Procedimientos de Resgistros

MANUAL DE PROCEDIMIENTOS
PARA LOS REGISTROS

HOSPITALARIOS.
ENERO DE 2019
SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO
HOSPITAL GENERAL “DR. GUSTAVO BAZ PRADA”
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 2 de
Edición:
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Página: 3 de
PRESENTACION
Los manuales de procedimientos, son instrumentos administrativos que apoyan el

que hacer institucional, están considerados como elementos fundamentales para la
coordinación, dirección, evaluación y el control administrativo, así como para facilitar
la adecuada relación entre las distintas divisiones, servicios y departamentos en el
Hospital General. “Dr. Gustavo Baz Prada”
El Manual de procedimientos de Registros Hospitalarios. Es un documento en el

que de manera ordenada y sistemática se dispone de la información fundamental
de cada uno de sus procesos administrativos, el que hace, el quien lo hace, como
lo hace y para qué y para quien los hace y de esta forma ofrecer un bien o servicio
a los usuarios que lo requieran.
Este Manual tiene como propósito, ser un documento de consulta para todos y cada
uno de los elementos que constituyen el Dpto. de Registros Hospitalarios de manera
que pueda ser consultado, y conocer de manera sencilla, objetiva las funciones que
desempeña cada servicio, así como conocer el proceso de atención en las
diferentes áreas de dicho Departamento.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 4 de
OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL:
Contar con una guía de consulta en la cual se identifiquen fácilmente las actividades
que se desarrollan en cada uno de los Servicios que conforman el Dpto. de
Registros Hospitalarios.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
 Realizar una descripción detallada de cada proceso de atención en cada uno

de los Servicios.
 Conocer las funciones, actividades y servicios que se llevan a cabo por los
integrantes de éste Dpto. en el proceso de atención al usuario.
 Identificar áreas de oportunidad para cumplir las necesidades y expectativas

de los pacientes y usuarios en general.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 5 de
MARCO JURÍDICO
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917, Última

Reforma D.O.F. 27-IV-2010.
LEYES
1. Ley General de Salud. D.O.F. 07-II-1984, Última Reforma D.O.F. 27-IV-2010.
2. Ley Federal del Trabajo. D.O.F. 01-IV-1970, Última Reforma D.O.F. 17-I-2006.
3. Ley del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado.
D.O.F. 31-III-2007.
4. Ley Federal de los Trabajadores al Servicio del Estado, Reglamentaria del
apartado B) del artículo 123 constitucional Publicada en el D.O.F. el 28 de
diciembre de 1963.
5. Ley Orgánica de Administración Pública Federal. Publicada en el D.O.F. el 29 de
diciembre de 1976.
6. Ley general del Equilibrio ecológico y la Protección al Ambiente.
7. Publicada en el D.O.F. el 28 de enero de 1988.
8. Ley de la Comisión Nacional de Derechos Humanos. Publicada en el D.O.F. el 29
de junio de 1992.
9. Ley federal sobre Metodología y Normalización. Publicada en el D.O.F. el 01 de
julio de 1992.
10. Ley Federal de Procedimientos Administrativo. Publicada en el D.O.F. el 04 de
agosto de 1994.
11. Ley Federal de Responsabilidades Administrativas de los Servidores Públicos.
12. Publicada en el D.O.F. el 13 de marzo de 2002.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 6 de
REGLAMENTOS
1. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de

Atención Medica. Publicada en el D.O.F. el 14 de mayo de 1986.
2. Reglamento interior de la comisión interinstitucional para la formación de recursos
humanos para la salud. Publicada en el D.O.F. el 31 de octubre de 1986.
NORMAS
1. Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA2-1993, Que establece los requisitos

arquitectónicos para facilitar el acceso, tránsito y permanencia de los
discapacitados a los establecimientos de atención médica del Sistema Nacional
de Salud.
2. NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.
mínimos de infraestructura y equipamiento de establecimientos para la atención
médica de pacientes ambulatorios.
mínimos de infraestructura y equipamiento de hospitales y consultorios de atención
médica.
5. Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos
técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones
técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de
diagnóstico médico con rayos X.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 7 de
ORGANIGRAMA
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 8 de
REGISTROS HOSPITALARIOS
FUNCIONES
 Coordinar y supervisar las actividades del Dpto. de Registros Hospitalarios

mediante la correcta aplicación procedimientos específicos de cada área, con
la finalidad de otorgar una atención eficiente, de calidad y en apego al trato
digno a todo el personal que solicite apoyo a alguna de las áreas que
comprende dicho Departamento.
 Difundir las estrategias, políticas y procedimientos para la atención al público

usuario tanto interno como externo en los diferentes Servicios que comprenden
el Dpto. de Registros Hospitalarios.
 Verificar y evaluar los indicadores diseñados conjuntamente con los

responsables de las áreas dependientes de Registros Hospitalarios para la
mejora de la calidad de los Servicios.
 Supervisar la aplicación de normas y procedimientos a los que se sujetaran los

diferentes Servicios de Registros Hospitalarios en sus tareas y funciones
específicas cotidianas a fin de detectar posibles desviaciones y corregirlas a la
mayor brevedad posible.
 Capacitar al Recurso Humano en políticas de calidad sensibilizando a todo el

personal en la regulación de acciones concretas para llevarlas a cabo.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 9 de
 Coordinar actividades con las diferentes áreas de Registros Hospitalarios para

optimizar las labores del servicio y la satisfacción de los usuarios.
 Llevar a cabo la gestión para el adecuado funcionamiento de insumos y equipo

para que se agilicen los servicios de Archivo Clínico, Admisión, Consulta
Externa y Estadística.
 Evaluar los resultados de los procesos de atención a usuarios de Registros

