FORMULARIO

SOLICITUD DE FACTIBILIDAD TÉCNICA DE SUMINISTRO

Folio

Fecha:

TIPO DE PROYECTO: RUT:

NOMBRE CLIENTE: FONO CLIENTE:

DIRECCIÓN: COMUNA:

CORREO: N° DE CLIENTE: (SOLO PARA AUMENTO CAP)

DATOS DEL SERVICIO NUEVO CLIENTE ____ AUMENTO DE POTENCIA ____

Dirección Instalación Nuevo Servicio: ________________________________________________________

Potencia a conectar: ___________ KW Demanda requerida: __________KW

N° Placa Poste del punto de conexión: __________________ Ubicación Cámara del punto de conexión: ____________

Nivel de Tensión del empalme: _____ Media Tensión ___ Baja Tensión ____

Ubicación del empalme a conectar: _________________________________________________________

Cantidad de fases: _______________

Distribución Aérea: _____ Distribución Subterránea: _____ Distribución Mixta: ______

ACCESO
Bien Nacional U.P. _______ Futuro Bien Nacional U.P. _______
Involucra EG Ley 20.751 Si _____ No _____
BREVE DESCRIPCIÓN DE ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

CROQUIS DE UBICACIÓN DEL PROYECTO SOLICITADO POR

(Indicar distancia desde empalme cliente hasta poste
MT/BT) NOMBRE: ____________________________
RUT:
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EMPRESA:
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FONO:
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CORREO: