PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA

DINAS KESEHATAN
RUMAH SAKIT UMUM KECAMATAN KEMAYORAN
Jl. Serdang Baru 1 Telepon (021) 4251005/ (021) 4244277
Email : rsukemayoran@gmail.com
Jakarta
Kode Pos 10650

SURAT PESANAN
Nomor : /PPK/RSUK-KMY/V/2016
Paket Pekerjaan : Belanja Bahan Obat-obatan
Kode Rekening : 5.2.2.02.04

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Alamat : Jl. Serdang Baru 1 Kec.Kemayoran Jakarta Pusat.
Selanjutnya di sebut sebagai : Pejabat Pembuat Komitmen

Yang dalam hal ini diwakili oleh :

Nama Penyedia : PT. Rajawali Nusindo cabang Jakarta I
Alamat : Jl. Meruya Utara No. 127 Kembangan Jakarta barat 11620
Email/Telpon : cab.jakarta1@nusindo.co.id/021-58905442
Selanjutnya disebut sebagai: Penyedia Barang

Harga
No Nama Barang Kemasan Kuantitas Total Harga (Rp)
Satuan (Rp)
51000000-OBT-000057464
1 GENERIK INN-STERPTOMISIN Vial 300 4,545.45 1,363,636.36
SERBUKINJ IV 1000 mg/ml
51000000-OBT-000078081
2 Vial 60
E-SOME-Esomeprazole inj 40mg 36,177.27 2,17063,6.36
51000000-OBT-000057463
GENERIK INN-PRIMAKUIN
3 Tablet 3,000
TABLET 15 mg
203.64 610,909.09

51000000-OBT-000057478
CLINOLEIC 20%-larutan
4 mengandung lipid (infus emulsi BOTTLE 153,75020
lipid LCT (Omega 9, Omega 6),
MCT-20% 250ml)
153,750.00 3,075,000.00
Sub total 7,220,181.82
PPN 10% 722,018.00
Total 7,942,200.00
Untuk mengirimkan barang dengan memperhatikan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :
1. Tanggal barang diterima : Tanggal 07 juni 2016
2. Waktu penyelesaian : Selama 15 (Lima Belas) hari kalender
3. Alamat pengiriman barang : Jl. Serdang Baru No. 1 Kec. Kemayoran Jakarta Pusat.
4. Denda : Setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia barang
akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari item barang yang belum tersedia sebelum PPN setiap hari
kalender keterlambatan.

Jakarta, 06 Juni 2016

Untuk dan atas nama Pejabat Pembuat Komitmen
PT. Anugrah Pharmindo Lestari Cabang Rumah Sakit Umum Kecamatan Kemayoran
Jakarta

dr. Ani Sri Wiryaningsih, MKK

AGUS NIP. 196009191991032001
Direktur