FICHA INDIVIDUAL DO JOVEM DA REJUDES –

SAÚDE EMOCIONAL

01 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
NOME:

DATA DE NASC.: IDADE:

CONTATO:

PROFISSIONAL DE REFERÊNCIA NA OSP:

02 – DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DOS PAIS OU RESPONSÁVEIS

MÃE:

PAI:

OUTRO RESPONSÁVEL:

ENDEREÇO:

CONTATO:

03 – QUEIXA PRINCIPAL (PROBLEMA PRINCIPAL RESUMIDO)

04 – EVOLUÇÃO DA QUEIXA
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- INÍCIO DA QUEIXA:
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- SÚBITA OU PROGRESSIVA: _______________________________________
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- QUAIS AS MUDANÇAS QUE OCORRERAM/O QUE AFETOU:
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- SINTOMAS: _______________________________________________
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04 – OUTRAS QUEIXAS
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05 – PESSOAS DE REFERÊNCIA DO JOVEM (CONFIANÇA)
NOME:

CONTATO:

NOME:

CONTATO:

NOME:

CONTATO:

06 – CONSIDERAÇÕES FINAIS (ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÃO

DENTRO DA OSP)

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*Sempre perguntar ao jovem se o mesmo pensou algum momento em morrer, ou tirar a vida,
e se também pesquisou meios de se fazer isso. E há quanto tempo as ideias suicidas passam
por sua mente. Lembrar de registrar dentro de *sintomas nesta ficha. Perguntar é um dos
meios mais efetivos de se prevenir o suicídio e encaminhar o jovem corretamente ao serviço
de saúde mais próximo. Pesquise possíveis situações de bulling e perdas sofridas
recentemente pelo jovem.