Nombre:........................................................... F. Evaluación:.................................... Fecha de Nacimiento:................................... Edad:.................................................. Dirección:......................................................... Teléfono:............................................ Escolaridad:..................................................... Ocupación:....................................... Correo electrónico:............................................................................................................ ...
Tipo:....................................................................................................................... .................. Marca:.................................................................................................................... ................. Oído....................................................................................................................... .................. Tiempo de uso........................................................................................................................ Rendimiento con Audífono:................................................................................................. V. Vida Cotidiana y su audífono Problemas de su hogar......................................................................................................... .............................................................................................................................. ................... Aceptación de su problema.............................................................................................. .............................................................................................................................. ................... Otros...................................................................................................................... .............................................................................................................................. ....................................