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【金匮方证】
疟 　病 　方 　证 　与 　临 　床
——— 《金匮要略》 方证与临床系列之七
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何若苹 　徐光星 　何 　任 (指导)
1 　浙江中医药大学附属第三医院 　浙江 杭州 310009
2 　浙江中医药大学何任中医研究所 　浙江 杭州 310053
关键词 　金匮要略 　疟病 　病证 　方剂 　临床
　　疟病 , 乃人体感受疟邪 、 邪居半表半里而出现以
寒热往来 、 休作有时为主证的一类病证 。疟病在 《素
问》 中已有专篇论述 , 如 《疟论》 、 《刺疟》 等篇 。 另
外 , 在 《素问》 其它篇章中亦有提及 , 如 《阴阳应象
” [ 1] 《金匮要略》
大论》 篇云 :“夏伤于暑 , 秋必阂疟 。
所论之疟病 , 既有对 《素问》 相关论述的继承 , 又有
新的发展 。其证治方药 , 《金匮要略》 共载 5 条原文 、
[ 2]
3 首方剂 , 并附载 《 外台秘要》 方 3 首 。 今对疟病
方证予以统贯论述 。
1 　病证原文
师曰 :疟脉自弦 , 弦数者多热 , 弦迟者多寒 , 弦
小紧者下之差 , 弦紧者可发汗 、 针灸也 。 浮大者可吐
之 , 弦数者风发也 , 以饮食消息止之 。
病疟 , 以月一日发 , 当以十五日愈 ;设不差 , 当
月尽解 ;如其不差 , 当如何 ? 师曰 :此结为症瘕 , 名
曰疟母 , 急治之 , 宜鳖甲煎丸 。
师曰 :阴气孤绝 , 阳气独 发 , 则热而 少气烦冤 ,
手足热而欲呕 , 名曰瘅疟 。 若但热不寒者 , 邪气内藏
于心 , 外舍分肉之间 , 令人消铄肌肉 。
温疟者 , 其脉如平 , 身无寒但热 , 骨节疼烦 , 时
呕 , 白虎加桂枝汤主之 。
疟多寒者 , 名曰牝疟 , 蜀漆散主之 。
2 　病证解析
综读上述 5 条原文 , 并参考 《素问》 有关各篇所
述 , 可知 《金匮要略》 所论之疟病 , 乃若干非典型之
疟病及各种疟病经久不愈所致之疟母 。 典型之疟病 ,
即间隙而作 , 休作有时 , 作时先寒战 、 后高热 、 而后
汗出热退 。非典型之疟病 , 篇中所论有但寒不热之瘅
疟 、 热甚微寒之温疟 、 寒多热少之牝疟 。 瘅疟者 , 平
素阴气亏虚 , 阳气亢盛 , 疟邪侵袭之后 , 并于阳分 ,
邪从火化 , 故但热不寒 , 表里内外皆热 ;四肢为诸阳
之本 , 热邪炽盛 , 漫溢四肢 , 故手足亦热 ;热盛则气
伤 , 故少气 ;邪热 壅郁 胸膈 , 侵扰 心神 , 故 胸闷 烦
浙江中医杂志 2009 年 11 月第 44 卷第 11 期
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冤 ;邪热犯胃 , 热伤胃津 , 胃气不和 , 故 欲作呕吐 ;
邪热充斥 , 销铄肌肉 , 故肌肉瘦削 。 温疟者 , 既有疟
邪并于阳明而成的里热之证 , 又略兼有疟邪并于太阳
而成的表寒之证 , 故其脉基本如平常疟病之脉 , 既无
弦数 , 又无浮 紧 , 身 热为 主 , 又 略兼 微 寒 ;风 寒束
表 , 引动里热外发 , 寒热交争于骨节分肉 , 故骨节疼
烦 ;邪热蕴于阳明 , 胃气上逆 , 故时时作呕 。 温疟之
证 , 可治以白虎加桂枝汤清热生津 、 解表祛寒 。牝疟
者 , 阴盛之人感受疟邪 , 邪并于阴 , 故寒热往来 、 寒
