UNIVERSIDAD PRIVADA NORBERT WIENER FACULTAD DE CIENCIAS DE LA

SALUD PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD DE OBSTETRICIA

ESPECIALIDAD: RIESGO OBSTERICO

HEMORRAGIA POSTPARTO POR ATONÍA UTERINA

TRABAJO ACADÉMICO PARA OPTAR EL TÍTULO PROFESIONAL DE

SEGUNDA ESPECIALIDAD EN RIESGO OBSTETRICO

Presentado por:
Obsta. POZADA ALZAMORA, ZANDRA PAOLA
Obsta. TORRES SILVA, CATHERINE YSABEL

ASESSOR:

LIMA – PERÚ

2018
 ÍNDICE
Pág.

RESUMEN .................................................................................................................. 3
ABSTRACT................................................................................................................. 4
INTRODUCCIÓN ........................................................................................................ 5
CAPÍTULO I ................................................................................................................ 7
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO ........................................................................ 7
CAPÍTULO II ............................................................................................................. 23
JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN .............................................................. 23
CAPÍTULO III ............................................................................................................ 26
ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN ............................................................ 26
3.1Antecedentes Nacionales: ............................................................................. 26
3.2 Antecedentes Internacionales: ..................................................................... 29
CAPÍTULO IV............................................................................................................ 32
DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO ............................................................................. 32
CAPÍTULO V............................................................................................................. 35
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES ........................................................... 35
5.1 CONCLUSIONES: ....................................................................................... 35
5.2 RECOMENDACIONES: ............................................................................... 35
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 36
ANEXOS ................................................................................................................... 40

2
 RESUMEN

Objetivo: Describir el manejo de un caso clínico de Hemorragia post parto por atonía

uterina ocurrida durante la atención de salud materna en el Hospital Carlos Lanfrannco

la Hoz de Puente piedra.

Material y métodos: Es un estudio de tipo observacional, descriptivo, retrospectivo de

revisión sistemática de la historia clínica materna de un caso clínico de atonía uterina

manejada en el Hospital Carlos Lanfranco la Hoz de Puente Piedra ocurrida en mes

de febrero 2018. Se incluyeron antecedentes personales, familiares y patológicos,

examen general y específico, diagnóstico, exámenes auxiliares, manejo obstétrico,

evolución hasta el alta. Se hizo revisión de la literatura sobre el caso clínico.

Resultados: Se presentó un caso clínico de una primigesta adolescente de 14 años

de edad de 36 semanas de gestación por ecografía, en fase activa de trabajo de parto,

procediéndose a la atención del parto vaginal, donde se procede a la extracción

manual de placenta por retención placentaria, el manejo de la atonía uterina y

hemorragia postparto.

Conclusión: En el Perú la principal causa de muerte materna es la hemorragia post

parto, que están relacionadas por causas obstétricas entre las principales

encontramos la atonía uterina y la retención de restos placentarios.

Palabras Clave: Hemorragia post parto; atonía uterina; retención placentaria.

3
 ABSTRACT

Objective: To describe the management of a clinical case of postpartum haemorrhage

due to uterine atony that occurred during maternal health care at the Carlos Lanfranco

la Hoz Hospital, from Puente Piedra.

Material and methods: This is an observational, descriptive, retrospective study of a

systematic review of the maternal clinical history of a clinical case of uterine atony

managed at the Carlos Lanfranco la Hoz Hospital in Puente de Piedra, which took place

in February 2018. Background was included. personal, family and pathological, general

and specific examination, diagnosis, auxiliary examinations, obstetric management,

evolution until discharge. The literature on the clinical case was reviewed.

Results: A clinical case was presented of a 14-year-old female primigravid of 36 weeks

of gestation by ultrasound, in active phase of labor, proceeding to the attention of the

vaginal delivery, where manual removal of the placenta is carried out. Placental

retention, the management of uterine atony and postpartum hemorrhage.

Conclusion: Postpartum hemorrhage is the main cause of maternal death in Peru,

among the main causes of postpartum obstetric hemorrhage we find uterine atony and