Hospitalarios, con base en los criterios, estándares e indicadores de calidad
establecidos y definir las oportunidades de mejora continua que se presenten
en el desarrollo de las actividades cotidianas de cada área.
 Supervisar que la información generada en el Hospital, sea captada y capturada

adecuadamente a fin de general las estadísticas adecuadamente.
 Supervisar que todos los informes mensuales que se generan en el área de

Estadística sean enviados correcta y oportunamente en tiempo y forma a las
oficinas centrales de la Cd. de Toluca.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 10 de
REGISTROS HOSPITALARIOS
El Dpto. de Registros Hospitalarios, es el principal filtro de información donde

convergen los principales datos de un paciente ya que es el Departamento que le
da seguimiento al paciente desde que ingresa hasta que egresa, e incluso, hasta
después, toda vez que el si el paciente lo necesita, el área de Archivo Clínico
resguarda los datos en el Expediente Clínico por cinco años como mínimo de
acuerdo a la NOM-004-SSA3-2012.
OBJETIVO
Otorgar una atención eficiente y eficaz a todos los usuarios tanto internos como
externos que requieran de los diferentes servicios que comprenden el área de
Registros Hospitalarios como son; Archivo Clínico, Admisión, Estadística y Consulta
Externa, brindando una atención de Calidad en un ambiente de trato digno conforme
a los estándares nacionales e internaciones de atención al paciente.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 11 de
MAPA DE PROCESOS DEL DPTO. DE REGISTROS

HOSPITALARIOS
El Mapa de Procesos permite una visión global de Departamento, en el que se
representan e identifican los procesos estratégicos, operativos y de apoyo, donde se
concibe a Registros Hospitalarios como una red de procesos interconectados en sus
diferentes áreas, Archivo Clínico, Estadística, Admisión y Consulta Externa, en función
de la Misión, Visión y Valores de la Institución. Delimitando los procesos de cada
servicio partiendo desde las necesidades del usuario interno y externo hasta el término
de su atención. X
H OSPITA LGEN ER A L “ D R . GU STA VO B A Z PR A D A ”
REGISTROS HOSPITALARIOS.
PROCESOS ESTRATEGICOS
GESTION DE
P LANEAC IÓN P OLITIC AS C ALIDAD
ESTR ATEGIC A HOSP ITALAR IAS
ARCHI VO
CL Í NI CO
PROVEDORES
USUARIOS
ATEN CIO N
ENTRADA
SALIDA
ESTADÍ STI CA A
USUARIO S IN TERN O S
ADMI SI ÓN Y
USUARIO S EXTERN O S
CONSUL TA
EXTERNA
INGENIERIA Y RECURSOS SERVICIOS

M ANTENIM IENTO M ATERIALES GENERALES
RECURSOS SEGURO TRABAJ O

HUM ANOS POPULAR SOCIAL
PROCESOS DE APOYO
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 12 de
IDENTIFICACION DE MACROPROCESOS POR AREA

DE REGISTROS HOSPITALARIOS.
DPTO. DE REGISTROS HOSPITALARIOS

Edición:
Fecha:
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Página: 13 de
SERVICIO DE ARCHIVO CLÍNICO

Edición:
Fecha:
Código:
Página: 14 de
El Archivo Clínico tiene como objetivo; resguardar todos los Expedientes que se
generen en el Hospital por al menos cinco años a partir de la última consulta médica,
realizar la apertura y préstamo de los Expedientes conforme a los lineamientos y
normatividad pertinente.
NOMBRE DEL PROCESO: APERTURA DEL EXPEDIENTE POR VENTANILLA DE ARCHIVO
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Paciente Acudir a la unidad médica.
2.- Paciente Preguntar al vigilante sobre en donde puede hacer la apertura de
su archivo clínico.
3.- Vigilante Brindar las indicaciones sobre en donde puede hacer la apertura
de su archivo.
4.- Acudir a ventanilla con su Historia Clínica, notas médicas,
estudios de laboratorio, fotocopia de Póliza del Seguro Popular,
Paciente fotocopia del Instituto Nacional Electoral (INE) y fotocopia de la
Referencia del Centro de Salud. Si es menor de edad, se le
solicita fotocopia de la CURP o Acta de Nacimiento.
5.- Verificar en el sistema si el paciente se encuentra en la base de
datos, (si ya existe expediente) de ser así se localiza la carpeta y
Auxiliar De archivo se le anexan los documentos recientes y se elabora el Carnet de
Citas el cual es entregado de inmediato al paciente para que se
dirija a Consulta Externa a agendar su próxima cita.
7.- Actualizar Expediente anexando la nueva documentación a la
carpeta (folder) nuevo y se realiza el nuevo Carnet de Citas, el
Auxiliar De archivo
cual es entregado en ese momento al paciente. Si el paciente se
encuentra en sistema.
8.- Otorgar el número de Expediente Clínico consecutivo si es que no
Auxiliar De archivo
aparece en sistema y se le realiza el Carnet de Citas, el cual, se
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 15 de
le entrega en ese momento. Se incorporan todos los documentos

en la carpeta (folder), se capturan los datos, se le pone el nombre
del paciente a la carpeta con letra de molde y/o legible, se le
coloca un broche Baco y, ya integrado el Expediente, se coloca
en el estante para ser archivado más tarde.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 16 de
NOMBRE DEL PROCESO: PRESTAMO DE EXPEDIENTES PARA CONSULTA

