Nomor : Kepada Yth,

Lampiran : 1 Lembar Kepala Dinas Penanaman Modal

Perihal : Permohonan Surat Izin dan pelayanan terpadu satu pintu
Praktek Perawat di Fasyankes Kota Tangerang

Bersama ini saya sampaikan pemohonan izin Praktik Perawat

Nama : Ns. Badru Hikam Sidik, Skep
Tampat, Tanggal Lahir : Tangerang, 06 juli 1991
Alamat : Kp. Melayu Timur Rt 01/013 Kec,Teluknaga Kab, Tangerang
Jenis kelamin : Laki- laki
Tahun Lulus : 2015
No. STR : 110171117-2168767
Masa Berlaku STR : 06 Juli 2022
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan SIP Perawat
Adapun berkas yang kami lampirkan adalah sebagai berikut.
1. Fotokopi KTP atau Dokumen Kependudukan yang sah ukuran A4
2. STR Legalisir asli
3. Fotocopy ijazah terakhir
4. Pas foto terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 Lembar
5. Surat Keterangan Praktik dan Pimpinan Fasyankes
6. Surat Rekomendasi dari Organisasi Profesi
Dengan ini permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Tangerang, 28 Nov 2018

( Ns. Badru Hikam Sidik. Skep )

 SURAT KETERANGAN
No.800/801-TU/XII/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Sugihartini

Jabatan : Kepala Klinik Alam Indah
Unit Kerja : Klinik Alam Indah

Dengan ini menerangkan :

Nama : Ns. Badru Hikam Sidik. S.kep

NIP :-
Jabatan : Perawat
Tempat Tgl Lahir : Tangerang, 06 Juli 1991
Agama : Islam
Unit Kerja : Klinik Alam Indah
Alamat : Jl. KH. Hasyim Ashari No. 57 Tangerang
Benar bahwa bersangkutan sedang melakukan peroses kepengurusan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP). Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Tangerang, 28 Nov 2018

KEPALA
KLINIK ALAM INDAH

Drg. SUGIHARTINI