Surabaya, 15 November 2018

Lampiran : 2 (dua)

Perihal : Permohonan Ijin Pemindahan Makam

Kepada Yth. Kepala Dinas Kebersihan dan Pertamanan Kota

Di Surabaya

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :Hendri Hermawan

Tempat/Tanggal lahir :Surabaya / 14 Agustus 1981

Jenis Kelamin :Laki-laki

Agama :Islam

Alamat :Penanggungan 69 Surabaya

Dengan ini mengajukan permohonan ijin kehadapan Bapak perihal ijin pemindahan makam atas
nama Alm.Moedjijono Santoso di Kediri, agar hendaknya dapat diijinkan untuk pindah lokasi
makam di Kompleks Pemakaman Keputih, Surabaya.

Hal ini dikarenakan alasan para ahli waris almarhum (seperti tertera dibawah:) semua berdomisili
di kota Surabaya

1. Sri Murdiana Uniwati (istri almarhum)

2. Erick Hermawan (ahli waris 1)

3. Hendri Hermawan (ahli waris 2)

Sebagai bahan persetujuan, maka bersama ini Saya lampirkan sebagai berikut :

1. Kartu keluarga (foto copy)

 2. Kartu tanda penduduk (foto copy)

Besar harapan Saya agar Bapak menyetujui ijin pemindahan makam yang Saya ajukan, dan atas
perhatian Bapak, Saya ucapan terima kasih.

Hormat Kami,

(Hendri Hermawan) (Erick Hermawan) (Sri Murdiana Uniwati)