EXTERNA.
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Control de citas Hacer el listado de los expedientes a solicitar para las consultas
diarias
2.- Recibir Listado de Expedientes por Médico y Especialidad por
Auxiliar De archivo
parte del personal de Control de Citas.
3.- Auxiliar De archivo Localizar los Expedientes solicitados.
4.- Auxiliar De archivo Entregar los expedientes solicitados a Medico solicitante
5.- Control de citas Recibir y ocupar los expedientes para las consultas
6.- Control de citas Entregar los expedientes en la ventanilla de archivo
7.- Acomodar los Expedientes conforme al listado recibido y
Auxiliar De archivo entregarlos a Consulta Externa (Control de Citas) cotejando que
no le falten.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 17 de
POLITICAS DE L PRESTAMO DE EXPEDIENTES A DIRECTIVOS Y

JEFES DE DIVISIÓN
 Solo se presta Expedientes a Jefes de División y Directivos.

 En caso de más de tres Expedientes, se entregan en 24 horas.
 En caso de que la Dirección o Subdirección requiera un Expediente de Caso
Médico Legal, se le dará prioridad.
 El Expediente solo se presta por 72 horas, en caso de requerirlo más tiempo, se
debe renovar el Vale de Préstamo.
 Los Expedientes Clínicos de los pacientes que van a ingresar por Urgencias o
programados, serán solicitados por el servicio de Admisión mediante el respectivo
formato.
 El investigador podrá solicitar Expedientes Cínicos cuando correspondan a un
protocolo de investigación vigente y autorizada por la Jefatura de Enseñanza e
Investigación.
 El investigador entregará el formato de solicitud completamente llenado y
requisitado con 24 horas de antelación.
 Se prestará a cada Investigador un número no mayor a 20 Expedientes Clínicos
por día.
 El Investigador revisará los Expedientes Clínicos exclusivamente en el área de
Archivo Clínico y en horario de oficina.
 La División de Enseñanza e Investigación proporcionará trimestralmente un
informe de los protocolos de investigación autorizados y vigentes.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 18 de
NOMBRE DEL PROCESO: PRESTAMO DE EXPEDIENTES A DIRECTIVOS Y

JEFES DE DIVISIÓN.
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Presentar en ventanilla de Archivo Clínico con el Vale respectivo de
préstamo. En caso de no ser el titular, es decir, si es la Secretaria o
Jefe de División o Asistente del Jefe de División o Directivo, debe presentar el Vale de
Directivo. préstamo con el nombre y firma del respectivo Jefe de División o
Directivo.
2.- Buscar el Expediente y lo entrega al solicitante cotejando que sea el

Auxiliar De archivo adecuado.
3.- Colocar en la carpeta de resguardo, el Expediente o Expedientes

Auxiliar De archivo
Clínicos entregados y se queda con el vale.
4.- Entregar el Expediente o los Expedientes, se coteja que sea el
correcto, se anota como recibido enfrente de la persona que entrega
Auxiliar De archivo
y se mantiene bajo resguardo el Vale.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 19 de
POLITICAS DE PRESTAMO DE EXPEDIENTE DE CASO MÉDICO-

LEGAL
 Solo puede solicitar Expedientes de Caso Médico Legal la Subdirección y la

Dirección.
 Solo puede dar la instrucción de ser foliado un Expediente la Subdirección o la
Dirección.
 Solo puede dar la instrucción del orden en cuanto a su integración de un
Expediente, la Subdirección o la Dirección.
PRESTAMO DE EXPEDIENTES DE CASO MÉDICO-LEGAL.
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1 Secretaria/asistente Presentarse en la ventanilla de archivo clínico con copia de orden judicial
de la subdirección/ solicitando copia del archivo clínico.
Dirección
2.- Auxiliar De archivo Recibir el documento y se dirige a realizar la búsqueda.
3.- Auxiliar De archivo Al encontrar el Expediente, el operativo, lleva el Expediente y solicita a

la Secretaria que coloque el facsímil al Vale.
4.- Secretaria de Colocar el facsímil expediente solicitado.

archivo clínico
4.- Auxiliar De archivo En caso de que la Subdirección o Dirección, de la indicación de que sea
foliado el Expediente, una vez foliado se lleva para que la Subdirección
o Dirección, quien lo haya solicitado, coloque el facsímil en el Vale y en
la Bitácora de Control de casos especiales.
5.- Auxiliar De archivo Al regresar el Expediente, el operativo de Archivo, lo recibe colocándole

la leyenda de recibido en la Bitácora de casos especiales.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 20 de
NOMBRE DEL PROCESO: INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTES POR EGRESO DE

