KUESIONER SURVEY MAWAS DIRI

I. DATA KELUARGA
1. Nama KK :
2. NIK :
3. Umur :
4. Jenis Kelamin :
5. Agama :
6. Pendidikan :
7. Pekerjaan :
8. Anggota keluarga :
NO. Nama Status dalam Keluarga L/P Umur Pendidikan

9. Jumlah penghasilan per bulan :

10. Apakah penerima BLT : 1. Ya 2. Tidak

A. AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

1. Bila anda atau keluarga lainnya sakit, dimana berobatnya?
a. Tenaga kesehatan (dokter/ dokter gigi)
b. Tradisional (dukun/ alternative)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan:………………………………………..
2. Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas kesehatan (Puskesmas,
Pustu, Polindes, Praktek Swasta, Klinik Swasta) yang ada?
a. Kurang dari 1 km
b. 1-5 km
c. 6-10 km, ke………………………………..
d. >10 km, ke…………………………………
3. Apa sarana transportasi yang Anda gunakan?
a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi (mobil/motor)
c. Angkutan umum
4. Apakah keluarga Anda adalah peserta:
a. BPJS/ KIS : 1. Ya 2. Tidak
b. Asuransi Swasta : 1. Ya 2. Tidak
c. Tidak mengikuti sama sekali
5. Apakah setiap kali berobat membawa kartu jaminan kesehatan?
a. Ya b. Tidak
 6. Apakah setiap kali datang berobat, pasien mengambil nomor antrian sesuai
dengan aturan yang ada?
a. Ya b. Tidak

B. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI, DAN IMUNISASI

1. Apakah di keluarga Anda mempunyai balita atau ibu hamil?
a. Ya, lanjut ke nomor 2.
b. Tidak, lanjut ke nomor 12.
2. Bila mempunyai ibu hamil dimana rencana tempat melahirkan?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
3. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/ keluarga

KHUSUS pertanyaan no. 4-13 berlaku untuk 5 tahun terakhir

4. Pada kehamilan terakhir, apaka ibu melakukan pemeriksaan kehamilan

minimal 4 kali?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
5. Pada kehamilan terakhir, apakah ibu mengalami gangguan kehamilan?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi maupun ibu hamil
a. Ya, sebutkan:…………………………………………………………
b. Tidak
6. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian:
a. Bayi : 1. Ya, penyebabnya………………………….. 2. Tidak
b. Balita : 1. Ya, penyebabnya………………………….. 2. Tidak
c. Ibu hamil : 1. Ya, penyebabnya………………………….. 2. Tidak
d. Ibu melahirkan : 1. Ya, penyebabnya………………………….. 2. Tidak
7. Di keluarga Anda, apakah pernah terlahir bayi BBLR (Berat Badan Lahir
Rendah, <2500 gram) cukup umur? (tahun 2017-2018)
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah anak terakhir Anda memperoleh Imunisasi Lengkap?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia >10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan: ……………………………………………………….
9. Apakah anak terakhir anda memperoleh imunisasi?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia <10 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
10. Apakah balita Anda selalu ditimbang (minimal 8 kali per tahun) di Posyandu
(keluarga yang mempunyai balita)?
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
11. Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan status gizi kurang/ BGM/
buruk?
a. Ya, apa tindakan yang Anda lakukan?..................................................
b. Tidak
12. Apakah bayi Anda diberikan ASI Eksklusif selama 6 bulan (hanya diberikan
ASI saja)?
Bagi keluarga yang mempunyai bayi usia 0-6 bulan
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
13. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi? Berapa usia
saat menikah? Dan berapa usia pernikahan?
a. Ya, sebutkan:…………………… alasan:…………………………
b. Tidak, alasan……………………..
14. Apakah keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi? (makan di bawah jam 9
pagi)
a. Ya
b. Tidak, alasan:………………………………………………………….
15. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan/ menu
seimbang?
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
16. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam ber iodium?
a. Ya
b. Tidak, alasan:…………………………………………………………
17. Bagaimana Anda menyimpan garam ber iodium?
a. Wadah terbuka
b. Wadah tertutup
18. Apakah di keluarga Anda pernah ada kasus gizi kurang (tahun 2017-2018)?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah di keluarga anda punya anak balita dan aktif berkunjung ke posyandu?
a. Ya
b. Tidak, alasan:……………………………………………………..
20. Apakah anda mengetahui manfaat imunisasi Measles Rubella (MR)?
a. Ya
b. Tidak, alasan:………………………………………………………
 21. Apakah keluarga Anda mengetahui tentang garam beriodium?
a. Ya, tahu.
b. Tidak tahu.
22. Apakah di rumah anda memiliki hewan peliharaan (anjing, monyet)?
a. Ya, ada.
b. Tidak ada.
23. Apakah hewan tersebut diikat/ dikandangkan?
a. Ya
b. Tidak
24. Apakah hewan tersebut sudah pernah divaksinasi/ suntik?
a. Ya
b. Tidak, alasan:………………………………………………………
25. Apakah di keluarga Anda menggunakan obat anti nyamuk/ kelambu?
a. Ya
b. Tidak, alasan:………………………………………………………
26. Apakah Anda mengetahui tentang filariasis?
a. Ya
b. Tidak
27. Apakah Anda minum obat filariasis yang diberikan petugas?
a. Ya
b. Tidak, alasan:………………………………………………………