the retention of placental remains

Keywords: Postpartum haemorrhage; Uterine atony; placental retention

4
 INTRODUCCIÓN

La muerte materna constituye siempre una catástrofe social que en la mayoría de los
casos puede ser evitable. La razón de mortalidad materna en los países en desarrollo
en 2015 es de 239 por 100 000 nacidos vivos, mientras que en los países desarrollados
es tan solo de 12 por 100 000. 1
En nuestro país se logró una disminución de la mortalidad materna, pero un sigue
siendo un problema difícil de erradicar, por ello según la nueva meta de los Objetivos
del Desarrollo Sostenible se ha propuesto reducir la razón de mortalidad materna
mundial a menos de 70 por 100 000 nacidos vivos entre 2016 y 2030. 2, 3
El grupo etario de mayor riesgo de muerte materna corresponde a las menores de 15
años, ya que son más frecuentes en ellas las complicaciones del proceso de embarazo
y en el momento del poniéndolas en riesgo de muerte principales en la mayoría de los
países en vías de desarrollo. El riesgo de muerte relacionada con la maternidad a lo
largo de la vida es de 1 en 4900 en los países desarrollados y de 1 en 180 en los
países en desarrollo.1
Según informa la Organización Mundial de la Salud aproximadamente 20 millones de
complicaciones maternas por Hemorragia post parto de forma anual, 4 esta es definida
como una pérdida de sangre mayor de 500 ml luego de un parto por vía vaginal o
mayor de 1000ml después de un parto por cesárea. También se le puede atribuir la
caída del hematocrito en un 10% con inestabilidad hemodinámica que requiera
transfusión sanguínea. 5,6
La principal causa de muerte materna en países en vías de desarrollo con bajos
ingresos es la hemorragia post parto y la causa primaria de casi un cuarto de todas las
defunciones maternas en todo el mundo.2 Según estudios concluyen que la
hemorragia postparto ocurre en el 4% aproximadamente en caso de los partos
vaginales y 6% aproximadamente para los casos de los partos por cesárea.7
Dentro de las causas de hemorragias postparto, tenemos a la atonía uterina como la
causa más frecuente, seguida de retención placentaria, retención de restos
placentarios, laceraciones de cuello uterino o canal vaginal y trastornos de coagulación
maternos también pueden provocarla. 2,4

5
Las intervenciones sanitarias pueden ayudar a prevenir o controlar estas
complicaciones, incluyendo los controles prenatales en el embarazo, la preparación
del personal durante el parto y la atención y el apoyo en las semanas posteriores al
parto. 1,4
Durante el alumbramiento, se deben proporcionar agentes uterotónicos a todas las
mujeres parturientas, para la prevención de la hemorragia post parto; se recomienda
la administración de oxitocina (IM/IV, 10 UI) como el uterotónico preferido 4, además
es muy importante que las instituciones de salud tengan protocolos bien establecidos
para la resolución de los casos según su capacidad resolutiva, además de contar con
insumos, equipos y los recursos humanos adecuados calificados y especializados que
permitan resolver de manera oportuna e inmediata una hemorragia postparto,
realizando un diagnóstico oportuno, manejo rápido y así poder disminuir la mortalidad
materna.

6
 CAPÍTULO I

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO

A) DATOS SOCIODEMOGRAFICOS
Filiación:
Fecha de atención : 09/02/2018
Hora : 22:00 horas.
Tipo de seguro : SIS.
Lugar de atención : Hospital Carlos Lanfranco La Hoz
Apellidos y Nombres : Q.R.M.N
Edad : 14 años.
Estado Civil : Soltera.
Grado de instrucción : Primero de secundaria.
Ocupación : Su casa.
Domicilio : Mz U13C Lote 57, ladera de chillón.

B) ATENCIÓN POR EMERGENCIA - HOSPITAL CARLOS LANFRANCO LA HOZ -

PUENTE PIEDRA.

Fecha: 09/02/2018
Hora : 22:00 horas

Motivo de atención: Paciente adolescente de 14 años, ingreso al servicio de

emergencia, por presentar contracciones uterinas que aumentan en intensidad y
frecuencia, niega pérdida de líquido amniótico y sangrado vaginal, refiere movimientos
fetales.
Antecedentes:
Antecedentes familiares : Niega.
Antecedentes patológicos: Aparentemente sana, sin especificación.

7
Antecedentes obstétricos:
Formula Obstétrica (FO) : G0P0000
Fecha de última regla (FUR) : 02/06/2017
Fecha probable de parto (FPP) : 09/03/2018
Edad Gestacional (EG) : 36 2/7 semanas por ecografía
CPN :6
Examen físico general:
Funciones vitales:
Presión arterial (PA): 100/60mmHg
Frecuencia cardiaca (FC): 71xmin
Frecuencia respiratoria (FR): 19xmin
Temperatura: 36.8°C

Examen general: AREG, AREH, AREN, LOTEP.

Examen Regional:
Abdomen: Incrementado de tamaño por útero grávido. Altura uterina (AU) 31cm,
frecuencia cardiaco fetal (FCF) 146 latidos por minuto. Feto en situación longitudinal,
presentación cefálica, posición derecha. Dinámica uterina 2-3/10´/ ++/ 25 “.
Sistema renal: Puño percusión lateral derecha e izquierda positiva.
Examen gineco - obstétrico:
Genitales externos: Tacto vaginal: dilatación cervical 5cm, Incorporación 85%, altura
de presentación -2, membranas ovulares integras, pelvimetria interna adecuada.
Impresión diagnóstica:
1. Primigesta de 36 2/7 semanas por ecografía.
2. Fase activa de labor de parto.
3. Adolescente.
4. Infección del tracto urinario.
Plan de trabajo:
1. Pasa a Centro Obstétrico.
2. Apertura de partograma.
3. Control obstétrico estricto.