多热少 , 可治以蜀漆散祛痰截疟 、 助阳散寒 。
各种疟病经久不愈 , 正气渐虚 , 痰凝血聚 , 则疟
邪假血依痰 , 聚于胁下 , 结成癥块 , 而成疟母 。疟母
之证 , 势已危重 , 不可怠忽 , 宜急治以鳖甲煎丸祛痰
截疟 、 破血消癥 , 并辅以益气补血 。
疟邪致病 , 休作有时 , 而人体正气 , 亦随天之节
气变更而衰旺 。 节气交替之时 , 人身营卫气血随之旺
盛 , 此时更能正胜邪却 , 故曰 “病疟 , 以月一日发 ,
当以十五日愈 ;设不差 , 当月尽解” 。 当然此说不可
过分拘泥 , 只应理解为 :诊治疟疾 , 应十分重视节气
变化对疾病预后的影响 。
疟病为疟邪侵犯人体 、 邪居半表半里之证 , 故其
主脉为弦 。 然因病者体质有不同 , 感邪兼夹有差异 ,
故其脉象 、 治法亦有分别 。 里热偏盛者 , 脉呈弦数 ;
里寒偏盛者 , 脉呈弦迟 。 脉弦小紧者 , 为兼有积滞 ,
用下法可 治愈 ;脉弦迟 者 , 可 以采用 温法 ;脉弦紧
者 , 为兼有风寒束表 , 可用发汗 、 针灸等方法 ;脉浮
大者 , 为疟 邪居于胸膈上焦 , 可用吐法 ;脉弦数者 ,
属邪热引动 , 里热炽盛 , 应同时结合饮食调理的方法
来治疗 。
3 　方药原文
3.1 　鳖 甲 煎 丸 方 :鳖 甲 十 二 分 (炙), 乌 扇 三 分
(烧), 黄芩三分 , 柴胡六分 , 鼠妇三分 (熬), 干姜
三分 , 大黄三 分 , 芍 药五 分 , 桂 枝三 分 , 葶苈 一分
浙江中医杂志 2009 年 11 月第 44 卷第 11 期
(熬), 石苇三分 (去毛), 厚 朴三分 , 牡丹 五分 (去
心), 瞿麦二 分 , 紫 葳三 分 , 半夏 一分 , 人参 一分 ,
虫五分 (熬), 阿胶 三分 (炙), 蜂窠 四分 (熬),
赤消十二分 , 蜣蜋六分 (熬), 桃仁 二分 。 上二 十三
味为末 , 取锻灶下灰一斗 , 清酒一斛五斗 , 浸灰 , 候
酒尽一半 , 着鳖甲于中 , 煮令泛烂如胶漆 , 绞取汁 ,
内诸药 , 煎为丸 , 如梧子大 , 空心服七丸 , 日三服 。
3.2 　白虎加桂枝汤方 :知 母六两 , 甘 草二两 (炙),
石膏一斤 , 粳米二合 , 桂枝 (去皮) 三两 。 上剉 , 每
五钱 , 水一盏半 , 煎至八分 , 去滓 , 温服 , 汗出愈 。
3.3 　蜀漆散方 :蜀漆 (烧去腥), 云母 (烧二日夜),
龙骨等分 。 上三 味 , 杵 为散 , 未发 前 , 以浆 水服 半
钱 。 温疟加蜀漆半分 , 临发时 , 服一钱匕 。
4 　方药解析
4.1 　鳖甲煎丸方 :本方 为 《 金匮》 大方之一 。 方中
鳖甲性味咸平 , 软坚散结 , 活血消癥 , 合锻灶灰浸酒
祛瘀消积行 药势 ;大 黄 、 赤硝 、 桃仁 、 蜣 螂 、 虫 、
鼠妇 (地虱)、 蜂窠 、 丹皮 、 紫葳 (凌霄花)祛瘀 凉
血 ;乌扇 (射干)、 葶苈子 、 石苇 、 瞿 麦利水道 , 清
湿热 ;柴 胡 、 黄芩 、 桂 枝 、 干姜 、 半 夏 、 厚朴 理 气
机 , 调寒热 ;人参 、 阿 胶 、 芍 药补 气养 血 。 诸药 合
用 , 益气补血 , 杀虫截疟 , 破血消癥 。
4.2 　白虎加 桂枝汤 方 :本方 石膏 、 知母清 热除烦 ,
甘草 、 粳米益气生津 , 配 桂枝解表散寒 、 温经通络 。
诸药合用 , 清热生津 , 温经散寒 。
4.3 　蜀漆散方 :本方蜀漆即常山之苗 , 功 能祛痰截
