Professional Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 10 Oktober 2018
A. KARAKTERISTIK DEMOGRAFI
1. Identitas Diri Pasien
Nama Lengkap : Ny. SR
Umur : 68 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Janda
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : S1 Ekonomi
Diagnosa Medis : Artritis
Alamat :
2. Keluarga atau Orang lain yang lebih Penting/dekat yang dapat dihubungi
Nama : Ny. N
Alamat : Jakarta
No. Telepon : XXXXXXXXXXXX
Hubungan dengan Klien : Saudara sepupu
4. Aktivitas Rekreasi
Hobi : Memasak
Bepergian/wisata : tidak pernah
Keanggotaan organisasi : tidak ada
Lain-lain :-
5. Riwayat Keluarga
a. Saudara kandung
No Nama Keadaan saat ini Keterangan
1 Joko S. S Eng Masih hidup Tinggal di Jerman
2 Sri Wuryani, S E Masih hidup Tinggal di Panti
wreda
3 Sri Rejeki ,SE Ak
2. Eliminasi
a. BAK
Frekuensi dan waktu : 7- 8 x / hari
Kebiasaan BAK pada malam hari : 2-3 kali
Keluhan yang berhubungan dengan BAK: Tidak ada
b. BAB
Frekuensi dan waktu : 1x hari. Pagi hari
Konsistensi : padat
Keluhan yang berhubungan dengan BAB: tidak ada
Pengalaman memakai laxantif/pencahar : belum pernah
3. Personal hygiene
a. Mandi
Frekuensi dan waktu mandi : 2 x perhari . pagi dan sore
Pemakaian sabun (ya/tidak) : iya
b. Oral hygiene
Frekuensi dan waktu gosok gigi : 3 x , saat mandi , dan sebelum
tidur
Menggunakan pasta gigi (ya/tidak) : iya
c. Cuci Rambut
Frekuensi : 2x / minggu
Penggunaan Sampho (ya/tidak) : iya
d. Kuku dan tangan
Frekuensi gunting kuku : I x / minggu
Kebiasaan cuti tangan dengan sabun : iya. Kadang tidak pakai sabun
C. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan utama dalam satu tahun terakhir: nyeri lutut , penglihatan kurang
tajam
b. Gejala yang dirasakan : nyeri lutut
c. Faktor pencetus : bila kecapean nyeri muncul
d. Timbul keluhan : Mendadak ( - ) bertahap ( √ )
e. Waktu mulai timbulnya keluhan : bila kecapaian
f. Upaya mengatasi :
Pergi ke RS/Klinik pengobatan/dokter praktek ( - )
Pergi ke bidan/perawat ( - )
Mengkonsumsi obat-obatan sendiri ( √ )
Mengkonsumsi obat-obatan tradisional ( √ )
Lain-lain :
Komponen Keterangan
Bathing (mandi) Mandiri
Dressing (berpakaian) Mandiri
Toileting (melakukan eliminasi) Mandiri
Transfering (berpindah) Mandiri
Continence (kontrol terhadap eliminasi) Mandiri
Feeding (makan) Mandiri
Kategori :
A : Mandiri untuk 6 aktivitas
B : Mandiri untuk 5 aktivitas
C : Mandiri, Kecuali “bathing” dan fungsi yang lain
D : Mandiri, Kecuali “bathing, dressing” dan fungsi yang lain
E : Mandiri, Kecuali “bathing, dressing, Toileting” dan fungsi yang lain
F : Mandiri, Kecuali “bathing, dressing, Toileting, transfering” & fungsi yang lain
G : Tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas
Hasil pengkajian :
Salah 1
I. PENGKAJIAN/PEMERIKSAAN FISIK
(Observasi, Pengukuran, Auskultasi, Perkusi, Palpasi)
Mendemonstrasikan
tehnik/ perilaku yang
memungkinkan Berikan lingkungan yang aman,
melakukan aktivitas misalnya menaikkan kursi,
menggunakan pegangan tangga pada
toilet, penggunaan kursi roda.
Kolaborasi: konsul dengan
fisoterapi.
S : pasien mengatakan
2
Menganjurkan pasien untuk
akan mengurangi
mengurangi aktivitas fisik
aktivitas nya
nya
O : pasien bersedia
Dsikusi dengan pasien
untuk melakukan
3 aktivitas yang dilakukan
aktivitas
sehari – hari
seperlunya saja
Berdiskusi dengan pasien
S : pasiensenang bisa
tentang risiko jatuh
berdiskusi
Mengevaluasi tentang
O : pasien bisa
manajemen risiko jatuh
menyebutkan
Memberikan reinfocement kembali apa yang
positif telah disampaikan
kemarin dan
berusaha
melakukannya
EVALUASI SUMATIF
HARI/ NO.
JAM EVALUASI SUMATIF
TANGGAL DX
Rabu , 10 16.40 1 S : skala nyeri
P : agen injury biologis
Oktober
Q : tertusuk tusuk
2018 R : Lutut kiri
S : skala nyeri 3
T : hilangbtimbul
O : T : 130 / 90 Mm Hg. N : 80 x/m RR : 20 x/m
S; 36 ,6◦C
A : Nyeri ringan
2 P : Nyeri 1-0 pada hari ke 3