C. SURVEILANS
Dalam 3 bulan terakhir, apakah ada anggota keluarga yang sakit:
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
2. Diare
Gejala: BAB >3x/sehari
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
3. Hipertensi
Gejala: pusing, tekanan darah tinggi lebih dari 120/80 mmHg
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala: demam tinggi mendadak tinggi disertai bintik-bintik merah pada kulit,
mimisan
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
5. TBC (flek paru)
Gejala: batuk lama >3 minggu, keringat dingin di malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
 6. Demam Tifus
Gejala: panas, nyeri perut
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
7. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
8. Campak (Gabagen)
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
9. Hepatitis
Gejala: nyeri perut, disertai warna kuning pada mata, kencing seperti air teh
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
10. Varicella (cacar air)
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
11. Diabetes Mellitus (Penyakit Gula)
Gejala: banyak minum, cepat lapar, serig kencing, gula darah tinggi lebih dari
120 mg/dl
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak
12. Pneumonia (balita)
Gejala: sesak nafas, panas, batuk
a. Ya, sebutkan penderitanya………………………….Umur: ………..tahun
b. Tidak

D. RUMAH DAN LINGKUNGAN

1. Berapak luas rumah keluarga yang ditempati?
Luas:………………………………………………..m²
2. Pembuangan kotoran (jamban keluarga)
Syarat: kondisi dinding, lantai, pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber
air bersih minimal 10 meter, ketersediaan air bersih, gulu banyak (jamban
leher angsa), dan memiliki septi tank
a. Ada sarana, memenuhi syarat
b. Ada sarana, tidak memenuhi syarat
c. Tidak ada sarana, alasan…………………………………………………
3. Penyediaan air bersih, mengambil dari sumber yang:
Jawaban bisa lebih dari satu
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan: …………………………………………………..
4. Kualitas air bersih yang dipakai sehari-hari Jawaban bisa lebih dari satu
a. Tidak berasa, tidak berbau, tidak berwarna (jernih)
b. Tidak berasa, berbau, dan atau keruh
c. Lainnya, sebutkan:…………………………………………………
5. Kamar mandi yang dipakai keluarga:
a. Ada, di dalam rumah
b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada, alasan:………………………………………………….
6. Jenis kamar mandi
a. Terbuka
b. Tertutup
7. Lantai kamar mandi:
a. Tanah
b. Semen
c. Ubin/keramik
d. Lainnya, sebutkan:……………………………………………….
8. Pembuangan limbah mandi:
a. Tergenang di pekarangan
b. Ke sawah atau kebun
c. Ke selokan/ sungai
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus/ SPAL
e. Lainnya, sebutkan……………………………………………….
9. Pembuangan sampah rumah tangga:
a. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tertutup
b. Tersedia tempat pembuangan sampah yang tidak tertutup
c. Tidak tersedia, alasan:…………………………………………..
10. Pembuangan sampah pekarangan:
a. Tersedia
b. Tidak tersedia, alasan:…………………………………………..
11. Pembuangan air limbah dapur:
a. Tersedia sarana yang tetutup dan mengalirkan sehingga tidak ada
genangan air/ SPAL
b. Tidak tersedia sarana atau dibuang secara terbuka,
alasan:………………………………………………………….
12. Jendela:
a. Ada di seluruh jenis ruang/ kamar dan cukup
b. Ada, hanya pada sebagian ruang/ kamar
c. Tidak ada, alasan:………………………………………………
13. Ventilasi:
a. Ada jendela, ada lubang angina/ ventilasi.
b. Ada jendela, tidak ada lubang angina/ ventilasi.
c. Tidak ada jendela, tidak ada lubang angina/ ventilasi,
alasan:………………………………………………………..
14. Lantai rumah:
a. Tanah pada seluruh ruang/ kamar
b. Plester/semen pada sebagian ruang/kamar, sebagian tanah
c. Plester/semen pada seluruh ruangan
d. Ubin/keramik pada sebagian ruang/kamar
e. Ubin/keramin pada seluruh ruangan
f. Lainnya, sebutkan:…………………………………………….
15. Apakah keluarga selalu menggunakan alas kaki saat di rumah?
a. Ya
b. Tidak
16. Ruang tidur:
a. Terang dan tidak lembab
b. Ada, tidak terang dan lembab
c. Tidak ada ruang tidur, alasan:…………………………………….
17. Atap rumah
a. Seng/genting
b. Anyaman ijuk atau daun kelapa
18. Langit-langit rumah (mayoritas ruangan)
a. Asbes
b. Triplex
c. Anyaman bamboo
d. Tanpa langit-langit
19. Kandang ternak:
a. Terpisah dari rumah
b. Menempel/ menjadi 1 dengan rumah
c. Tidak punya kandang, alasan:……………………………………
20. Jenis hewan ternak:
a. Ungags
b. Hewan berkaki empat: kambing, sapi, kuda, kerbau
c. Ikan
d. Lainnya, sebutkan:………………………………………………
21. Apakah empunyaiTOGA (Tanama Obat Keluarga Sendiri seperti: jahe, kunyit,
kencur, dll) atau P3K (betadi, reason, minyak kayu putih, oba gosok, dll)
a. Ya, minimal 3 jenis
b. Ya, kurang dari 3 jenis
c. Tidak, alasan…………………………………………………….
22. Apakah anda minum jamu untuk menjaga kebugaran/ kesehatan tubuh sehari-
hari?
a. Ya
b. Tidak
23. Apakah anda memanfaatkan jamu tradisional untuk menyembuhkan sakit
seperti flu, masuk angina, batuk, dll?
a. Ya
b. Tidak pernah.
E. PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
1. Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok?
a. Ya
b. Tidak
2. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
3. Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
4. Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum miras/ narkoba?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah ada anggota keluarga Anda melakukan PSN (Pemberantasan Sarang
Nyamuk)?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
6. Apaka keluarga Anda terbiasa mandi 2x sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
7. Apakah keluarga Anda biasa minum dengan air yang dimasak lebih dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
8. Apakah keluarga Anda biasa Buang Air Besar di jamban?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
9. Apakah keluarga Anda biasa cuci tangan setelah BAB?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
10. Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
11. Apakah keluarga Anda biasa makan 3x sehari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
12. Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci dahulu?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
13. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30
menit tiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
 14. Apakah keluarga Anda rutin membersihkan rumah/menyapu tiap hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
15. Apakah keluarga Anda biasa membuka jendela saat pagi hari atau minimal
setengah hari?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..
16. Apakah sampah yang Anda buang sudah dipilah pilah sesuai jenisnya
(organic, anorganik, sampah lainnya)?
a. Ya
b. Tidak, alasan……………………………………………………..