疟 、 涌吐痰浊 , 云母助阳扶正 、 祛痰化湿 , 龙骨镇静
安神 、 收敛固涩 。 三药合用 , 共成祛痰截疟 、 助阳散
寒之效 。
5 　方证新说
患者寒热往来 , 休作有时 , 脉弦 , 此为疟病 , 乃
疟邪侵袭人体 、 邪居半表半里所致 。
非典型之疟病 , 有瘅疟 、 温疟 、 牝疟之分 。 瘅疟
者 , 但热不 寒 , 手 足亦 热 , 少 气胸 闷烦 冤 , 欲作 呕
吐 , 肌肉瘦削 , 此由平素阴气亏虚 , 阳气亢盛 , 疟邪
侵袭 , 并于阳分所致 ;温疟者 , 身热 , 微寒 , 骨节疼
烦 , 时作呕 , 脉弦 , 此由疟邪并于阳明 、 风寒束表所
致 , 可治以白虎加桂枝汤清热生津 、 解表祛寒 ;牝疟
者 , 寒热往来 , 寒多热少 , 此由阴盛之人感受疟邪 ,
邪并于阴所致 , 可治以蜀漆散祛痰截疟 、 助阳散寒 。
除瘅疟 、 温疟 、 牝疟之不同表现外 , 尚可见其它
多种疟病之 脉象 , 而 治法亦 应随之 变化 。 脉弦小 紧
者 , 为兼有 积滞 , 可用 下法 ;脉弦 迟者 , 为 内有 寒
邪 , 可用温法 ;脉弦紧者 , 为兼有风寒束表 , 可用发
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汗 、 针灸等 方法 ;脉浮大者 , 为 疟邪居于胸膈上焦 ,
可用吐法 ;脉弦数者 , 属邪热引动 , 里热炽盛 , 应同
时结合饮食调理的方法 。
各种疟病经久不愈 , 可成疟母 , 此由人体正气渐
虚 , 痰凝血聚 , 疟邪假血依痰聚于胁下所致 , 宜急治
以鳖甲煎丸祛痰截疟 、 破血消癥 , 并辅以益气补血 。
节气更替之时 , 人之营卫气血应之而旺 , 疟病可
得缓解或痊愈 。
鳖甲煎丸方 :鳖甲 9g (炙), 乌扇 3g (烧), 黄芩
10g , 柴胡 10g , 鼠妇 6g (熬), 干姜 5g , 大黄 5 克 , 芍
药 10g , 桂枝 10g , 葶苈 10g (熬), 石苇 16g (去毛), 厚
朴 10g , 牡丹 10g (
去心), 瞿麦 6g , 紫葳 10g , 半夏 10g ,
人参 3g , 虫 5g (熬), 阿胶 5g (炙), 蜂窠 5g (熬),
赤消 9g , 蜣蜋 6g (
熬), 桃仁 3g 。取灶下灰 1.5kg , 黄酒
5kg , 浸灰内滤过取汁 , 煎鳖甲成胶状 , 其余 22 味共为
细末 , 将鳖甲胶放入炼蜜中 , 和匀为小丸 , 每服 3g , 每
日 3 次 , 温开水送下 。
白虎加桂枝汤方 :知母 10 克 , 甘草 6g (炙), 石
膏 30g , 粳米 15g , 桂枝 10g (去皮)。水煎服 。
蜀漆散方 :蜀漆 (
烧去腥)、 云母 (
烧二日夜)、 龙
骨等分 。作散剂, 于疟疾发作前 2 小时用温水送服 1.5g 。
6 　医案证验
6.1 　鳖甲煎丸 :郭某 , 女 , 52 岁 。 脾肿大 4 ～ 5 年 ,
5 年前曾患定期发寒热 , 经县医院诊断为疟疾 。运用
各种抗疟疗法治疗症状缓解 , 而遗留经常发低热 。半
年后 , 经医生检查发现脾脏肿大肋下 2 ～ 3cm , 给予
各种对症治疗 , 效果不佳 。 脾脏继续肿大 。 近 1 年来
逐渐消 瘦 , 贫 血 , 不 规则 发热 , 腹胀 如 釜 , 腹 痛绵
绵 , 午后更甚 。 食欲不振 , 消化迟滞 , 胸满气促 , 脾
大至肋 下 10cm , 肝未触 及 , 下 肢浮 肿 , 脉 数 而弱 ,
