etc.
Por otro lado, sabemos que los pacientes ECNT con cierta frecuencia presentan depresión de diversa
gravedad, tanto en el período de duelo que acompaña al conocimiento del diagnóstico, como por los
cambios de hábitos que implica el manejo de la enfermedad. Además de otras alteraciones como:
ansie- dad, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la conducta alimentaria, etc. que son de suma
importancia explorar, ya que pueden ser factores de pobre adherencia terapéutica.
Por ello, es necesario generar un modelo de intervención hacia el logro de la Adherencia Terapéutica ba-
sado en la dinámica Bio-psico-familiar (cognitivo-conductual, auto-regulatorio, auto-eficaz y de auto-cui-
dado que nutran la auto-estima), el cual este focalizado en el paciente, basado en la evidencia, capaz de
obtener resultados cuantificables. un modelo que busque un manejo integral del paciente, con un
equipo interdisciplinario, orientado a desarrollar una conducta-informada-motivada y con participación
activa del paciente para realizar cambios. Otro objetivo deseado de este modelo es tener una base de
datos epidemiológica que ponga en evidencia la incidencia real de indicadores psicológicos y
psiquiátricos en pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles, lo cual puede abrir la posibilidad
para desarrollar a futuro otros modelos de intervención psicológica, según las necesidades de atención
más apremiantes.
Estandarizar los procesos de las uNEME Enfermedades Crónicas Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabe-
tes en un protocolo de atención psicológica que tenga como propósito fundar una relación medico-paciente
basada en el auto-cuidado, la auto-efectividad y la autoestima. lo cual se irán desarrollando a través de 3
ejes, el de “conocer, hacer, evaluar”, que tendrán su complemento respectivo en el “riesgo, alerta y camino
saludable”, así como el monitoreo de los diferentes niveles de motivación.
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Proporcionar al psicólogo de las uNEME Enfermedades Crónicas Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes
un protocolo de atención psicológica estructurada en secciones con instrucciones específicas para llevar a
cabo la exploración, estrategias de acción y evaluación del paciente en cada sesión; todas encaminadas al
logro de la adherencia al tratamiento en pacientes que presentan Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabe-
tes Mellitus Tipo 2.
IV.-OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Sistematizar las etapas de adherencia la tratamiento como modelo de atención psicológica considerando
las principales necesidades de atención del nivel cognitivo y emocional que se presentan y afectan la
adheren- cia al tratamiento en personas que padecen Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes Mellitus
Tipo 2
Fomentar las preguntas y psico-educación del paciente, así como monitorear las metas y estrategias a
largo plazo para promover cambios en el estilo de vida que puedan resultar más recomendables para la
adheren- cia al tratamiento en personas que presentan Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes
Mellitus Tipo 2.
Proporcionar los procedimientos y técnicas más adecuadas para la atención psicológica a través de una
psicoterapia de tipo Cognitivo – Conductual – Emocional para la adherencia al tratamiento en personas
que presentan Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes Mellitus Tipo 2.
■ A todos los pacientes de las uNEME Enfermedades Crónicas Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes
que decidieron asistir a los talleres psicológicos y fueron seleccionados como candidatos al apoyo
psicológico.
■ A los pacientes que se encuentran con problemas emocionales leves o moderados y que mantenga la
capacidad de hablar.
■ A los pacientes que tienen dificultad para llevar a cabo su tratamiento integral, sin un apoyo de tipo psi-
cológico-motivacional.
Edad: 25 en adelante
Sexo: Indistinto
Formación: Psicólogo (a) clínico titulado
Experiencia: En terapia individual y grupal (2 años)
Requisito: haber tomado el curso de capacitación para las uNEME´s
Destrezas: Manejo de pruebas psicológicas,
Manejo de en paquetería office, (word, excel, power point)
Manejo de internet
Capacidades: Conocimiento y manejo de la psicoterapia cognitivo- conductual.
Conocimiento de la historia natural de las enfermedades crónicas no transmisibles.
Capacidad de análisis, síntesis, y de comunicación verbal.
Capacidad de observación, persuasión. Tenacidad y facilidad de trabajo en equipo
Actitud: Positiva, de liderazgo, comprometido (a), responsable, creativo
(a) Imagen
Personal: Pulcro (a), delgado (a), carismático (a).
■ Transmitir información, explicándole al paciente la enfermedad que padece, a fin de que comprenda
la relevancia de la adherencia terapéutica, apoyándole en la modificación de sus hábitos y
fomentando
su colaboración en el manejo de una enfermedad crónica. Favoreciendo la comprensión de los riesgos y
cambios que implica un nuevo estilo de vida adecuados al estado de salud, edad, género y nivel
sociocul- tural del paciente.
■ Evitar exagerar los riesgos, minimizarlos o generar estrés innecesario en el paciente.
■ Verificar que el paciente comprenda lo que se le explica y pueda repetirlo con su propias palabras.
■ hacerle ver y sentir al paciente que tiene una red de recursos positivos, con los cuales pueden
enfrentar el problema.
■ Sensibilidad, calidez y cercanía terapéutica, mínima e indispensable, para que el paciente sienta
confi- anza en el psicólogo.
■ Solidaridad y tolerancia por parte del psicólogo.
■ Ambiente favorable para que el paciente tome sus propias decisiones.
■ Respeto y persistencia por parte del psicólogo
■ Actitud que introduzca a la realización de acciones concretas tendientes al control, superación o a
la inhibición de acciones no deseables.
■ Evitar dependencia, delegando responsabilidades sobre las decisiones y actos del paciente.
■ Respetar la personalidad, interés y preocupación de los pacientes para abrir la posibilidad
■ de una relación empática.
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■ Romper mitos y brindarle al paciente una visión positiva de tratamiento,
otorgándole alternativas aplicables a su estilo de vida urbano o rural.