HOSPITALIZACIÓN.
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Presentar en el Archivo Clínico a entregar los Expedientes de los
pacientes que se fueron de alta (egresos) durante el día.
2.- Recibir los Expedientes de los egresos firmando de recibido en los

Auxiliar. De admisión listados de Admisión en cada Expediente recibido.
3.- Corroborar en la base de datos si el número de Expediente es el

Auxiliar. De admisión correcto, si no lo es, lo corrige en ese momento.
4.- Integrar el Expediente conforme a la Norma Oficial Mexicana (NOM-

Auxiliar. De admisión 004-SSA3-2012) del Expediente Clínico.
5.- Retirar la Hoja de Hospitalización del Expediente y lo coloca en un

contenedor para que de ahí sea recogido por el personal de
Auxiliar. De admisión
Estadística.
6.- Retirar la ficha de identificación del Expediente y, después de firmarla

y ponerle la fecha en que se integra el Expediente, la entrega a
Admisión.
7.- Colocar el Expediente en su carpeta (folder) previamente identificada

Auxiliar. De admisión con el nombre del paciente y sus datos generales.
8.- Colocar el Expediente Clínico ya terminado, en un anaquel para

después, al final de la jornada o cuando halla tiempo, sea archivado
conforme al orden establecido en su lugar correspondiente.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 21 de
NOMBRE DEL PROCESO: CONTROL, MANEJO Y CAPTURA DE CERTIFICADOS DE

NACIMIENTO.
INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Enviar un correo electrónico al Dpto. de Estadística solicitando los
Capturista Certificados de Nacimiento y al mismo tiempo se envía informe de lo
capturado en el mes.
2.- Recibir la información y, autorizar una dotación de Certificados de
Estadística Nacimiento, los cuales hay que recoger en Estadística en oficinas
centrales en la Cd. de Toluca únicamente los jueves.
3.- Elaborar Oficio interno dirigido a la Jefatura de Transportes solicitando
que recojan los Certificados de Nacimiento el jueves próximo en el
Capturista
Dpto. de Estadística del Instituto de Salud del Estado de México
(ISEM) en la Cd. de Toluca.
4.- Recibir los Certificados de Nacimiento, se llevan a la Dirección del
Capturista Hospital y se le pide a la Secretaria el Sello de la institución para
sellarlos.
5.- Hacer entrega de una dotación de cien (100) Certificados de Nacimiento
Capturista cada semana al Médico Pediatra, quien, a su vez, hace entrega de los
cien (100) ya utilizados.
6.- Proceder en llevar a cabo la captura de los Certificados de Nacimiento
Capturista en el sistema Plantilla Electrónica de Integración de Información en
Salud (PEIIS).
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 22 de
SERVICIO DE ADMISIÓN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 23 de
MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ADMISIÓN

HOSPITALGENERAL “DR. GUSTAVO BAZ PRADA”
SERVICIO DE ADMISIÓN
PLANEACIÓN NORMAS POLITICAS DE GESTION DE
ESTRATEGIC A OFICIALES ADMISIÓN CALIDAD
SE HACE LA
SE REALIZA SE REALIZA
APERTURA
USUARIOS
SE REALIZA HOJA
CENSO EL PASE DE
USUARIOS
DEL DE SIS
ENTRADA
DIARIO VISITA
EXPEDIENTE
SALIDA
SE
SE DAN
ENTREGAN SE RECOGEN
SE RECOGEN INFORMES DE
EXPEDIENT FICHAS DEL
EXPEDIENTES. ESTADO DE
ES EN ARCHIVO
SALUD
ARCHIVO
RECURSOS INGENIERIA Y RECURSOS SERVICIOS

HUMANOS MANTENIMIENTO MATERIALES GENERALES
SEGURO SERVICIOS
POPULAR SUBRROGADOS
PROCESOS DE APOYO
INVENTARIO DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ADMISIÓN
 HACER EL CENSO DIARIO.

 HACER EL EXPEDIENTE DE PACIENTES DE HOSPILALIZACIÓN.
 HACER LOS PASES DE VISITA
 REALIZAR HOJA DE HOSPITALIZACIÓN (SIS).
 RECOGER EXPEDIENTES DE LOS EGRESOS.
 DAR LOS INFORMES DEL ESTADO DE SALUD DE LOS PACIENTES
INTERNADOS.
 ENTREGAR EXPEDIENTES DE LOS EGRESOS A ARCHIVO.
 RECIBIR FICHAS DE EXPEDIENTES ENTREGADOS EN ARCHIVO.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 24 de
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 25 de
INGRESO A HOSPITALIZACIÓN POR CONSULTA EXTERNA
UNIDAD ADMINISTRATIVA
No. ACTIVIDAD
/ PUESTO
INICIO
Paciente, familiar y/o Mostrar hoja de internamiento en vigilancia para
1
responsable legal solicitar el acceso
Brindar el acceso al paciente junto con su