8
 4. Atención de trabajo de parto y parto.
5. Se solicita: Hemoglobina, glucosa, VIH, RPR, tiempo de sangría, tiempo de
coagulación, urea, creatinina.
Indicaciones terapéuticas:
1. NPO
2. Instalación de Cloruro de sodio al 9 x 1000cc endovenosa a 30 gotas por minuto.
3. Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas.
4. Aperturar partograma.
5. Control obstétrico estricto.
6. Monitoreo materno fetal estricto.
7. Atención de trabajo de parto y parto.
8. Comunicar eventualidades.

RESULTADO DE ANÁLISIS AUXILIARES TOMADOS EN EMERGENCIA:

Fecha: 09/02/18
- Hemoglobina: 11.5 g/dl
- Hematocrito: 35.1%
- Recuento de Plaquetas: 306 000 xmm 3
- Tiempo de coagulación: 6.45 min.seg
- Tiempo de sangría: 3.00 min.seg
- Glucosa: 103.9 mg/dl
- Creatinina: 0.70 mg/dl
- Urea: 12.0 mg/dl
- Rpr: No reactivo
- Pba rápida de VIH: No reactivo
- Examen de orina: 70-80 leucocitos por campo / nitritos + / gérmenes ++
- Hepatitis B prueba rápida: Negativo
- Grupo sanguíneo O factor RH positivo

9
C) ATENCIÓN EN CENTRO OBSTETRICO
Fecha 09/02/18
Hora 22:00
Ingresa gestante adolescente al servicio de centro obstétrico procedente de
emergencia:
Al examen:
Funciones vitales: Presión Arterial: 100/60 mmHg, Pulso: 78 por minuto,
Temperatura: 37°C, Respiraciones: 20 por minuto.
Dinámica uterina: Duración: 30 segundos, Intensidad: ++, Frecuencia: 3/10
Tacto Vaginal: Dilatación: 4 cm, Incorporación: 80%, altura de presentación: -3
Membranas ovulares íntegras.
Hora 22:11: Se inicia trazado de Monitoreo Intraparto.
Hora 22:46: Finaliza trazado de Monitoreo Intraparto
Conclusión: Monitoreo Intraparto patrón normal
Se coloca vía permeable con ClNa9%1000cc
Se aplica Ceftriaxona 2 gramos Ev en Volutrol diluido en 100cc de ClNa9%1000cc
previa prueba de sensibilidad.
Fecha: 09/02/18
Hora 23:00
Dinámica uterina: Duración: 30 segundos, Intensidad: ++, Frecuencia: 3/10
Tacto Vaginal: Dilatación: 5 cm, Incorporación: 80%, altura de presentación: -3,
ruptura espontanea de membranas, líquido amniótico claro.
Fecha 10/02/18
Hora 00:00
Dinámica uterina: Duración: 35 segundos, Intensidad: ++, Frecuencia: 3/10
Tacto Vaginal: dilatación: 10 cm, incorporación: 100%, altura de presentación: +2,
membranas ovulares rotas, líquido claro.

10
Fecha: 10/02/18
Hora 00:12
Se produce parto eutócico con recién nacido vivo de sexo masculino, se realiza
contacto piel a piel, pinzamiento tardío de cordón umbilical y alumbramiento activo.
Hora 00:30
Se comunica a Ginecólogo de turno para atención de la paciente por retención de
placenta.
Hora 00:45
Acude Ginecólogo para evaluación de la paciente, realiza extracción manual de
placenta e indica aplicar 50UI oxitocina al frasco de ClNa a 45 gotas por minuto.
Placenta: diámetro 25x15 centímetros, peso 700 gramos.
Funciones vitales: Presión Arterial: 90/50mmHg, FC: 98 latidos en un minuto, T°:
37°C, FR: 22 respiraciones en un minuto.

INFORME DE LEGRADO UTERINO PUERPERAL

Fecha: 10/02/18
Hora 01:03
Diagnóstico Pre Procedimiento: Retención de restos + Atonía uterina
Diagnóstico Post Procedimiento: El mismo + Atonía Uterina
Procedimiento Propuesto: Legrado Uterino Puerperal
Procedimiento realizado: Legrado Uterino Puerperal + revisión de cérvix +
revisión de canal vaginal + Clampaje de arterias uterinas por vía vaginal.
Hallazgos: Se extrae ± 80cc de restos placentarios y membranas.
Pérdida sanguínea: ± 1250cc
Procedimiento: Posición ginecológica, asepsia y antisepsia más colocación de
campos que deben estar estériles, bajo sedación, colocación de valvas,
pinzamiento de labio anterior, se procede a legrado uterino puerperal sistemático
más escobillonaje x 2, revisión de hemostasia, revisión de cérvix, revisión de canal
vaginal.
Paciente con hemorragia post parto + Atonía uterina que persiste con sangrado a
pesar de administración de 50UI oxitocina EV en infusión, Ergometrina

