Fecha de evaluación: _____ / _____ / __________

Anamnesis infantil

Datos personales
Apoderado: ___________________________ Número: ______________ Mail: ________________

Nombre: __________________________________ Edad: _____ Fecha de nacimiento__________

RUT: _____________________ Escolaridad: ____________________________________________

Domicilio: ________________________________________________________________________

Motivo de consulta:
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Antecedentes perinatales
Semanas de gestación: Total____ Término___ Prematurez____ Prematurez extrema_____

Tipo de parto: Vaginal_____ Inducido_____ Con asistencia ____ Cesárea_____ Urgencia___

Complicaciones en el parto: ________________________________________________________

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Características de neonato: Peso_____ Talla_____ APGAR_____

Antecedentes mórbidos
Vacunas al día: Si_____ No_____ Motivo__________________________________________________

Hospitalizaciones: Sí_____ No_____ Motivo________________________________________________

Intervenciones Quirúrgicas: Sí_____ No_____ Motivo_________________________________________

¿Familiares con problemas de lenguaje? ¿Quién? _______________________________________

Enfermedades relevantes
Desnutrición_________ Obesidad__________ Pérdida visual_________ Pérdida auditiva_______

Fiebres altas_______ Convulsiones_________ Otitis_____________ Frecuencia_______________

Problemas dentales_________________________ Alteraciones respiratorias_________________

Otros___________________________________________________________________________

Asistencia de otros profesionales_____________________________________________________

Asistencia fonoaudiológica previa_____________________________________________________

Desarrollo psicomotor
Alimentación

Lactancia materna si___ no____ Duración_____________________________________________

Lactancia artificial si____ no_____ Duración___________________________________________

Papilla/edad______ Molido/edad______ Picado/edad_______ Entero/edad_______

Hábitos orales
Uso de mamadera si___ no____ Duración/Frecuencia________________________________

Uso de chupete si___ no____ Duración/Frecuencia________________________________

Succión digital si___ no____ Duración/Frecuencia________________________________

Onicofagia si___ no____ Frecuencia_________________________________________

Morder objetos si___ no____ Tipo________Frecuencia_____________________________

Desarrollo motor
Control cefálico/edad_______ Sedestación/edad_______ Gateo/edad_____________

Bipedestación/edad_________ Marcha independiente/edad_______

Estabilidad a caminar si___ no____ Dominancia lateral derecha______ izquierda_______

Actividad motora general
Activo______ Hiperactivo_________ Hipoactivo________

Control de esfínter (edad)

Vesical diurno_____________________ Anal diurno _______________________________

Vesical Nocturno___________________ Anal nocturno _____________________________

Desarrollo del lenguaje

-Expresión (edad/si-no)

Balbuceo canónico___________ Pedir con gestos__________ Primeras palabras__________

Frases de dos palabras_________________ Frases de más de dos palabras_______________

Entendido por la madre/padre_______________ Entendido por la familia nuclear____________

Entendido por los parientes_____________________ Entendido por extraños_______________

Actualmente ¿cómo se comunica? ____________________________________________________

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-Comprensión

Identificación de objetos________________ Identificación de personas_________________

Instrucciones simples____________________ instrucciones complejas______________________

Comprende relatos o cuentos cortos__________________________________________________

Responde adecuadamente a pregunta de la vida cotidiana________________________________

Actualmente comprende lo que se le dice? (entrega lo que se le pide, lo hace enseguida o necesita
repetición, comprensión contextual) __________________________________________________
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¿Cómo lo ayudan frente a dificultades en lenguaje, habla y/o comunicación? _________________

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¿Cuál es la reacción del niño/a frente a sus dificultades? (no se da cuenta, se frustra, no habla, es
agresivo, llora, etc) _______________________________________________________________
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Desarrollo social
Se relaciona espontáneamente con personas de su entorno ______________________________

Se relaciona con otros niños_________________________________________________________

Respeta normas sociales____________________________________________________________

Respeta normas escolares __________________________________________________________

Se adapta adecuadamente a situaciones nuevas ________________________________________

Dinámica familiar (rutinas, horarios relación con familiares)

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Antecedentes conductuales
Sueño Tranquilo____________ Inquieto_____________ Interrumpido__________

Duerme solo_________________________ Duerme acompañado______________________

Hora de acostarse _________ Hora de levantarse_______ Horas de sueño promedio_________

Rutinas__________________________________________________________________________
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Tipo de juegos e intereses

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En relación a la futura terapia fonoaudiológica (Dudas, expectativas, etc) __________________

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Karina Paz Poblete Bustos, fonoaudióloga

18.120.386-2