2 Vigilancia
familiar y sus pertenencias
Paciente, familiar y/o Entregar solicitud de internamiento a
3
responsable legal responsable de Admisión Hospitalaria
Verificar si el paciente se encuentra
4 Auxiliar de admisión programado, así como el día y la fecha del
procedimiento.
Acudir al servicio de archivo para solicitar el
5 Auxiliar de admisión
expediente
Recibir el expediente y dirigirse a Admisión
Hospitalaria
Elabora ficha de identificación y hoja de
hospitalización
Clasificar hoja de hospitalización según el
servicio.
Anexar al expediente clínico hoja de
9 Auxiliar de Admisión
hospitalización
Acudir al servicio correspondiente para solicitar
número de cama.
Verificar la existencia de una cama disponible la
Enfermera encargada del
11 cual concuerde con la condición y necesidad del
servicio
paciente
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 26 de
UNIDAD ADMINISTRATIVA
No. ACTIVIDAD
/ PUESTO
Traslada al paciente junto con su expediente

13 Auxiliar de admisión.
al servicio correspondiente.
Enfermera encargada del Recibe el expediente para el registro de
14
servicio datos
Enfermera encargada del Registra en la libreta de ingresos los datos
15
servicio solicitados.
Enfermera encargada del Realizar los formatos de enfermería
16
servicio correspondiente.
Brindan al paciente el procedimiento

17 Médico responsable
quirúrgico correspondiente
Se conecta con el procedimiento de egresos

FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 27 de
FLUJOGRAMA
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 28 de
INGRESO A HOSPITALIZACIÓN POR ÁREA DE URGENCIAS
UNIDAD ADMINISTRATIVA /
No. ACTIVIDAD
PUESTO
INICIO
1 Imprimir censo diario de pacientes por servicio.
Realizar recorrido, verificando datos de los
pacientes, de acuerdo al censo.
En caso que el paciente no exista dentro del censo
se anotará lo siguiente:
 Nombre completo del paciente
 Edad
 Fecha de nacimiento
 Domicilio
2
 Nombre completo de la persona
responsable del paciente y parentesco.
 Estado civil
 Último grado de estudios
 Ocupación
 Lugar de nacimiento
 Diagnostico
 Número de cama
Auxiliar de admisión Acudir al servicio de archivo a solicitar número del
3
expediente del paciente.
Si cuenta con número de expediente se registra,
4 en caso de no existir se le asignara número de
expediente.
5 Se dirige al servicio de Admisión Hospitalaria.
Ingresar los datos recabados al sistema de
6 admisión junto con el número de expediente
previo.
Elaborar hoja de hospitalización (SIS-P-014) y
7
ficha de identificación.
Anotar los datos correspondientes de acuerdo al
8 servicio dentro de la bitácora “Registro Diario del
Movimiento de Pacientes con Hospitalización”.
Clasificar por servicio y número de cama las fichas
9
de identificación.
Ingresar la hoja de hospitalización (SIS-P-014)
10
dentro de la carpeta metálica
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 29 de
UNIDAD
No. ADMINISTRATIVA / ACTIVIDAD
PUESTO
Enfermera encargada
11 Registra en la libreta de ingresos los datos solicitados.
del servicio
Enfermera encargada Realizar los formatos de enfermería correspondiente y
12
del servicio adjuntar dentro de la carpeta metálica.
Brindan al paciente el procedimiento médico
13 Médico responsable
correspondiente
Al momento que el médico solicite el expediente previo, se
acude al área de archivo a solicitarlo.
Entrega expediente en el servicio correspondiente
15 Auxiliar de admisión. colocándolo dentro de la carpeta metálica del paciente y
solicitar firma de recibido al médico responsable.
16 Médico responsable Firma de recibido.
Se conecta con el procedimiento de egresos
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 30 de
FLUJOGRAMA
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 31 de
EGRESOS
No. ACTIVIDAD
PUESTO
INICIO
1 Médico y/o trabajo social Informar al familiar sobre el alta de su paciente.
2 Trabajo social Informar sobre los requisitos para el trámite de alta
Acude al servicio de cuenta paciente, para la
3 Familiar
realización de cuenta hospitalaria.
4 Cuenta paciente Verifica si el paciente cuenta con Seguro Popular
Verifica si cuenta con cobertura de Seguro Popular
y solicitar los siguientes documentos:
5 Cuenta paciente  Póliza de Seguro Popular
 INE del familiar
 INE del paciente.
6 GSP/ cuenta paciente Validar la cuenta, y verificar la cobertura.
En caso de que la cobertura sea total, se le indicara
al familiar que debe de acudir a la caja de seguro
popular por su recibo de exento de pago. Seguir el
7 Cuenta Paciente paso número 8.
Si la cobertura es parcial, se le indicara al familiar
que debe de acudir a la caja de urgencias al realizar
el pago correspondiente. Seguir el paso número 10.
Acude a la caja de seguro popular a solicitar recibo
8 Familiar
de exento de pago.
Realiza recibo de exento de pago, ficha de egreso
9 Caja de Seguro Popular
y entrega al familiar.
Acude a la caja de urgencias a realizar el pago
10 Familiar
correspondiente.
Recibe pago correspondiente, emite el recibo, ficha