11
 Intramuscular, Misoprostol 800 mcg sublingual, por lo que se procede a clampaje
de arterias uterinas por vía vaginal con lo que disminuye el sangrado, paciente pasa
a sala de operaciones con equipo de guardia.
HORA 01:25
Pasa a sala de operaciones. Se coordina dos unidades de sangre paquete globular
en sala de operaciones. Historia Clínica y exámenes auxiliares completos

D) ATENCIÓN EN SALA DE OPERACIONES

Fecha: 10/02/18
Hora De Inicio: 01:35
Hora De Término: 02:10
Paciente procedente de sala de partos en mal estado general con taquicardia y palidez
marcada.
Funciones vitales: Presión Arterial: 112/60 mmHg, FC: 102 latidos en un minuto, FR:
16 respiraciones en un minuto.
Diagnóstico Pre Operatorio:
1. Puérpera inmediata de parto eutócico
2. Post extracción manual de Placenta
3. Hemorragia uterina post parto por Atonía Uterina y Retención de restos
4. Adolescente
Diagnóstico Post Operatorio:
- El mismo
Operación propuesta:
- Laparotomía exploratoria con posibilidad de Histerotomía Abdominal Total
Operación realizada:
- Examen bajo anestesia + legrado puerperal + taponamiento uterino con sonda
Foley N°16 (4) y Dressing (2) + taponamiento vaginal + episiotomía.
Hallazgos:
- Asepsia y antisepsia + colocación de campos estériles
- Colocación de valvas
- Pinzamiento del cuello anterior

12
 - Legrado puerperal con pinzas Foesters
- Colocación de 4 sondas Foley con globo en cavidad uterina
- Taponamiento uterino con 2 Dressing
- Taponamiento vaginal con 3 gasas de sala de operaciones
- Revisión y verificación Hemostasia
- Episorrafia
- Paciente tolera procedimiento

E) ATENCIÓN EN UNIDAD DE RECUPERACIÓN POST ANESTESICA- URPA

Fecha: 10/02/18
Hora 02:20
Indicaciones terapéuticas:
1. NPO por 4 horas, luego dieta blanda + Líquidos a voluntad
2. ClNa9% 1000cc + 30UI oxitocina a 30 gotas por minuto I y II fcos
3. Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas
4. Clindamicina 600mg EV cada 6 horas
5. Amikacina 500 mg EV cada 12 horas
6. Ergometrina 0.2mg IM cada 8 horas
7. Metamizol 1.5 g IM si temperatura mayor igual a 38.5°c
8. Transfusión de 2 unidades de sangre condicional a hemoglobina menor igual
7 g/dl previa pruebas cruzadas.
9. Sonda Foley permeable para control de diuresis
10. Balance Hídrico Estricto
11. Reposo Absoluto
12. Control estricto de Presión arterial y Pulso
13. Control de egresos vía vaginal
14. Monitoreo de signos vitales
15. Retirar taponamiento vaginal y uterino después de 24 horas
16. Retirar sonda Foley (4) de útero progresivamente de 2 en 2 después de 24
horas.
17. Avisar cualquier eventualidad

13
 18. Se solicita hematocrito control cada 3 horas

Fecha: 10/02/18
Hora 04:30
Paciente despierta ventilando espontáneamente, palidez marcada en piel y mucosas,
niega molestias.
Funciones vitales: Presión Arterial: 113/76 mmHg, Pulso: 108 por minuto,
Respiraciones: 16 por minuto, Saturación de oxígeno: 97%
Útero contraído a nivel de Cicatriz Umbilical
Genitales externos: Vagina taponeada, escaso sangrado, bolsa de guante con
aproximado de 40cc de sangrado uterino.
Impresión diagnóstica:
- Puérpera inmediata 4 horas
- Parto eutócico
- Post extracción manual de placenta y extracción de restos placentarios
- Atonía uterina revertida con taponamiento uterino
- Hemorragia post parto resuelto
- Adolescente precoz
- Anemia aguda
Plan
1. Continuar antibóticos EV
2. Continuar monitoreo de Funciones vitales
3. Vigilar sangrado vaginal
4. Efectuar hematocrito a las 5:00 am.
REEVALUACIÓN:
FECHA: 10/02/18
Hora: 7:00
Paciente lúcida, despierta, ventila espontáneamente, palidez de piel y mucosas
Funciones vitales: Presión Arterial: 123/73 mmHg, Pulso: 111 por minuto,
Respiraciones: 16 por minuto, Saturación de oxígeno: 97%
Útero contraído a nivel de Cicatriz Umbilical