■ Servirle de espejo al paciente con conductas congruentes
■ Monitorear sus propios hábitos alimenticios, estado de salud y estado emocional
El psicólogo del turno matutino tendrá consultas de 8 a.m. a 14:00 p.m. los días martes y jueves y 8 a.m. a
11:00 a.m. y de 12:00 p.m. a 14:00 p.m. los días lunes, miércoles y viernes; dando espacio a la impartición
de talleres grupal y familiar los cuales se realizarán en las instalaciones de la uNEME Enfermedades
Crónicas Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes, agendado de la siguiente manera:
El psicólogo del turno vespertino tendrá consultas de 14:00 p.m. a 20:00 hrs los días martes y jueves y tendrá
consultas de 14:00 p.m. a 17:00 p.m. y de 18:00 p.m. a 20:00 p.m.; los días lunes, miércoles y viernes; dando
espacio a la impartición de talleres grupal y familiar los cuales se realizarán en las instalaciones de la uN-
EME Enfermedades Crónicas Sobrepeso, Riesgo Cardiovascular y Diabetes agendando de la siguiente manera:
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Horario
lunes martes miércoles Jueves viernes
matutino
Horario
lunes martes miércoles Jueves viernes
vespertino
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[ETAPA ROJA]
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A todos los pacientes que ingresen a los servicios en las uNEME Enfermedades Crónicas Sobrepeso, Riesgo
Cardiovascular y Diabetes, les será aplicado una batería de Test (Trabajo Social - 14 Test y Psicología -7
Test), los cuales se encuentran en expediente electrónico y en los anexos del protocolo, esto con el fin de
conocer las historias de riesgo que puedan tener en relación a su conducta alimentaria, riesgos en
adicciones como alcohol y tabaco, así como detectar factores psicológicos de riesgo como depresión,
ansiedad, angustia, etc.
los pacientes que presenten puntajes considerados de riesgo, determinados por los rangos de puntos de
corte, serán referidos a atención de segundo nivel y una vez que hayan sido tratados en dicha
problemática podrán ser atendidos en la clínica uNEME.
Puntos de corte:
Depresión 11 ó más
Ansiedad 11 ó más
Alcohol 3 ó más
Tabaco 7, 8, ó más
una vez calificados todos los Test, el médico junto con la opinión de la psicóloga, determinarán cuáles
pacientes son candidatos a la atención de la uNEME, los no aptos serán referidos a su clínica de
atención médica.
los pacientes que pasaron este primer filtro acorde a los resultados obtenidos, serán canalizados a los
tall- eres de psicología que se describen a continuación.
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XI. CONTENIDO DE TALLERES
Selección de pacientes candidatos a tomar los talleres: A los pacientes se les asignará una fecha y hora
para participar en los talleres de psicología (por parte de recepción), así como se hará extensiva la
invitación a los familiares que quieran participar en el Taller Familiar.
Cada taller dispone de un cuestionario que se aplicará al finalizar la sesión, el cual servirá como filtro
para determinar cuáles pacientes son viables para la atención psicológica.
los pacientes que tengan un buen nivel de motivación, así como conciencia en su problemática de salud
y el apoyo familiar, sólo serán referidos para la siguiente etapa de talleres a los 3 meses y a los 6 meses
para reforzar la Adherencia al tratamiento a largo plazo.
los pacientes que continúen el proceso de atención psicológica, también tendrán que asistir a estos
mismos talleres como parte de su tratamiento.
Calendarización de talleres:
los talleres se llevaran a cabo cada quince días en dos turnos: matutino y vespertino, los días
lunes, Miércoles y Viernes.
Horario:
Se realizarán de 11:00 a 12:00 para turno matutino y 17:00 a 18:00 para turno vespertino.
lugar: Se realizarán en el aula de capacitación de la uNEME.
Requerimientos:
■ lista con nombre y edad de los pacientes que van a participar.
■ Disposición del aula de capacitación.
■ Sillas acorde al número de asistentes.
■ Material didáctico: pizarrón, gises, borrador, rotafolio, hojas de rotafolio, tarjetas blancas, lápices
con punta, 2 marcadores gruesos de color fuerte, etiquetas blancas adhesivas.
■ Reproducción en copia de cuestionarios de evaluación psicológicos.
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Objetivo: Ofrecer a los participantes información sobre las enfermedades crónicas a través de un
lenguaje claro y sencillo, con la finalidad de que los asistentes interactúen compartiendo sus propias
experiencias, dudas, preocupaciones y mitos. El propósito final será que obtengan herramientas para
facilitar la adherencia al tratamiento a través del apoyo familiar.
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Cuestionario de evaluación para taller familiar:
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A través de la pertenencia a un grupo es posible obtener apoyo para superar una crisis o un problema.
Inter- cambiar experiencias con otras personas ayuda a comunicar nuestras ideas y posiciones ante la vida.
Esto se puede aplicar en cuanto a los hábitos alimenticios.
En el caso de las personas cercanas a nosotros (familiares, amigos, vecinos o compañeros del trabajo), es
importante conseguir su respaldo respecto a las decisiones que hemos tomado sobre nuestra
alimentación. Si estas personas están conscientes de que hemos decidido comer cierta cantidad y calidad
de alimentos, tenemos mayor probabilidad de ser apoyados al respecto.
Es importante señalar que ya que habitualmente una familia comparte la comida, las sugerencias ante-
riormente dadas no significan necesariamente preparar dos o más tipos de alimentos diferentes al día, sino
regularlos de acuerdo a las necesidades de cada quien. Sin embargo, lo más importante es que nos
volvamos responsables de nuestros propios hábitos en la comida y que podamos dejar clara nuestra
posición ante los demás.
Ejemplo de acciones para elaborar un plan de vida en la prevención del sobrepeso y la obesidad:
1. Revisión de expectativas
En este punto, se debe de aclarar cual es la situación por la que esta atravesando nuestro familiar con
sobrepeso u obesidad en cuanto a su alimentación y actividad física que realiza, así como la forma en
la que quiere que sean las cosas en el futuro. Para este fin, se tendrá que utilizar el autoconocimiento
y conocimiento de toda la familia.