11 Caja de Urgencias
de egreso y entrega al familiar.
Acudir a Trabajo Social con su recibo y ficha de
12 Familiar
egreso a solicitar un sello
Elaborar pase de salida y registra en la bitácora de
13 Trabajo Social
egresos.
En dado caso que el alta sea por defunción se conecta con el proceso de defunción, si es
por mejoría seguir con el procedimiento.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 32 de
No. ACTIVIDAD
PUESTO
14 Familiar Acude al área de Admisión por un sello.
Coloca sello de verificado en recibos y pase de
autorización de salida.
Acude con la enfermera de piso con los
16 Familiar
documentos antes emitidos y sellados.
Recibe el recibo de pago, prepara al paciente
Enfermera encargada del para su salida, integra la hoja al expediente y
17
servicio anota en la bitácora correspondiente los datos
solicitados.
Acude al servicio correspondiente a recoger los
expedientes.
19 Auxiliar de admisión Recibe expedientes.
Verifica que el expediente contenga la Hoja SIS-
P-014
20 Auxiliar de admisión En dado caso que no se encuentre dentro del
expediente, se realizará la Hoja SIS con los datos
correspondientes.
21 Auxiliar de admisión Traslada los expedientes al área de archivo.
21 Personal de archivo Recibe expediente para su almacenamiento.

FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 33 de
FLUJOGRAMA
EGRESOS
Enfermera Encargada del
Medico Responsable Trabajo Social Familiar Cuenta Paciente Gestor del Seguro Popular Caja de Urgencias
Servicio
Inicio
Acude al servicio de
Informar al familiar Informar sobre los Verifica si el paciente
cuenta paciente, para la
sobre el alta de su requisitos para el trámite cuenta con Seguro
realización de cuenta
paciente. de alta Popular
hospitalaria.
Verifica si cuenta con

cobertura de Seguro
Popular y solicitar los Validar la cuenta, y
siguientes documentos: verificar la cobertura.
Póliza de Seguro
Popular
INE del familiar
INE del paciente.
Indicar al familiar que

debe acudir a la caja de Total ¿Es cobertura total
seguro popular o parcial?
Parcial
Acudir a caja Indicar al familiar que

correspondiente debe acudir a la caja de
urgencias
Realiza documentos Realiza documentos

correspondientes y correspondientes y
entrega al familiar entrega al familiar
 Recibo de exento de  Recibo de pago
pago.  Ficha de egreso
 Ficha de egreso
Acudir a trabajo social
Elaborar pase de salida
con el recibo y ficha de
y registrar en la bitácora
egreso a solicitar un
de egresos
sello
Colocar sellos de
¿El egreso fue por Acude al área de
No verificado en los
defunción? admisión.
documentos.
Si
Procedimiento de Acude con las

defunción enfermeras de piso con
los documentos
sellados.
2
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 34 de
EGRESOS
Enfermera Encargada del
Auxiliar de Admisión Personal de Archivo
Servicio
Recibe documentos
Prepara al paciente para

Acude al servicio
su egreso, integra hoja
correspondiente a
al expediente y anota
recoger los expedientes
datos en la bitácora.
Recibe expedientes
Verifique que la hoja SIS

se encuentre dentro del
expediente
¿Se encuentra Realizar Hoja SIS con

dentro del No los datos
expediente? correspondientes.
Si
Traslada los
expedientes al área de
archivo
Recibe expediente para

su almacenamiento
Fin
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 35 de
SERVICIO DE ESTADÍSTICA
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 36 de
MAPA DE PROCESOS DE ESTADÍSTICA
HOSPITALGENERAL “DR. GUSTAVO BAZ PRADA”
ESTADÍSTICA
PLANEACIÓN POLITICAS NORMAS GESTION DE
ESTRATEGICA HOSPITALARIAS OFICIALES CALIDAD
PROVEDORES
CODIFICAR CODIFICAR
CODIFICAR CODIFICAR LOS
CONSULTA LAS
USUARIOS
CONSULTAS EGRESOS POR
ENTRADA
DE DEFUNCIO
DE CONSULTA DEFUNCIÓN
SALIDA
URGENCIAS NES
EXTERNA
CODIFICAR LOS REALIZAR LOS REALIZAR LOS

EGRESOS DE INFORMES INFORMES
HOSPITALIZACIÓN MENSUALES INTERNOS
RECURSOS INGENIERIA Y RECURSOS SERVICIOS

HUMANOS MANTENIMIENTO MATERIALES GENERALES
SEGURO SERVICIOS SISTEMA TRABAJO

POPULAR SUBRROGADOS COMODATO SOCIAL
PROCESOS DE APOYO
INVENTARIO DE PROCESOS DE ESTADÍSTICA
 CODIFICAR CONSULTA DEL ÁREA DE URGENCIAS.

