Formato de

Historia Clínica

Ficha de Identificación.

Nombre: A. Arellano Cabeza

Registro #
____1___________________________________________________________
___________

Sexo Masculino Edad 17 fecha de nacimiento 26 de abril del 2000

Ocupación Estudiante de medicina

Motivo de Consulta: Manchas y le rasca los brazos, cuello y cara.

Antecedentes Personales Patológicos. (Detallará los antecedentes de importancia clínica, así

como el tratamiento que recibe para cada situación
Comórbida y su duración)

Cardiovasculares___Pulmonares___Digestivos__Gastritis____Diabet
es___
Renales______Quirúrgicos Herniorrafía umbilical Alérgicos Alcohol
Transfusiones_____
Medicamentos X Especifique Penicilina

Antecedentes Personales No Patológicos (se anotará aquí lo relacionado a tabaquismo,

uso de alcohol, así como diferentes adicciones y su duración,
de igual forma se anotarán aquí, de requerirse, los antecedentes sexuales del paciente.)

Alcohol:__________No
presenta______________________________________________
Tabaquismo: ______________________________________no
presenta_
Drogas: ______________no
presenta_________________________________________
Inmunizaciones: ________________________no
presenta_________________

Otros:
_______________________________________________________

Antecedentes Familiares:

Padre: Vivo Si_x___ No____

Enfermedades que padece:
 Problemas Gastricos
Madre: Viva Sí__x__ No____
Enfermedades que padece:

Hermanos: ¿Cuántos? __1____ Vivos _Si____

Enfermedades que padecen: ___Convulsiones febriles en la infancia y sin
diagnostico_______________________________________________________
___________________________
________________________________________________________________
_______________________
________________________________________________________________
_______________________
Otros:
________________________________________________________________
Asma (abuela Materna)
Hipertensión (bisabuela materna)
Problemas cardiorrespiratorios (Tía Materna)
Cáncer de mama (tía paterna)
Cáncer de piel (abuela paterna)
Cáncer de pulmón________
Cáncer de colon
________________________________________________________________
_______________________

Exploración física.

Signos Vitales. T.A.__120/65_ (brazo derecho) T.A.(brazo

izquierdo)____120/65____F.C.__92_

Frec. Resp.__16___Temp._37_Peso__65__Talla__1,66_IMC__23,5_
(IMC= Índice de Masa Corporal)(La Tensión arterial deberá de ser tomada en 2 posiciones ej.: acostado y sentado)
Cabeza y Cuello
Presenta maculas hipocromicas cubiertas con finas escamas.
Forman placas de bordes irregulares. En algunas no se muestran
escamas sino maculas blancas. _____________________________
Tórax
Presenta maculas hipocromicas cubiertas con finas escamas.
Forman placas de bordes irregulares. En algunas no se muestran
escamas sino maculas blancas._____________________________
Abdomen
Presenta maculas blancas pero sin escamas. No son
pruriginosas._____________________________________________
_______________________________________________________
___
Extremidades
Presenta maculas hipocromicas cubierta con finas escamas y bordes
irregulares. Tiene zonas de afección muy extensas.
_______________________________________
Neurológico y Estado Mental
Presenta estado conciencia normal con una hipersensibilidad en las
zonas de la maculas y fuerza muscular normal.

Laboratorio.-

Estudios de Imagen.
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________
_______________________________________________________

Otros
Realizamos iluminación con la luz ultravioleta de Wood sobre las
maculas y nos revelo una coloración anaranjada que es
característica de la pitiriasis versicolor.
_______________________________________________________
Realizamos raspado con una cucharilla para observar como se
desprenden las escamas aglutinadas en formas de lamina.

Tratamiento

Dieta / Líquidos
endovenosos_____________________________________________
_________

Oxigenoterapia___________________________________________
_______________________

Medicamentos Terbinafina comprimido durante 7 días antes de____

dormir y descansar 21 días. Evitar hepatoxicidad. _______________
Terbinafina tópico durante todos los días en 2 meses. ___________

Procedimientos
quirúrgicos______________________________________________
___________