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la toma de decisiones es útil en la ejecución de un nuevo plan de vida respecto al manejo de peso corporal,
alimentación y actividades físicas. Para tomar una decisión es necesario conocer, comprender y analizar la
situación sobre la cual se tendrá que decidir. Se necesita una reflexión en equipo de manera que los
cambios no sean de manera impulsiva o caótica para los demás miembros de la familia.
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XIII. TALLER ADHERENCIA TERAPÉUTICA
Objetivo:
Es importante que en 50 minutos el psicólogo (a) de a conocer a los pacientes las tres etapas importantes del
algorritmo así como los 5 pasos, con el fin de que el paciente se identifique mejor en su futuro tratamiento y
que haga conciencia sobre los diferentes factores que intervienen en la adherencia a su tratamiento.
Para los pacientes que van avanzando en su tratamiento, el taller permitirá al paciente identificar mejor
la etapa en la cual se encuentra, “conocer, hacer o evaluar” y junto con la psicóloga tendrán que reforzar
los pasos importantes de la etapa que se esta atendiendo.
Tener esta información ayudará al paciente a que se vuelva actor de su tratamiento y que tome una
actitud informada y motivada hacia el camino saludable.
Duración de la actividad:
50 minutos.
Indicaciones
■ Presentación del psicólogo.
■ Dar la bienvenida al grupo.
■ Mencionar los objetivos del taller.
■ Se pide a los integrantes del taller se coloquen una etiqueta adherible con sus nombres.
■ El psicólogo (a) debe de transmitir de manera dinámica la información sobre adherencia terapéutica
siempre interactuando con los pacientes y preguntándoles.
■ Es un taller de expresión donde los participantes deben de sentirse libres de tomar la palabra cuando
lo desean para hablar o preguntar.
■ El psicólogo tendrá que conocer muy bien esas etapas y orientar el taller en función de la etapa en donde
se encuentran los pacientes.
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Conocer
■ Importante que el paciente entienda su padecimiento y que este informado para que pregunte a
su médico.
■ Importante que la psicóloga pregunte el motivo de consulta del paciente para poder
identificar la motivación del paciente.
■ Explicar porque el tratamiento y el cuidado son a largo plazo.
■ Al principio no es evidente tener resultados, debemos explicar que es un proceso progresivo
■ Conocer los limitantes al tratamiento para que el paciente los identifique y se pueda cuestionar:
Son cuatro áreas: paciente, medico tratamiento, enfermedad.(ver tabla 1)
■ Ejemplo: Estar angustiados o deprimido, problemas de alimentación, alcohol, tabaco, falta de
moti- vación al cambio.
■ Ver si los pacientes saben identificados sus limitantes y que los expliquen con sus propias palabras.
■ Explicar la importancia de confiar en su médico.
■ Explicar los estados de cambio. (ver tabla 2)
■ Preguntar a los pacientes en que etapa de motivación se ubiquen y que lo expliquen con sus
propias palabras. (ver tabla 2)
2. médico 4. tratamiento
■ ¿Me gusta trabajar con pacientes con obesidad? ■ ¿Sigue bien la prescripción de medicamentos que le
■ ¿Tengo buena comunicación con los pacientes? sugiere el médico?
■ ¿Me gusta la idea del trabajo a largo plazo? ■ ¿Pregunta antes de interrumpir el tratamiento?
■ ¿Me acoplo mejor a las pacientes o a los pacientes? ■ ¿Efectos secundarios?
■ ¿Tengo apoyo interdisciplinario?
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i. Barriguete, Aguilar, Perez, lara, garcía, Rojo, Beato et als 2007 Modificado. a partir de: 1.- Beato Fernández, l.,
Rodríguez Cano T. (2003). El cuestionario de Actitudes frente al Cambio en los Trastornos de la Conducta Alimentaria
(ACTA). Desarrollo y propiedades psicométricas. Actas Españolas de Psiquiatría. 31 (3): 111-119. 2.-mcconnaughy, E. A.,
Prochaska,
J. O., Velicer, w. F. (1983). Stages of change in psychotherapy: Measurement addictive behaviors. Psychotherapy:
Theory, Research and Practice, 20, 368-375. 3.-prochaska, J. O., Diclemente, C. C., Norcross, J. C. (1992). In search of how
people change: Applications to addictive behaviors. American Psycology, 47, 1102-1114.
Hacer
■ Comentar que la metas pequeñas y frecuentes son las que permiten avances paulatino
y más seguros.
■ hacer un ejercicio con los pacientes: que identifiquen metas en actividad física
alimentación y que propongan estrategias.
■ Comentar la importancia de preguntar dudas sobre estas y señalar si no funcionan.
■ Iniciar cambios ya es el tratamiento.
■ Importante volver a explicar cada etapa de duelo , es normal estar angustiado o deprimido
en ciertas etapas del tratamiento.
■ Preguntar a los pacientes si identifican la etapa de duelo en la cual se encuentran
y que lo puedan verbalizar con sus propias palabras
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Proceso características
■ ¡No! ¡A mi eso no me toca!
■ Se encuentra totalmenta ajeno a la información de RCM
■ En desacuerdo con el diagnóstico o riesgo, ajeno a
1. Shock y Negación
implicaciones
■ Negación perdura durante un tiempo o puede ser perpetua,
mayormente fluctúa a lo largo del tiempo
BARRIguETE, AguIlAR, PEREZ, lARA, gARCíA, ROJO, BEATO et als 2007. Modificado a partir de: kuBlER-ROSS E On death & dying: Mc Millan 1969 y,
CAS- SEM Nh The dying pqtient in: hACkETT & CASSEM. Mass. gen hosp. handbook of general hospitality psychiatry. St. luis: The Mosby Co. 1978. P
300-318
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Cierre
■ Brindará espacio para que los integrantes expresen, con sus propias
palabras, lo que obtuvieron de la sesión.
■ Entregara un volante con el resumen de la adherencia terapéutica.