 CODIFICAR EL ÁREA DE CONSULTA EXTERNA.
 CODIFICAR DEFUNCIONES.
 CODIFICAR EGRESOS DE DEFUNCIÓN.
 CODIFICAR LOS EGRESOS DE HOSPITALIZACIÓN.
 REALIZAR LOS INFORMES ESTADISTICOS MENSUALES.
 ENVIAR LOS INFORMES A SUS RESPECTIVOS LUGARES.
 RESGUARDAR LOS DATOS ESTADISTICOS GENERADOS EN EL
HOSPITAL.
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 37 de
Proceso para la Información del Área de Hospitalización

INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Acudir al área de archivo para recoger la hoja de hospitalización (SIS-
Personal de Estadística
SS14-P).
2.- Realizar la codificación con base a la clasificación internacional de
Personal Estadística
enfermedades relacionadas con la salud mental (CIE10).
3.- Personal Estadística Realizar el foliado de la hoja de Hospitalización.
4.- Personal Estadística Capturar en el Subsistema Automatizado De Egresos Hospitalarios.
5.- Hacer un concentrado con toda la información capturada en el
Personal de Estadística
subsistema automatizado de egresos hospitalarios.
5.- Personal Estadística Entregar el concentrado de la información al coordinador de servicio.
6.- Recibir el concentrado de los informes y enviar a la Unidad De
Coordinador de Información, Planeación, Programación Y Evaluación (UIPPE) del
Estadística Sistema Nacional De Información Básica En Materia De Salud (SINBA),
de manera mensual.
7.- Coordinador de Entregar el informe sobre el envió del concentrado de información a las
Estadística jefaturas de la división.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 38 de
Proceso para la Información del Área de Urgencias

INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Paciente y/o Registrar los datos del paciente en el formato (SIS-SS16-P)
familiar posterior a recibir la atención médica.
2.- Secretaria de Recabar todas las hojas de Hospitalización y entregar al
urgencias personal de Estadística.
3.- Personal de Realizar el foliado de la hoja de Hospitalización.
Estadística
4.- Personal de Capturar el dato en Subsistema Automatizado De Urgencias
Estadística Médicas.
5.- Personal de Hacer un concentrado con los datos capturados en el
Estadística Subsistema Automatizado de Urgencias Médicas.
6.- Personal de Entregar el concentrado de la información Al Coordinador De
Estadística Estadística.
7.- Recibir el concentrado de los informes y enviar a la Unidad
Coordinador de De Información, Planeación, Programación Y Evaluación
Estadística (UIPPE) del Sistema Nacional De Información Básica En
Materia De Salud (SINBA), de manera mensual.
8.- Coordinador de Entregar el informe sobre él envió del concentrado de
Estadística información a las jefaturas de la división.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 39 de
Proceso para la Información del Área de Consulta Externa

INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Acudir a archivo clínico a registrar los datos del paciente,
Paciente/Familiar posteriormente de recibir la atención médica, en el formato
SIS-SS-01P-BIS.
2.- Personal de Realizar el concentrado de las hojas de hospitalización.
Archivo clínico
3.- Personal de Acudir a archivo clínico para solicitar las hojas de
Estadística hospitalización.
4.- Personal de Asignar un folio único para la hoja de hospitalización
Estadística
5.- Personal de Codificar y capturar la información dentro de una base de
Estadística datos (Access).
6.- Personal de Entregar la base de datos al Coordinador de Estadística
Estadística
6.- Coordinador de Recibir la información
Estadística
7.- Coordinador de Capturar la información concentrada en la plataforma salud
Estadística del subsistema de prestación de servicios. (SIS)
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 40 de
Proceso para la Información de Atención de Violencia y/o Lesiones

INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Paciente y/o Acudir al servicio de urgencias a registrar los datos del
familiar paciente dentro del formato SINBA-SEUL-17-P-DGIS.
2.- Secretaria de Hacer el concentrado de todos los formatos de SINBA-SEUL-
urgencias 17-P-DGIS.
3.- Secretario de Entregar todo el concentrado de los formatos al área de
urgencias estadística.
4.- Estadística Codificar las hojas de hospitalización recibidas.
5.- Estadística Entregar al coordinador del servicio de estadística.
6.- Coordinador de Capturar la información en la plataforma del subsistema
estadística autorizado de lesiones y causas de violencia.
7.- Capturar toda la información recolectada dentro de la
plataforma del sistema estadístico de causa de demanda de
Coordinador de atención médica y enviar a la Unidad De Información,
estadística Planeación, Programación Y Evaluación UIPPE del sistema
nacional de información Básica en Materia de Salud de
manera mensual.
FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 41 de
Proceso para la Búsqueda de Personas Extraviadas

INICIO
N° CARGO ACTIVIDAD
1.- Revisar el correo electrónico en busca de nuevas solicitudes
Estadística
de búsqueda de personal extraídas en territorio nacional.
2.- Estadística Imprimir las solicitudes.
3.- Realizar la búsqueda de los nombres de las solicitudes en la
Estadística
base de datos de Estadística y Archivo clínico.
4.- Elaborar oficio de contestación con los siguientes datos:
número de registro de oficio, la existencia de los nombres
Estadística
dentro de la base de datos de hospital.
5.- Estadística Enviar el oficio a la coordinación de Salud.