14
Genitales externos: Vagina taponeada, escaso sangrado, bolsa de guante con
aproximado de 50cc de sangrado uterino.
Diuresis: 50cc en 3 horas (16cc por hora)
Impresión diagnóstica:
1. Puérpera inmediata 6 horas 30 minutos
2. Parto eutócico
3. Post extracción manual de placenta
4. Hemorragia post parto resuelto
5. Atonía uterina revertida con taponamiento uterino
6. Adolescente precoz
7. Anemia aguda
8. Oligoanuria
9. Descartar Insuficiencia Renal Aguda
Plan
1. Hidratación con ClNa9%1000 1 frasco a chorro
2. Furosemida 40mg EV bolo diluido
3. Continuar antibóticos EV
4. Continuar monitoreo de Funciones vitales
5. Vigilar sangrado vaginal

Resultado de Hematocrito: 32.8% (Hora: 06:47)

FECHA: 10/02/18
Hora: 8:00
POST LEGRADO UTERINO (6 HORAS)
1. Dieta blanda a las 12 horas + Líquidos a voluntad
2. Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas
3. Amikacina 500 mg EV cada 12 horas
4. Clindamicina 600mg EV cada 6 horas
5. Masaje uterino + Control de Sangrado Vaginal
6. Sonda Foley permeable + Balance Hídrico Estricto

15
 7. Keterolaco 60mg EV cada 8 horas
8. Metamizol 1.5 g IM si temperatura mayor igual a 38.5°c
9. Ergometrina 0.2mg IM cada 8 horas
10. Observación de signos de alarma + Control de Presión arterial y Pulso
11. Retirar taponamiento vaginal para visita médica
12. Control de funciones vitales
13. Hematocrito control 8:00 horas
14. Misoprostol 800mcg trans rectal (stat)
15. Fitomenadiona 1 amp IM stat

FECHA: 10/02/18
Hora 11:00
Paciente no refiere molestias, despierta, activa
Funciones vitales: Presión Arterial: 131/64 mmHg, Pulso: 110 por minuto, Saturación
de oxígeno: 98%
Diuresis 200cc
Al examen: AREG, LOTEP
Piel y mucosas: Palidez moderada
Pulmones: Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares
Corazón: Ruidos cardiacos rítmicos taquicárdicos
Abdomen: Blando, depresible no signos de irritación peritoneal, útero 3 cm. por encima
de cicatriz umbilical contraído.
Vagina: Loquios no visibles por tapón vaginal + Sonda Foley permeable, se extrae de
bolsa 152cc de líquido hemático.
Paciente termodinámicamente estable con Diagnóstico:
1. Puérpera de parto eutócico post extracción manual de placenta
2. Post atonía uterina resuelta
3. Taponamiento uterino
Plan:
- Se solicita Ecografía Pélvica
- Hematocrito, hemoglobina control cada 4 horas

16
 - Perfil de coagulación
- Evaluar con resultados
FECHA: 10/02/18
Horas: 16:00
Se revalúa exámenes auxiliares:
- A la espera de resultado de Ecografía Pélvica
- Hematocrito ( 10:10) : 29.0%
- Hematocrito ( 14:58 ) : 28.5%
- Hemoglobina: 9.5 g/dl
- Recuento de plaquetas: 193 000 mm3
- Tiempo de tromboplastina parcial: 39.6 seg
- Fibrinógeno: 405 mg/dl
- Tiempo de coagulación: 6.45 min.seg
- Tiempo de sangría: 3.00 min.seg
Al examen: AREG
Pulmones: Murmullo vesicular pasa por ambos campos pulmonares
Abdomen: útero contraído 3 cm por encima de cicatriz umbilical, no signos de irritación
peritoneal
Vagina: No sangrado activo
Impresión Diagnóstica:
1. Puérpera
2. Taponamiento uterino
Plan:
1. Hematocrito y hemoglobina control a las 19 horas
2. Ecografía pélvica pendiente
3. Continuar con indicaciones médicas
Resultado de análisis:
Hematocrito: 27.0 %
Hemoglobina: 9.3 g/dl