舌胖有齿 印 。 据 此脉证 , 属 《金 匮要 略》 所载 之疟
母 , 试以鳖甲煎治之 。 鳖甲 , 黄芩 , 柴胡 , 干姜 , 大
黄 , 芍 药 , 葶苈 , 厚 朴 , 丹皮 , 凌 霄 花 , 半夏 , 人
参 , 阿胶 , 炙蜂房 , 芒硝 , 桃仁 , 射干 , 桂枝 , 鼠妇
(
即地虱), 瞿麦 , 蟅虫 , 蜣 螂 , 以 上 诸药 , 蜜 炙为
丸 , 每丸重 10g , 日服 2 丸 。 服完 1 剂后 , 各种症状
有不同程度好转 , 下肢浮肿消失 , 此后又服 1 剂 , 诸
症悉平 , 脾脏继续缩小 , 至肋下触及 , 各种自觉症状
[ 3]
均消失 , 故不足为患 。 遂停药 , 自己调养 。
6.2 　白虎加桂枝汤 :友人裴 某之第三女患疟 , 某医
投以柴胡剂 2 剂 , 不愈 。余诊其脉洪滑 , 询之月经正
常 , 未怀孕 。 每日下午发作时 , 热多寒少 , 汗大出 ,
恶风 , 烦渴喜饮 。 思此是 “ 温疟” , 脉洪滑 , 烦渴喜
饮 , 是白虎汤证 ;汗出恶风 , 是桂枝汤证 。 即书白虎
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温补法治疗胃脘痛验案
倪永华
浙江省乐清市中医院 　浙江 乐清 325600
关键词 　温补法 　胃脘痛 　医案
　　胃脘痛为临床常见 , 发病原因多样 , 有湿热 、 食
滞 、 胃火 、 肝 郁等引 起 , 也有 部分 患者因 虚因寒 所
致 。 笔者对脾胃虚寒 、 命门火衰引发的胃脘痛 , 采用
温补法 治疗 , 取效较 好 。 诊 见胃脘 部疼痛 , 喜温 喜
按 , 遇冷痛甚 , 得热痛减 , 泛吐清水 , 纳差 , 形瘦肢
寒 , 神疲乏力 , 甚则手足不温 , 大便溏稀 , 溲长 。 舌
淡 、 苔白 , 脉 虚弱 或迟 缓 。 证 属脾 胃虚 寒 , 命门 火
衰 。 治拟温中和胃 , 补气益肾 , 方选附子理中汤合补
中益气汤加减 。
如治赵某 , 女 , 50 岁 。 因胃脘部冷痛 15 年 , 于
2002 年 3 月 15 日初诊 。 诊见 :神疲倦怠乏力 , 胃脘
部冷痛 , 得热较舒 , 泛酸 , 吐 清水 , 便 稀 , 溲清长 。
舌淡 、 苔薄白 , 脉沉细 。 治宜温中健 脾 , 补气温阳 。
药用附子理中汤合补中益气汤 加减 。 处方 :淡附片 、
柴胡 、 当归 各 10g , 党参 、 生 黄芪各 20g , 白术 、 升
麻 、 炮鸡内金各 15g , 干姜 、 陈皮 、 桂枝 、 炙甘草各
6g 。 每日 1 剂 。 水煎温服 。 5 剂 。 二诊 :胃脘部冷痛
较前好转 , 泛酸 、 吐清 水已 止 , 大 便成 形 , 纳食 有
加桂枝汤 :生石膏 48g , 知母 18g , 炙甘草 6g , 粳米
18g , 桂枝 9g , 清 水 4 盅 , 煮米 熟汤成 , 温 服 。 1 剂
病愈大半 , 2 剂疟不复作 。[ 4]
6.3 　蜀漆散 :徐师母 , 寒多热少 , 此名牝疟 。 舌淡
白 , 脉沉迟 , 痰阻阳位所致 , 下血亦是阳陷也 。 秽浊
盘踞于中 , 正气散失于外 , 变端多矣 。 其根在寒湿 ,
方拟蜀漆散 。 炒蜀漆 9g , 生龙骨 9g , 淡附子 3g , 生
姜 6g , 茯苓 9g 。 按 :先生拟方用 《金匮》 蜀漆 散去
云母 , 加附 子 、 生 姜 、 茯苓 。 凡逢 寒痰 阻遏 , 舌 淡
白 , 脉弦迟者 , 辄投之 , 屡获良效
[ 5]
。 社 , 1996 :81 .