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Objetivo:
■ Reconocer los efectos de las emociones en la sintomatología de las ECNT
■ Permitir la expresión libre de sus dudas, deseos, actitudes y preocupaciones en relación con su
enfermedad o problemática.
■ Favorecer que se sientan identificados con otras personas en cuanto a experiencias y reacciones
comunes.
Proceso de la actividad
Taller Grupal
El psicólogo les dará impresas las siguientes frases para que las completen:
■ Cuando estoy triste, necesito __
■ Al dedicarme al cuidado de mi salud, me siento __
■ Mis horarios de actividades no me permiten __
■ Relaciono mi comida favorita con
■ lo que cambiaría de mi forma de comer sería __
■ quiero tener la oportunidad de llorar cuando __
■ Cuando estoy preocupada (o) o estresada (o)
■ Cuando estoy contenta (o) _
■ lo que no puedo soportar es _
■ Cuando como de más, me siento __
■ lo que me motiva a cambiar es
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1. Propiciará un espacio para que se generen lazos de identificación entre los miembros del grupo.
2. Identificará la problemática de ese grupo, atendiendo, manejando y resolviendo dudas.
3. Brindará espacio para que los integrantes expresen, con sus propias palabras, lo que obtuvieron de
la sesión.
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la atención estará focalizada a cada paciente en particular buscando el desarrollo de sus competencias a
largo plazo. Dichas competencias se irán desarrollando a través de tres ejes, el de conocer, hacer, evaluar,
que tendrán su complemento respectivo en el riesgo, alerta y camino saludable, así como en los
diferentes niveles de momentos de motivación.
AlgorRitmo
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etaPa evaluar: tres meses (cuatro sesiones: 2 cada Quince dias y 2 una veZ al mes)
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Objetivos:
1. hablarle de los beneficios y costos del apoyo psicológico, (duración y estrategias). Promover la
interac- ción del paciente y su familia para que externen dudas, factibilidad de las metas del
tratamiento, pro- grama de cuidados a largo plazo, el manejo de situaciones específicas, etc.
2. Escuchar con atención e interés, buscando saber qué siente nuestro paciente (empáticamente), entendi-
endo cuál es el motivo de su consulta y qué lo llevó en ese momento a pedir ayuda.
3. Reconocer los obstáculos (Test psicológicos) para detectar cualquier problema que pueda sabotear el
tratamiento integral (depresión, ansiedad, alcoholismo, tabaquismo, trastornos de la conducta
alimen- taria, trastornos de la personalidad, etc).
4. Identificar la etapa de motivación en la que se encuentra el paciente y si esta preparado para el cambio.
Objetivos:
1. Comprender la ambivalencia al cambio y respetar su ritmo y voluntad para hacer cambios graduales
en su estilo de vida. Facilitarle apoyo e información, así como desarrollar estrategias en conjunto.
2. Jerarquizar las metas que tiene que alcanzar el paciente, de acuerdo a sus posibilidades y enfermedad.
Continuar elaborando estrategias para lograr las metas.
3. Monitorear las acciones realizadas por el paciente y orientarlos a mantener los cambios favorables.
4. Identificar su nivel de decisión y acción.
■ Evaluar : 1 paso – 3 meses (4 sesiones: 2 cada quince días y las otras 2 una vez al mes)
Autoestima
Paso 5 - Mantener, evaluar y revaluar estrategias y mantenimiento de motivación a largo plazo.
Objetivos:
1. Identificar los logros o fracasos del paciente, preguntándole qué acciones y estrategias le fueron útiles y
cuáles no.
2. Seguir alerta hasta que se consiga la fase de mantenimiento estable, estar monitoreando sus estados
de ánimo y motivación en sus metas.
3. Darle seguimiento a la asistencia y contenidos de los talleres.
4. Realizar el cierre de la atención psicológica, elaborar el reporte final y el alta del paciente.
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los (as) psicólogos, otorgarán consulta de apoyo psicológico en una distribución de tiempo de 12 sesiones
con una duración de 50 minutos cada una; las primeras 4 sesiones que corresponden a la etapa de “Cono-
cer” se programaran una vez por semana; las 4 siguientes sesiones, correspondientes a la etapa de “hacer”
serán cada 15 días y las últimas 4, pertenecientes a la etapa de “Evaluar” serán 2 sesiones cada quince días
y las últimas 2 una vez al mes para re-evaluar y reforzar cambios. Resultando un total de 6 meses de
apoyo psicológico.
Primera Sesión.
Historia clínica y motivo de consulta:
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Segunda Sesión.
Continuación de Historia Clínica y Aplicación de Test psicológicos
El psicólogo deberá:
■ Continuar con la elaboración de la historia clínica y dejar claro el motivo de consulta. las opciones están
acotadas con el fin de que sirvan para futuras investigaciones.
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■ Si en la historia clínica se detecto alguna área que pudiese representar un factor de riesgo para el pa-
ciente, se sugiere aplicar alguno de los tests para identificar que tan importante puede ser la problemáti-
ca (de ser necesario verificar los resultados de la bateria de test que se le aplico a su ingreso, para no
volver a aplicarle los mismos tests).
■ Si codificó puntajes elevados en la escala de respuestas de riesgo, el paciente será canalizado a
segundo nivel. Estableciéndose un 3er filtro para canalizar a los pacientes que requieran atención
especial-
izada en su problemática que pudiera interferir con la adherencia al tratamiento dentro de las clínicas
uNEME´s.
Tercera Sesión.
Identificar limitaciones para la adherencia al tratamiento
■ En esta sesión se le informará al paciente sobre su problemática y los riesgos que podría enfrentar de no reci-
bir apoyo psicológico para lograr cambios cognitivos, conductuales y emocionales en pro de su salud integral.
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■ Se identificará junto con el paciente qué limitaciones (económicas, sociales, laborales, físicas,
culturales, etc.) podrían interferir para el cambio de hábitos y conductas. Indagar si existe alguna
limitación en el
paciente, para diseñar las estrategias de reforzamiento a lo largo de su tratamiento a largo plazo:
1. Económica: ¿Cuenta con recursos para su traslados a la clínica?, ¿Cuenta con dinero para
com- prar los alimentos recomendados?, ¿Puede comprar aparatos ortopédicos, ropa y calzado
adec- uados?, Puede comprar instrumentos de medición para su glucosa y presión arterial?