F) ATENCIÓN EN HOSPITALIZACIÓN

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Fecha: 10/02/18
Hora: 21:00
Paciente de 14 años ingresa procedente de Sala de Operaciones estable.
Impresión Diagnóstica:
1. Puérpera inmediata ± 21 horas
2. Parto Eutócico
3. Post extracción manual de placenta por retención placentaria
4. Atonía uterina revertido con taponamiento uterino
5. Hemorragia post parto revertido
6. Adolescente precoz
7. Anemia aguda
Paciente en AREG, LOTEP, Afebril, refiere sentirse mejor, estable
Funciones vitales: Presión Arterial: 100/54 mmHg, Pulso: 90 por minuto, temperatura:
37°C, frecuencia respiratoria: 20 por minuto.
Examen:
Piel y mucosas: Semipálidas
Mamas: blandas, simétricas, secretantes
Abdomen: blando, depresible, útero contraído, loquios hemáticos, se encuentra tapón
vaginal.
Genitales externos: Episorrafia afrontada, tiene sonda Foley permeable
Miembros inferiores: No edemas, no várices
FECHA 11/02/18
Hora 08:00
Paciente se encuentra el alojamiento conjunto con recién nacido vivo masculino, niega
molestia alguna.
Funciones vitales: Presión Arterial: 100/50 mmHg, Pulso: 92 por minuto, temperatura:
37°C, frecuencia respiratoria: 20 por minuto.
Al examen: Aparente regular estado general, lucida orientada en tiempo espacio y
persona.
Piel y Mucosas: Tibias, hidratadas, elástica
Mamas: Blandas, no dolorosas a la palpación, secretantes de abundante calostro

18
Abdomen: Blando, doloroso a la palpación útero contraído por encima de cicatriz
umbilical.
Genitales externos: Loquios hemáticos escasos sin mal olor, se observa sonda Foley
permeable.
Miembros inferiores: Sin edemas, sin várices
Impresión Diagnóstica:
- Puérpera ± 1 día 8 horas
- Episiotomía media lateral izquierda afrontada
- Anemia moderada (7.0g/dl a las 05:33)
Plan:
1. Dieta completa más líquidos a voluntad
2. ClNa 9% 1000cc como vía salina
3. Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas
4. Clindamicina 600mg EV cada 6 horas
5. Amikacina 500mg EV cada 12 horas
6. Ergometrina 0.2mg IM cada 8 horas
7. Reposo relativo
8. Sulfato ferroso 300mg VO cada 24 horas
9. Control de Funciones Vitales
10. Retiro de Tapón vaginal
Resultados de análisis: Fecha:12/02/18 Hora: 19:17
- Hemoglobina: 7.5 g/dl
- Hematocrito: 22.9 g/dl
- Plaquetas: 330 000 mm3
FECHA 12/02/18
HORA 08:00
Paciente de 14 años se encuentra en alojamiento conjunto con recién nacido vivo
masculino, no refiere sintomatología.
Signos vitales: PA: 110/70mmHg, FC: 80 por minuto, T°: 36.8°C, frecuencia
respiratoria: 20 por minuto.
Al examen: AREG- AREN

19
Piel y mucosas: tibias, hidratadas, elásticas
Mamas: blandas, no doloroso, secretantes con calostro
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, útero contraído por debajo de cicatriz
umbilical.
Genitales externos: Loquios hemáticos escasos sin mal olor, se observa Sonda Foley
permeable.
Miembros inferiores: Sin edema, sin várices
Impresión Diagnóstica:
1. Puérpera ± 2 días 8 horas
2. Anemia moderada
3. Parto eutócico
Plan:
1- Dieta completa más líquidos a voluntad
2- ClNa 9% 1000cc como vía salina
3- Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas
4- Clindamicina 600mg EV cada 6 horas
5- Amikacina 500mg EV cada 12 horas
6- Reposo relativo
7- Sulfato ferroso 300mg VO cada 24 horas
8- Control de Funciones Vitales
9- Retiro de Sonda Foley
10- Interconsulta por Psiquiatría
11- Recanalización de vía
FECHA 13/02/18
Hora 08:00
Paciente de 14 años se encuentra en alojamiento conjunto con recién nacido vivo
masculino, no refiere sintomatología de alarma como cefalea, náuseas ni mareos.
Funciones vitales: Presión Arterial: 100/50 mmHg, FC: 100 latidos en un minuto, T°:
36.6°C, FR: 20 respiraciones en un minuto.
Al examen: AREG- AREN
Piel y mucosas: tibias, hidratadas, elásticas

20
Mamas: blandas, no doloroso, secretantes con calostro
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, útero contraído por debajo de cicatriz
umbilical.
Genitales externos: Loquios hemáticos escasos
Miembros inferiores: Sin edema, sin várices
Impresión Diagnóstica:
1. Puérpera ± 3 días 8 horas
2. Anemia moderada
3. Parto eutócico
4. Episiotomía media lateral izquierda afrontada
Plan:
1- Dieta completa más líquidos a voluntad
2- ClNa 9% 1000cc como vía salina
3- Ceftriaxona 2g EV cada 24 horas
4- Clindamicina 600mg EV cada 6 horas
5- Feranin ampolla bebible cada 24 horas
6- Se solicita ecografía transvaginal
Conclusión de ecografía:
Útero puerperal dentro de los parámetros normales.
FECHA 14/02/18
Hora 08:00
Paciente de 14 años se encuentra en alojamiento conjunto con recién nacido vivo
masculino, niega síntomas de alarma.
Funciones vitales: PA: 100/50mmHg, FC: 100 latidos en un minuto, T°: 36.6°C, FR: 20
respiraciones en un minuto.
Al examen: AREG- AREN
Mamas: blandas, no doloroso, secretantes con calostro
Abdomen: blando, no doloroso a la palpación, útero contraído por debajo de cicatriz
umbilical.
Genitales externos: Loquios hemáticos escasos
Miembros inferiores: Sin edema, sin várices