7 　 《外台秘要》 附方
7.1 　牡蛎汤 :治牡疟 。 牡蛎 四两 (熬), 麻黄四 两
(去节), 甘草二两 , 蜀漆三两 。 上四味 , 以水八升 ,
先煮蜀漆 、 麻黄 , 去上沫 , 得六升 。内诸药 , 煮取二
升 。 温服一升 。 若吐 , 则勿更服 。
7.2 　柴胡去半夏加栝蒌根汤 :治疟病发渴者 。亦治劳
疟。柴胡八两 , 人参 、 黄芩 、 甘草各三两 , 栝蒌根四两 ,
生姜三两 , 大枣十二枚 。上七味 , 以水一斗二升 , 煮取
浙江中医杂志 2009 年 11 月第 44 卷第 11 期
增 , 自觉倦怠乏力好转 。 舌淡 、 苔薄白 , 脉细数 。拟
原方去当 归 、 陈皮 , 加延 胡索 10g , 怀山 药 15g 。 5
剂 。三诊 :服药后 上述 症状明 显好转 , 继续 原方加
减 , 调理半个月 , 诸症消失 。随访至今无复发 。
肝主升发 , 胃主下降 , 两者密切配合 , 才能协调
气机升降 的平衡 。 本例患者 因久病致 使气机 升降失
调 , 中阳受伤 , 脾肾 阳虚 , 脾胃 纳运 失 司 , 水 津不
化 , 从而出现形瘦肢寒 , 倦怠 乏力 , 泛酸 , 吐清水 ,
胃脘部冷痛 , 便稀 , 溲长 , 舌淡 、 苔薄白 , 脉沉细诸
症 。此乃肝木过旺 , 横克胃土 , 克伐肾阳 。 病位又涉
及到肾脏 , 病位和病情深入一步 , 以温中和胃 、 补气
益肾为治法 。 方中淡附片 、 桂枝 、 干姜温通胃中寒气
而散寒 , 以温 脾气 通肾 阳 ;黄芪 、 当归 、 党 参 、 陈
皮 、 白术 、 炙甘草 、 鸡内金扶正祛邪而开胃进食 ;升
麻 、 柴胡疏肝理气 , 升提中气内陷 , 治标又固本 , 使
肝胃和调 。温补法温中和胃 , 补气益肾 , 脾肾得温得
补 , 则水谷精微生化有源 , 气机升降复常 , 诸症自愈 。
收稿日期 　2009-06-16
六升 。去滓 , 再煎取三升 。温服一升 , 日三服 。
7.3 　柴 胡桂姜 汤 :治疟 寒多微 有热 , 或但寒 不热 。
服一剂如神 。柴 胡半斤 , 桂枝 三两 (去皮), 干姜三
两 , 栝蒌根四两 , 黄芩三两 , 牡蛎二两 (熬), 甘草
二两 (炙)。 上 七味 , 以 水一 斗 , 煮取 六 升 。 去 滓 ,
再煎取三升 。温服一升 , 日三服 。初服微烦 , 复服汗
出便愈 。
8 　参考文献
[ 1] 郭霭 春 .黄帝 内经 素问校 注 [ M] .北 京 :人民 卫生出 版
[ 2] 何 任 .金 匮 要 略 校 注 [ M ] .北 京 :人 民 卫 生 出 版 社 ,
1990 :37-43 .
[ 3] 赵明锐 .经方发挥 [ M] .太原 :山 西人民 出版社 , 1982:
153 .
[ 4] 中医 研究 院 .岳美 中医案 集 [ M] .北 京 :人民 卫生出 版
社 , 1978 :130.
[ 5] 浙江 省中 医药 研究所 等 .范文 甫专 辑 [ M] .北京 :人 民
卫生出版社 , 1986:110.
收稿日期 　2009-08-31