F. EKONOMI
1. Berapakah rata-rata penghasilan seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. <800 ribu/ bulan
b. 800 ribu/bulan
c. >800 ribu/ bulan
2. Berapakah rata-rata pengeluaran seluruh anggota keluarga dalam satu bulan?
a. <1 juta per bulan
b. 1-2 juta per bulan
c. >2 juta per bulan
3. Apakah penghasilan keluarga saat ini telah mencakupi untuk memenuhi
kebutuhan keluarga?
a. Ya
b. Tidak
4. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk biaya pendidikan?
a. Ya
b. Tidak
6. Apakah keluarga mempunyai tabungan khusus untuk kegiatan rekreasi?
a. Ya
b. Tidak

G. KEAMANAN DAN TRANSPORTASI

1. Apakah menurut keluarga lingkungan tempat tinggal sudah terasa aman?
a. Ya
b. Tidak, alasan…………………………………………………………
 2. Jika keluarga/ anggota keluarga ingin melakukan kegiatan di luar Salatiga, alat
transportasi apakah yang biasa digunakan?
a. Sepeda kayuh
b. Sepeda motor
c. Mobil
d. Lainnya, sebutkan:………………………………………………………

H. KESEHATAN REMAJA
1. Apakah kebiasaan remaja untuk menggunakan waktu luang?
a. Pengangguran
b. Hal positif: olahraga, kegiatan rohani
c. Lainnya:…………………………………………………………………
2. Apakah remaja sudah mendapatkan pendidikan kesehatan oleh petugas
kesehatan tentang narkoba dan seks bebas?
a. Pernah
b. Tidak
3. Apakah terdapat masalah reproduksi pada remaja putra/putri?
a. Ya
b. Tidak
4. Bagaimana sikap remaja bila menghadapi masalah?
a. Berbicara dengan orang tua dan keluarga
b. Berbicara ke teman
c. Diam saja
d. Mengalihkan pikiran ke perilaku negative (mabuk, merokok, dll)
e. Lainnya, sebutkan:…………………………………………………….
5. Apakah remaja pernah mendapatkan penyuluhan kesehatan oleh petugas
kesehatan dalam 6 bulan terakhir?
a. Pernah, topiknya……………………………………………………..
b. Tidak
6. Apakah terdapat organisasi remaja di tempat anda?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah organisasi remaja di tempat anda masih aktif?
a. Ya, setiap kapan pertemuannya……………………………………..
b. Tidak

I. KESEHATAN LANSIA
1. Apakah terdapat Posyandu Lansia di tempat Anda?
a. Ada
b. Tidak
2. Apakah lansia memanfaatkan posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak
3. Penyakit apakah yang pernah dialami oleh lansia?
a. Rematik
b. Hipertensi (Darah tinggi)
c. TBC
d. Diabetes Mellitus (Kencing Manis)
4. Masalah kesehatan yang mungkin dikeluhkan
Gejala………………………………………………………………..