21
Impresión Diagnóstica:
1. Puérpera ± 4 días 8 horas
2. Anemia moderada
3. Parto eutócico
4. Episiotomía media lateral izquierda afrontada
Plan:
1- Alta médica con indicaciones
2- Amikacina 1 g Im cada 24 horas por cuatro días
3- Cefuroxima de 500 mg VO cada 12 horas por cuatro días
4- Clindamicina 300mg VO cada 8 horas por tres días
5- Sulfato ferroso 300mg VO a las 11:00 am y 05:00 pm
6- Feranin ampolla bebible 1ampolla VO cada 24 horas por 10 días
7- Control por ginecología en 7 días
HORA 13:00
Prescripción inicial de método inyectable trimestral

Fecha: 14/02/18 Hora.14:00

Paciente con recién nacido vivo de sexo masculino sale de alta con indicaciones
médicas.

22
 CAPÍTULO II

JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN

Se ha definido la hemorragia postparto como la pérdida de sangre mayor de 500cc

inmediatamente después del parto vía vaginal o más de 1000cc inmediatamente
después de la cesárea, otros autores lo definen como la perdida de sangre postparto
con cambios hemodinámicas que individualmente se necesita transfusión sanguínea,
disminución del hematocrito en más del 10% y/o 2.9 gr% en la hemoglobina, o pérdida
de sangre mayor al 1% del peso corporal. 4,5
La hemorragia excesiva puede provocar coagulopatía e hipovolemia severa, hipoxia
tisular y acidosis, esto dificultará el control de la hemorragia e incrementará el riesgo
de histerectomía, shock hemorrágico y muerte.
La hemorragia postparto es la principal causa de mortalidad materna en países de
ingresos bajos y la causa primaria de casi un cuarto de defunciones maternas en todo
el mundo, por lo tanto, es un factor significativo que contribuye a la mortalidad materna;
así como a otras patologías graves asociadas a la pérdida considerable de sangre,
como el shock hipovolémico y la disfunción orgánica. 1,5

Los factores de riesgo de hemorragia post parto han sido estudiados con el objetivo
de identificar a las gestantes con riesgo aumentado de cursar una complicación. La
literatura reporta que la hemorragia post parto es más común en presencia de
preeclamsia, nuliparidad, feto macrosómico, embarazo múltiple, polihidramnios, gran
miomatosis uterina, antecedente de cesárea anterior, hemorragia posparto previa,
trastornos de coagulación, asimismo el trabajo de parto prolongado o precipitado,
período expulsivo prolongado, episiotomía, desgarros y laceraciones (cervicales,
vaginales, perineales) y parto asistido con fórceps. 6,8,9
Se pueden identificar los factores de riesgos para prevenir la hemorragia postparto,
pero dos tercios de las hemorragias postparto ocurren en pacientes en las que no se
encuentran factores de riesgo evidentes 8, solo un pequeño porcentaje de mujeres con
factores de riesgo hacen hemorragia postparto.

23
Las principales causas de hemorragia post parto se pueden clasificar por atonía
uterina, retención de restos placentarios, laceraciones de la porción inferior y del tracto
genital. Siendo la atonía uterina definida como la incapacidad del útero para
contraerse adecuadamente después del alumbramiento la causa principal de esta, que
se presenta en uno de cada 20 partos, representando el 80% de estas y siendo
responsable de 50% de las muertes maternas en los países pobres. 4,9

La calidad de atención de las pacientes durante el parto y el puerperio inmediato

principalmente las dos primeras horas es apremiante, es muy importante actuar con
prontitud cuando estamos frente a una hemorragia posparto logrando el control del
sangrado y el manejo estricto de la reposición de acuerdo la complejidad de
establecimiento y su capacidad resolutiva como es el caso de un Hospital de nivel II,
donde el manejo debe ser multidisciplinario e interdisciplinario de especialistas. 6