2. Familiar: ¿Tiene familia cercana?, ¿Cuenta con el apoyo y cuidados de sus familiares?, ¿le
acom- pañan a la consulta?, ¿le acompañan a los talleres?, ¿Conoce lo importante del apoyo
familiar para su tratamiento?, ¿Alguien de su familia le prohíbe asistir a la clínica?
3. Laboral: ¿Afecta su enfermedad el desempeño laboral? (físicamente, ausentismo, falta de
con- centración, cansancio, desmotivación, falta de destreza.)
4. Física: ¿Tiene usted un impedimento físico para realizar actividad física?, ¿Tiene usted una dis-
capacidad física que impida la actividad? ¿Cuenta usted con ropa cómoda para realizar
actividad física?, cuenta con el tiempo para realizar la actividad física?, ¿Sabe como hacer la
valoración de su piel y pies?
5. Disposición de Tiempo: ¿Dispone del tiempo para asistir a la atención integral de esta clínica?,
¿Tiene problema para seguir los horarios de consulta?, ¿Entiende los tiempos en que debe
asistir a cada consulta en la clínica?, ¿Vive cerca de algún Centro de Salud para monitorear su
glucosa
y presión arterial?
6. Cultural: ¿Entiende lo que aquí se le explica?, ¿Entiende su enfermedad y factores de riesgo?,
¿Entiende las funciones de todas las partes de su tratamiento? ¿Sabe leer y entiende los folletos
o información escrita que le dan?
7. Religiosa: ¿Tiene algún impedimento religioso para realizar lo que aquí se le indica?, ¿Su religión
le prohíbe asistir a la atención medica?
8. En el área de Nutrición: ¿Tiene accesibilidad y disponibilidad de los alimentos?, ¿Entiende lo que le
han explicado con relación a lo que debe comer?, ¿Puede cambiar sus usos y costumbres alimenta-
rios? Dispone de horarios y tiempos para las comidas?, ¿Tiene con quién comer o quien le cocine
los alimentos?, ¿Entiende la diferencias entre sus necesidades fisiológicas (hambre y saciedad) y
la manifestación de sus emociones?
9. En el área médica: Toma de medicamentos: ¿Entiende y sabe cómo y cuándo tomarlos?, ¿Conoce
el beneficio de tomarlos?, ¿Conoce los riesgos de no tomarlos?
10. En el área de Enfermería: ¿Sabe monitorear su glucosa y presión sanguíneas?, ¿Conoce para
qué le sirve realizar sus monitoreos?, ¿Sabe cómo realizar sus monitoreos diarios?, ¿le informan
de sus valores de glucosa y presión arterial, así como los niveles de riesgo, cuando asiste a la
clíni- ca?
■ Valorará en que nivel de motivación se encuentra el paciente a través de una herramienta denomi-
nada “Estados del cambio” (anexo 14), la cual mide la capacidad de poder modificar conductas previas y
actuales llamadas “hábitos”, conociendo en que momento se encuentra el paciente: Pre-contemplación,
contemplación, decisión, acción, mantenimiento y recaída.
■ Aplicar Cuestionario de Motivación al Cambio (anexo 13) y contestar en expediente electrónico
■ Se le preguntará al paciente lo siguiente y se le permitirá que se explaye en cada rubro para detectar en
que área se necesita reforzar su motivación al cambio:
Indagar si existen en el paciente ideas, pensamientos o creencias irracionales que puedan obstaculizar su
tratamiento, para la modificación cognitiva-conductual.
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El psicólogo junto con el paciente comienzan a plantear algunas metas viables para la modificación de hábi-
tos.
Se le pide al paciente que lleve un monitoreo diario de cambios conductuales, cuando el problema sea con su
alimentación. (hoja de registro de Monitoreo diario). Cuando sea otra la problemática, el paciente deberá llevar
por escrito las metas establecidas en consulta y traerlas a la siguiente consulta.
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Hoja de registro de monitoreo diario
mETA:
FECHA:
hORA
hORA
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Séptima Sesión
modificación de Conductas
A través de la escucha afectiva y reflexiva el psicólogo monitorea cómo esta llevando el plan de
estrategias identificando los cambios logrados y monitorear los cambios no logrados.
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■ Monitorear el grado de motivación. (ver estados de cambio en anexo 14). lo ideal es que el paciente se
encuentre en etapa de Decisión y Acción.
■ El psicólogo enseñará a valorar cada uno de los cambios que vaya presentando el paciente con el fin de
reforzar su autoestima.
■ Monitorear etapas de duelo por modificación de conductas (anexo 12)
■ Acciones a realizar con el paciente, en donde se integran de ser necesario nuevas estrategias para las
cuales el paciente este preparado a realizar.
■ El psicólogo revisará el monitoreo diario de los cambios conductuales del paciente.
■ la información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico y se le pro-
gramara cita al paciente en 15 días.
Octava Sesión
Revisión de éxitos y fracasos en el tratamiento
Novena Sesión
mantener la motivación
¿En qué etapa del tratamiento está el paciente?
Paso 1 (Identificación de motivo de consulta, identificación de factores de riesgo,
comorbilidad psiquiátrica) Auto-conocimiento
Paso 2 (Motivación para el cambio e Identificación de limitaciones) Auto-conocimiento
Paso 3 (Inicio de tratamiento, monitoreo motivación para el cambio, definición de metas y
estrate- gias) Auto-cuidado
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■ Monitorear en que etapa de motivación se encuentra el paciente (anexo 14) lo ideal es que el paciente se
encuentre en Mantenimiento y recaída.
■ que aspectos de la vida del paciente han cambiado durante el proceso y cómo los logro.
