EMPRESA: ____________________________________ FECHA__________________________

La siguiente encuesta contiene una serie de preguntas realizadas con el fin de conocer aspectos
importantes de la población trabajadora. Es importante que sus respuestas sean sinceras para
que la encuesta sea veraz.

DATOS PERSONALES:

NOMBRES Y APELLIDOS_____________________________________C.C__________________

FECHA DE NACIMIENTO: DIA___ MES___ AÑO______ PESO: ____Kg ESTATURA: _____ mts

SEXO: F___ M____ GRUPO SANGUINEO: _____ EPS: _________________________________

ESTRATO___________ ESTADO CIVIL: SOLTERO____ CASADO____ UNION LIBRE____

N° DE HIJOS: _____ TELEFONO: FIJO_____________________ CELULAR ____________________

DIRECCION: ________________________ TIPO DE VIVIENDA: PROPIA ___ ARRENDADA ___

NIVEL DE ESTUDIO: PRIMARIA _____ SECUNDARIA _____ TECNICO_____ UNIVERSITARIO _____

DATOS OCUPACIONALES:

OCUPACION O CARGO _____________________________________________________________________

ANTIGÜEDAD EN LA EMPRESA: - 1 AÑO ___ ENTRE 1 Y 5 AÑOS ___ + DE 5 AÑOS ____

SALARIO: MENOS DE 1 SMMLV ___ ENTRE 1 Y 2 SMMLV ___ MAS DE 2 SMMLV ___

CONDUCE ALGUN TIPO DE VEHICULO? SI ___ NO ____ CUAL? ________________________________

HABITOS:
HABITO SI NO HABITO SI NO ACTIVIDAD SI NO ACTIVIDAD SI NO

Fuma Consume Dormir Lectura

Consume sustancias
Deporte Otros
alcohol psicoactivas

ACTIVIDADES DE P Y P

ANTECEDENTES FAMILIARES: ENFERMEDADES PADECIDAS POR SISTEMAS

ENFERMEDAD SI NO SISTEMA SI NO
CANCER RESPIRATORIO(Asma, rinitis)
DIABETES DIGESTIVO(Diarrea, gastritis, ulcera)
HIPERTENCION PIEL(Dermatitis, cáncer, irritaciones)
ALERGIAS OSTEOMUSCULAR(Dolor muscular, hernia,
ASMA esguinces, artritis)
OTRO

SE HA REALIZADO ALGUNO DE LOS SIGUIENTES EXAMENES DE CONTROL?

Citología SI NO Mamografía SI NO

Mamografía Próstata