FIN
Edición:
Fecha:
Código:
Página: 42 de
SERVICIO DE CONSULTA EXTERNA

Edición:
Fecha:
Código:
Página: 43 de
PROCESOS DE CONTROL DE CITAS
No. Responsable/ Unidad Actividad

1.- Paciente Solicitar cita médica en control de citas presentando hoja de
referencias y/o carnet.
2.- Personal de control de Solicitar al usuario hoja de referencias y/o carnet y verificar la
citas información de los documentos.
3.- Personal de control de Brindar las indicaciones generales sobre los requisitos e indicarle que
citas vea la ventanilla donde se encuentran los requisitos específicos
4.- Personal de control de Verificar la agenda correspondiente a la especialidad solicitada y
citas asignar la cita conforme a disponibilidad
5.- Personal de control de Anotar cita en la agenda y en la hoja de referencia y/o carnet del
citas usuario, cotejando de manera verbal sus datos.
6.- Pacientes Verificar que los datos de la cita sean los correctos
7.- Personal de control de Indicar al paciente los trámites correspondientes para el día de su
citas cita.
8.- Personal de control de Elaborar listados de los pacientes clasificándolos por especialidad.
citas

Procedimientos de Resgistros

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MANUAL DE PROCEDIMIENTOS

PARA LOS REGISTROS

SECRETARIA DEL SALUD DEL ESTADO DE MÉXICO

Los manuales de procedimientos, son instrumentos administrativos que apoyan el

El Manual de procedimientos de Registros Hospitalarios. Es un documento en el

 Realizar una descripción detallada de cada proceso de atención en cada uno

 Identificar áreas de oportunidad para cumplir las necesidades y expectativas

1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D.O.F. 05-II-1917, Última

1. Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de

1. Norma Oficial Mexicana NOM-001-SSA2-1993, Que establece los requisitos

 Coordinar y supervisar las actividades del Dpto. de Registros Hospitalarios

 Difundir las estrategias, políticas y procedimientos para la atención al público

 Verificar y evaluar los indicadores diseñados conjuntamente con los

 Supervisar la aplicación de normas y procedimientos a los que se sujetaran los

 Capacitar al Recurso Humano en políticas de calidad sensibilizando a todo el

 Coordinar actividades con las diferentes áreas de Registros Hospitalarios para

 Llevar a cabo la gestión para el adecuado funcionamiento de insumos y equipo

 Evaluar los resultados de los procesos de atención a usuarios de Registros

 Supervisar que la información generada en el Hospital, sea captada y capturada

 Supervisar que todos los informes mensuales que se generan en el área de

El Dpto. de Registros Hospitalarios, es el principal filtro de información donde

MAPA DE PROCESOS DEL DPTO. DE REGISTROS

H OSPITA LGEN ER A L “ D R . GU STA VO B A Z PR A D A ”

INGENIERIA Y RECURSOS SERVICIOS

RECURSOS SEGURO TRABAJ O

IDENTIFICACION DE MACROPROCESOS POR AREA

DPTO. DE REGISTROS HOSPITALARIOS

SERVICIO DE ARCHIVO CLÍNICO

le entrega en ese momento. Se incorporan todos los documentos

NOMBRE DEL PROCESO: PRESTAMO DE EXPEDIENTES PARA CONSULTA

POLITICAS DE L PRESTAMO DE EXPEDIENTES A DIRECTIVOS Y

 Solo se presta Expedientes a Jefes de División y Directivos.

NOMBRE DEL PROCESO: PRESTAMO DE EXPEDIENTES A DIRECTIVOS Y

2.- Buscar el Expediente y lo entrega al solicitante cotejando que sea el

3.- Colocar en la carpeta de resguardo, el Expediente o Expedientes

POLITICAS DE PRESTAMO DE EXPEDIENTE DE CASO MÉDICO-

 Solo puede solicitar Expedientes de Caso Médico Legal la Subdirección y la

PRESTAMO DE EXPEDIENTES DE CASO MÉDICO-LEGAL.

3.- Auxiliar De archivo Al encontrar el Expediente, el operativo, lleva el Expediente y solicita a

4.- Secretaria de Colocar el facsímil expediente solicitado.

5.- Auxiliar De archivo Al regresar el Expediente, el operativo de Archivo, lo recibe colocándole

NOMBRE DEL PROCESO: INTEGRACIÓN DE EXPEDIENTES POR EGRESO DE

2.- Recibir los Expedientes de los egresos firmando de recibido en los

3.- Corroborar en la base de datos si el número de Expediente es el

4.- Integrar el Expediente conforme a la Norma Oficial Mexicana (NOM-

5.- Retirar la Hoja de Hospitalización del Expediente y lo coloca en un

6.- Retirar la ficha de identificación del Expediente y, después de firmarla

7.- Colocar el Expediente en su carpeta (folder) previamente identificada

8.- Colocar el Expediente Clínico ya terminado, en un anaquel para

NOMBRE DEL PROCESO: CONTROL, MANEJO Y CAPTURA DE CERTIFICADOS DE

MAPA DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ADMISIÓN

RECURSOS INGENIERIA Y RECURSOS SERVICIOS

INVENTARIO DE PROCESOS DEL SERVICIO DE ADMISIÓN

 HACER EL CENSO DIARIO.

INGRESO A HOSPITALIZACIÓN POR CONSULTA EXTERNA

Brindar el acceso al paciente junto con su

Traslada al paciente junto con su expediente

Brindan al paciente el procedimiento

Se conecta con el procedimiento de egresos

INGRESO A HOSPITALIZACIÓN POR ÁREA DE URGENCIAS

Recibe pago correspondiente, emite el recibo, ficha

21 Personal de archivo Recibe expediente para su almacenamiento.

Verifica si cuenta con