■ Explorar si hubo fracasos y anotar lo que el paciente aprendió de ellos.
■ Identificar sus éxitos y anotar qué aprendió de ello, con el fin de reforzarlos.
■ El psicólogo revisará el monitoreo diario de los cambios conductuales.
■ la información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico y se le otor-
gará la última cita a los 15 días.
Décima Sesión
Evaluación de Estrategias
Identificar los logros junto con el paciente, preguntándole que acciones y estrategias utilizó para cambiar:
■ ¿Cómo logró sus metas?
■ ¿Cómo se siente al alcanzar sus metas?
■ ¿Cómo ha podido observar o monitorear sus logros?
■ ¿qué beneficios detecta de sus cambios en otras áreas de su vida?
■ ¿Cómo se siente de lograrlo?
■ ¿Cómo se siente de no lograrlo?
2008 41
Onceava Sesión
Re-evaluar
■ Exhortar al paciente para externe dudas acerca de su salud para fomentar su auto-cuidado, auto-
eficacia y auto-conocimiento.
■ Detectar en que etapa del tratamiento se encuentra el paciente.
Monitorear en que etapa de motivación se encuentra el paciente (ver anexo 14 de Estados de cambio). Aplicar
Cuestionario de Motivación al Cambio (anexo 13) y contestar en expediente electrónico
■ Re-evaluar junto con el paciente los cambios que ha logrado y las estrategias que le funcionaron.
■ hacer consciente los aspectos de la vida del paciente que han cambiado durante el proceso,
identificando los pasos de la adherencia terapéutica que siguió.
■ Re-evaluar metas y estrategias a mediano plazo.
■ El psicólogo revisará el seguimiento pro-activo que el paciente está haciendo en sus hojas de registro
me- tas y estrategias.
■ Exhortar al paciente a continuar con sus hojas de monitoreo y con la asistencia a los talleres (9 en total).
■ la información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico y se exhortará
al paciente solicite cita en recepción dentro de un mes.
42 2008
■ Exhortar al paciente a continuar con sus hojas de monitoreo y con la asistencia a los talleres (9 en total).
■ Exhortar al paciente a realizar cambios conductuales en todas las esferas de su vida personal en pro de
una mejor calidad de vida.
■ la información recabada a lo largo de la sesión será registrada en el expediente electrónico y se elaborará
el reporte final y la alta del paciente (ver formato de reporte final y formato de alta de paciente).
REPORTE FINAL
Se registra en el expediente clínico las siguientes valoraciones:
2008 43
Comentarios generales
Diagnóstico
Nombre: Edad:
lugar: Entidad:
Diagnóstico:
44 2008
2008 45
■ Pruebas psicológicas
■ Depresión (anexo 1,2)
■ Angustia (anexo 3)
■ Ansiedad (anexo 4)
■ Estrés (anexo 5)
■ Riesgo de suicidio (anexo 6)
■ Trastorno de la conducta alimentaria (anexo 7, 8)
■ Adicción al tabaquismo (anexo 9)
■ Adicción al alcohol (anexo 10)
■ Trastorno psicótico (anexo 11)
■ Etapas de duelo (anexo 12)
■ Cuestionario de motivación al cambio (anexo 13)
■ Estados de cambio en la motivación (anexo 14)
46 2008
3. Me siento alegre:
0 Casi siempre 1 Frecuentemente 2 Rara vez 3 No en absoluto
Escala de valoración:
8 a 10 puntos: Probable Depresión.
11 ó más síntomas: Depresión Significativa. Referir a especialistas antes de iniciar tratamiento.
2008 47
1. ¿En las últimas dos semanas se ha sentido deprimido o decaído la mayor parte del día,
casi todos los días? No Si
2. ¿En las últimas dos semanas ha perdido el interés en la mayoría de las cosas o a
disfrutado menos de las cosas que usualmente le agradaban? No Si
(si codificó sí en las preguntas (8 ó 9) pase a la siguiente pregunta)
3. ¿En las últimas dos semanas cuando se sentía deprimido o sin interés en las cosas?
b. ¿Disminuyó o aumento su apetito casi todos los días? No Si
d. Casi todos los días, ¿hablaba o se movía usted más lento de los
usual, o estaba inquieto o tenía dificultades para permanecer No Si
tranquilo?
e. Casi todos los días, ¿se sentía la mayor parte del tiempo fatigado o sin energía? No Si
g. Casi todos los días, ¿tenía dificultad para concentrarse o tomar decisiones? No Si
h. En varias ocasiones, ¿deseo hacerse daño, se sintió suicida o deseo estar muerto? No Si
Escala de Valoración
Codifico Si en 5 ó más respuestas (preguntas 1, 2, 3)
Pronóstico: Depresivo mayor actual.
SI El PACIENTE CODIFICA POSITIVO PARA uN EPISODIO DEPRESIVO MAyOR ACTuAl, CONTINuE CON
lAS SIguIENTES PREguNTAS:
1. En el transcurso de su vida, tuvo otros periodos de 2 ó más semanas en los que se sintió
deprimido o sin interés en la mayoría de las cosas. No Si
2. ha tenido alguna vez un periodo de por lo menos dos meses, sin depresión o sin la falta de interés en la
mayoría de las cosas y ocurrió este periodo entre dos episodios depresivos No
Si
Escala de Valoración
Si respondió SI en cualquiera de las dos:
Pronóstico: Depresivo reincidente.
48 2008
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Anexo 3 - Angustia
1. En más de una ocasión, ¿tuvo una crisis o ataques en los cuales se sintió súbitamente
ansioso, asustado, incómodo o inquieto, incluso en situaciones en la cual la
mayoría de las personas no se sentirían así? No Si
4.- ¿ha tenido una de estas crisis seguida por un periodo de un mes o más en el que
temía que otro episodio recurriera o se preocupaba por las consecuencias de la crisis? No Si
Escala de Valoración
Codificó SI en más de 5 preguntas: Pronóstico: Trastorno de Angustia de por
vida. Codificó Si en menos de 4: Crisis con síntomas limitados.
