MODELO HISTORIA CLINICA

DATOS PERSONALES
Nombre: Fany Valencia Id: 1089987675
Fecha de Nacimiento: 13 - 01- 1958 Edad Actual: 61 años
Dirección: Procedencia: Palmira
Estado Civil: Unión libre Ocupación: Oficios varios
Religión: Católica Teléfono: 316 534 8796

ANTECEDENTES
Médicos: Hipotiroidismo, hipertensión arterial, parálisis facial, asma
Transfusionales: refiere haber recibido una transfusión
Quirúrgicos: Colelap hace 15 años, histerectomía hace 5 años, cx pie derecho hace 4 años
Alérgicos: Refiere tener alergias a olores fuertes y al polvo
Gineco- obstétricos: 3 partos vaginales
Tóxicos: Niega
Farmacológicos: Losartan, furosemida, levotiroxina, metformina, salbutamol, citalopram
Familiares: Padre ACV, Madre depresión, infarto cerebral e hipertensión arterial, Abuelo cáncer
hipertensión arterial
Otros: Sin cambios en otros antecedentes previos

HABITOS
Alimenticios: refiere que lleva una vida sana, realiza actividad física, dentro de sus comidas del dia
están:
7am: Toma un vaso de agua hervida o limonada
10am: Café con leche y pan
1:30pm Almuerzo
Refiere comer frutas entre comidas

MOTIVO DE CONSULTA
Paciente refiere “Me sentía muy mal, tenía dolor de espalda y me dio maluquera desde el domingo
hasta el lunes no me puedo levantar y también tengo tos”

ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente de 61 años de edad con antecedentes de HTA, asma, hipotiroidismo y parálisis facial,
presenta cuadro clínico de dos días de evolución consistente en tos con expectoración verdosa más
hemoptisis, disnea, eccema otico, dolor lumbar, disminución de la fuerza muscular, disminución de
la fuerza muscular, fiebre y escalofríos, se ordena hospitalizar y brindar tratamiento farmacológico
para el dolor, tomar exámenes de laboratorio y rx de tórax

EXAMEN FISICO
Estado General: Paciente en posición decúbito dorsal, piel hidratada, consiente, colaboradora
Cabeza: Refiere presentar cefalea,
Oídos: Eccema otico
Cuello: Móvil sin alteraciones ni adenopatías
Ojos: Pupilas isocoricas, normo reactivas
Nariz: Fosas nasales permeables
Boca: Labios y mucosas hidratados
Tórax: Presenta angina de pecho, palpitaciones y taquicardia
Pulmones: A la auscultación pulmonar se evidencian roncus y movilización de secreciones,
taquipnea
Corazón: Rítmico, no se auscultan soplos cardiacos
Abdomen: No presenta dolor a la palpación, ruidos peristálticos presentes,
Genitourinario: Paciente refiere presentar disuria
Extremidades: No se evidencia disminución de masa o fuerza muscular, sin alteración en los
movimientos

CONCILIACION MEDICAMENTOSA
Durante la entrevista paciente refiere:
Tomo medicamentos para la presión
Losartan 50mg/día
Furosemida no recuerda la dosis
Levotiroxina 50mg/día
Metformina no recuerda la dosis
Salbutamol 2 puff c/8h
Citalopram 10mg/día