Codifico SI en la pregunta 6 : Trastorno de angustia actual.
2008 49
Escala de valoración
8 a 10 puntos: Probable Ansiedad.
11 ó más síntomas: Ansiedad Significativa.
50 2008
Resultados
Adjudique 0 puntos si en estas respuestas contesto NuNCA: 1, 2, 4, 5, 6, 11, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24 y 25
Adjudique 0 puntos si en estas respuestas contesto SIEMPRE: 3, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 y 21
Adjudique 1 punto a todas las respuestas A VECES.
Adjudique 2 puntos si en estas respuestas contesto SIEMPRE: 1, 2, 4, 5, 6, 11, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 22, 23, 24 y 25
Adjudique 2 puntos si en estas respuestas contesto NuNCA: 3, 7, 8, 9, 10, 12, 13, 14 y 21
Menos de 25 puntos. Estrés normal, suficiente para mantenerse alerta y defenderse ante distintas
situa- ciones de la vida. No reviste peligro o enfermedades.
Entre 25 y 35 puntos. Predisposición moderada al estrés malo o “distrés”. Conviene modificar hábitos
de vida y detectar aquellos elementos que pueden incidir.
Entre 36 y 50 puntos. Alto nivel de estrés. Se impone una rápida intervención estratégica que permita
2008 51
A lo largo de su vida:
6. ¿Alguna vez ha intentado suicidarse? NO SI 4
1 – 5 puntos leve
6 – 9 puntos Moderado
Igual o más de 10 puntos Alto
M.I.N.I. MINI INTERNACIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW. Versión Español 5.0.0 DSM-IV, I. Fernando. Bobes, J Gilbert Instituto IAP,
Madrid España. M. Soto O. Soto University of South Florida-Tampa. Asesores de traducción: I.Franco-Alonso,L. Franco. Copyriht
1992,1994,1998,1999, Shee- inan DV& Leerabier Y.
52 2008
1. Edad. Años
2 Femenino:
2. Sexo: 1 Masculino:
2008 55
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c.
¿O de alguna manera ha limitado lo que come para perder peso o evitar recuperar
el peso perdido?
i. Nunca o muy poco tiempo:
ii. Como una cuarta parte de mi vida adulta:
iii. Como la mitad de mi vida adulta:
iv. Como tres cuartas partes de mi vida adulta:
v. Casi todo el tiempo:
25. SáLTESE ESTA PREGUNTA SI NUNCA HA PERDIDO POR LO mENOS 5 KG POR UNA DIETA DE REDUCCIÓN.
¿qué edad tenía la primera vez que perdió 10 kg a causa de una dieta de reducción o por haber
limitado su ingesta de alimentos?: años.
Si no está seguro (a), ¿Cuál cree que era esta edad?: años
26. SáLTESE ESTA PREGUNTA SI NUNCA HA TENIDO EPISODIOS EN LOS qUE HA COmIDO UNA GRAN
CANTIDAD DE ALImENTO EN UN PERIODO CORTO DE TIEmPO ACOmPAÑADO DE LA SENSACIÓN
DE PÉRDIDA DE CONTROL.:
¿qué edad tenía la primera vez que tuvo un episodio en el que consumió una gran cantidad de alimen-
tos acompañado de la sensación de pérdida de control?:
Si no está seguro (a), ¿Cuál cree que era esta edad? años
27. Por favor mire estas siluetas. Circule la silueta que más se asemeje a la complexión de su padre y su
madre en el momento que mayor peso hayan tenido. Si no conoce a su padre o madre biológica, favor
de no circular ninguna silueta.
56 2008
CAR-S.
En los últimos 6 meses, (anotar una respuesta por pregunta):
1. he tenido miedo a engordar
1.1. Muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana):
1.2. Nunca:
1.3. Casi nunca:
1.4. Algunas veces:
1.5. Frecuentemente (2 veces en una semana):
1.6. Muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana):
3. he realizado ayunos o he utilizado alguna maniobra para bajar de peso (provocarme el vómito, usar
lax- antes o ejercicio en exceso)
3.1. Muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana):
3.2. Nunca:
3.3. Casi nunca:
3.4. Algunas veces:
3.5. Frecuentemente (2 veces en una semana):
3.6. Muy frecuentemente (más de 2 veces en una semana):
BARRIGUETE M JA, AGUILAR S C, PEREZ B AR, LARA E A, GARCÍA G E, ROJO L “Conducta alimentaria de riesgo a sobrepeso”. 2007. en prensa.
2008 57
Cuestionario Fagerstrom
2. ¿Fuma usted más en las primeras horas al despertarse que en el resto del día?:
Sí: No:
3. ¿Cuánto tiempo transcurre desde que se levanta hasta que fuma su primer
cigarrillo?. a. Más de 60 minutos:
b. De 31 a 60 minutos:
c. De 6 a 30 minutos:
d. 5 minutos o menos:
5. ¿le resulta difícil contenerse de fumar en los lugares donde está prohibido?
a. Sí:
b. No:
6. ¿Sigue fumando cuando está tan enfermo como para guardar cama la mayor parte del día?
Sí: No:
Interpretación
la escala de valoración
0 - 2 No dependencia
3 – 4 Dependencia débil
5 – 6 Dependencia moderada
7 – 8 Fuerte dependencia
9 – 10 Dependencia muy fuerte
58 2008
2.- ¿Cuántas bebidas alcohólicas consume en un día, cualquiera que contenga alcohol?
1ó2
3ó4
5ó6
7a9
10 o más
3.- ¿Con qué frecuencia consume seis copas o más en una ocasión?
Nunca
Menos de una vez al mes
una vez al mes
una vez por semana
Diariamente o casi diariamente
4.- ¿Cuántas veces durante el último año observó que no era capaz de dejar de beber una vez que empezaba?
Nunca
Menos de una vez al mes
una vez al mes
una vez por semana
Diariamente o casi diariamente
5.- ¿Cuántas veces durante el último año ha dejado de cumplir con sus obligaciones a causa del alcohol?
Nunca
Menos de una vez al mes
una vez al mes
una vez por semana
Diariamente o casi diariamente
2008 59
7.- ¿Cuántas veces durante el último año se ha sentido culpable o ha tenido remordimientos después
de haber bebido?
Nunca
Menos de una vez al mes
una vez al mes
una vez por semana
Diariamente o casi diariamente
8.- ¿Con cuánta frecuencia durante el último año ha sido incapaz de recordar lo que había pasado la
noche anterior porque había estado bebiendo?
Nunca
Menos de una vez al mes
una vez al mes
una vez por semana
Diariamente o casi diariamente
9.-¿ha tenido algún accidente o ha herido a alguien como consecuencia del consumo de alcohol?
No Sí, pero no durante el último año Sí, durante el último año
10.- ¿Se ha preocupado algún amigo, familiar, médico y otro profesional sobre su consumo de bebidas
alcohólicas o le han sugerido que no beba tanto?
No Sí, pero no durante el último año Sí, durante el último año
Resultados
las tres primeras preguntas hacen referencia a la cuantificación del consumo alcohólico (cantidad, fre-
cuencia), de la 4 a la 6, comportamiento o actitud ante la bebida, de la 7 a la 8 reacciones adversas y las
dos últimas problemas relacionados con el consumo de alcohol. El cuestionario investiga los hechos du-
rante el último año.
los ocho primeros reactivos tienen cinco posibles respuestas, con una puntuación de 0 a 4 y las dos
últi- mas tres posibles respuestas con una puntuación de 0-2-4. El rango es de 0 a 40.
la puntuación significativa es mayor a 8: lo que determina problemas relacionados con el consumo
de
alcohol.
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Anexo 11 - Trastorno Psicótico
ES IMPORTANTE PEDIR uN EJEMPlO PARA CADA PREguNTA CONTESTADA AFIRMATIVAMENTE, CON El FIN DE
IN- VESTIgAR SI lAS IDEAS DElIRANTES O DISTORSION DEl PENSAMIENTO NO SON CulTuRAlMENTE
APROPIADAS.
le voy a preguntar acerca de experiencias poco usuales que algunas personas pueden tener.
1. Alguna vez, ha tenido la impresión de que alguien le espiaba, o conspiraba contra usted, o que trataban de
hacerle daño? No Si
Nota: Pida ejemplos para descartar un verdadero acecho
Si es Sí ¿Actualmente cree usted esto? No Si
ha tenido usted la impresión de que alguien podía leer o escuchar sus pensamiento,
o que usted podía leer o escuchar los pensamientos de otros? No Si
Si es Sí ¿Actualmente cree usted esto? No Si
Alguna vez ha creído, que alguien o que una fuerza externa haya metido pensamiento
ajenos en su mente o le hicieron actuar de una manera no usual en usted? Alguna vez
ha tenido la impresión de que está poseído? No Si
Si es Sí ¿Actualmente cree usted esto? No Si
2. Alguna vez ha creído que le envían mensajes especiales a través de la radio, el televisor,
o el periódico, o que una persona que no conocía personalmente se interesaba
particularmente por usted? No Si
Si es Sí ¿Actualmente cree usted esto? No Si
3. Consideran sus familiares o amigos que algunas de sus creencias son extrañas o poco usuales? No Si
Si es Sí ¿Actualmente, consideran los demás sus ideas cono extrañas? No Si
4. Alguna vez, ha escuchado cosas que otras personas no podía escuchar, como voces? No Si
Escala de Valoración
Codificó SI en más de 5 preguntas: Pronóstico: Trastorno psicótico de por vida.
Codificó Si en menos de 4: Trastorno psicótico actual.
Codificó menos de 4 : Trastorno del estado de ánimo con síntoma psicótico.
En los tres episodios: canalizar para atencion 2º. Nivel
M.I.N.I. MINI INTERNACIONAL NEUROPSYCHIATRIC INTERVIEW. Versión Español 5.0.0 DSM-IV, I. Fernando. Bobes, J Gilbert Instituto
IAP, Madrid España. M. Soto O. Soto University of South Florida-Tampa. Asesores de traducción: I.Franco-Alonso,L. Franco. Copyriht
1992,1994,1998,1999, Sheeinan DV& Leerabier Y.
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Anexo 12 - Etapas de Duelo
5. Aceptación. ¡Bueno, Sí, soy yo! ¡Está bien. Tengo que hacerlo por mí!
Es un estado resultado del trabajo emocional.
Es el resultado del duelo, frente a la pérdida de un estado ideal: el sobre peso no importa; cuando quiera cam-
bio; los RCM son solo para asustar; otros tienen Db M por que tienen mala suerte.
62 2008
2.- He cambiado mis hábitos de alimentación y/o actividad física de seis meses a la fecha.
A. Con el fin de disminuir los factores que ponen en riesgo mi salud Si No
B. Con el fin de bajar de peso Si No
3.- Tengo pensado cambiar ciertos hábitos de alimentación y actividad física en el siguiente mes.
Con el fin de disminuir los factores que ponen en riesgo mi salud Si No
Con el fin de bajar de peso Si No
4.- Tengo pensado cambiar ciertos hábitos de alimentación y actividad física en los siguientes 6 meses.
Con el fin de disminuir los factores que ponen en riesgo mi salud Si No
Con el fin de bajar de peso Si No
5.- Tengo pensado cambiar ciertos hábitos de alimentación y actividad física durante un tiempo,
pero he olvidado retomarlos.
Con el fin de disminuir los factores que ponen en riesgo mi salud Si No
Con el fin de bajar de peso Si No
Respuestas
Estás en las diferentes etapas sí:
Pre contemplación No a todas
Contemplación Sí a la No. 4
Preparación Sí a la No. 3 y 4
Acción Sí a la No. 2 y la No. 1 NO
Mantenimiento Sí a la No. 1
Recaída Sí a la No. 5
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