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) recomienda el uso

rutinario del manejo activo en la tercera etapa de parto, como el mejor método basado
en evidencia para la prevención de la hemorragia post parto que incluye la
administración de oxitocina u otro medicamento uterotónico dentro de un minuto luego
del nacimiento del recién nacido, tracción controlada del cordón luego de pinzar y
cortar el cordón umbilical cuando ha dejado de latir o a los dos o tres minutos del parto,
masaje uterino a través del abdomen después de la expulsión de la placenta, todo esto
ayuda a que el útero se contraiga, disminuyendo así el sangrado. 10, 11,12
La Guía Clínica de Práctica Clínica y de Procedimientos en Obstetricia y Perinatología
del Instituto Nacional Materno Perinatal 5, presenta el siguiente tratamiento para la
atonía uterina que consta de masaje uterino externo, administración de oxitocina,
aplicación de ergometrina intramuscular y/o misoprostol intrarectal, extracción de
coágulos y revisión manual, restos y masaje uterino bimanual.
Si no cede la hemorragia se procede al empaquetamiento del útero (Técnica de B-
Lynch modificada), Ligadura de arterias uterinas o hipogástricas según técnica,
histerectomía Total en casos de falla de las técnicas anteriores. Todos estos
procedimientos en busca de evitar la mortalidad materna.

24
El presente caso clínico fue manejado en un hospital de la ciudad de Lima nivel II, en
el que una adolescente en periodo de embarazo de 14 años de edad, acude a la
emergencia por presentar contracciones uterinas. ingresa al servicio de emergencia
en fase activa de trabajo de parto con diagnóstico de: Primigesta de 36 semanas por
ecografía, fase activa de trabajo de parto, adolescente, infección del tracto urinario,
procediéndose a la atención del parto vaginal, posteriormente se realizó la extracción
manual de placenta por retención placentaria, el manejo de la atonía uterina y
hemorragia postparto.

La revisión del caso clínico basado en una paciente que presentó atonía uterina
proporciona datos relevantes para realizar un análisis del manejo y tratamiento
intrahospitalario que recibió; las posibles demoras que ocurrieron en el manejo del
caso, lo que permite contrastar lo realizado, revisar la aplicación del protocolo usado
en el hospital versus lo establecido por la normativa del Ministerio de Salud u otras
instituciones de salud.

25
 CAPÍTULO III

ANTECEDENTES DE LA INVESTIGACIÓN

3.1Antecedentes Nacionales:

Flores B., en su estudio realizado en el año 2017, en Lima13 realizó la revisión del caso
clínico sobre “Hemorragia postparto por atonía uterina en primigesta atendida en un
Hospital de nivel III, Lima 2017” basado en las causas, enfoque diagnóstico y
tratamientos empleados en otros hospitales a nivel nacional e internacional, tuvo como
objetivo colaborar con la actualización de conocimientos y mejorar la práctica clínica
terapéutica; fue un estudio retrospectivo, estuvo constituido por una paciente gestante
a término que ingresó al servicio de emergencia obstétrica por presentar dinámica
uterina, con diagnóstico de probable de macrosomía fetal a la cual se le da la
oportunidad para la evolución espontánea de un parto vaginal; resultando con la
paciente en sala de operaciones debido a que la presentación no descendía. La
paciente presenta hemorragia uterina por atonía, la cual fue manejada con la
colocación de oxitócicos, teniendo que posteriormente la paciente evoluciona
favorablemente. El autor concluyó que se identificó como principal factor de riesgo a
la macrosomía fetal, pudiendo ser detectada oportunamente en los controles pre
natales.

Machado O., en su estudio realizado en el año 201714, en Lima realizo un estudio sobre
“Factores asociados a la atonía uterina en puérperas del Hospital Uldarico Rocca
Fernández – Villa el Salvador en el período de enero a diciembre del 2014”, tuvo como
objetivo determinar los factores asociados a la atonía uterina; fue un estudio
retrospectiva, analítico caso control, diseño descriptivo transversal; la muestra estuvo
conformada por todas las puérperas que cursaron con atonía uterina, 45 casos; y 45
controles. Los resultados muestran que los factores de riesgo encontrados para
desarrollar atonía uterina fueron; edad entre 19 y 35 años; Odds ratio de 2,2.
Nuliparidad; Odds ratio 2,47; labor de parto disfuncional; Odds ratio de 5,09. Uso de

26
oxitocina; Odds ratio de 12,5. El tratamiento más usado fue la combinación de
Oxitocina, Ergometrina y Misoprostol en conjunto, en el 60%. El autor concluyó que los
factores asociados a atonía uterina fueron la edad entre 19 a 35 años, nulíparidad,
labor de parto disfuncional, uso inadecuado de oxitocina. El tratamiento más usado es
la combinación de oxitocina con ergometrina y misoprostol. 14

Cruz T., en su estudio realizado en el año 2016 en Ica 15 realizo un estudio de caso
clínico sobre “Hemorragia Postparto por Atonía uterina en pacientes del Hospital San
José de Chincha”; tuvo como objetivo conocer el manejo de hemorragia postparto por
Atonía uterina; fue un estudio descriptivo, retrospectivo y analítico. Los resultados
mostraron que la mayoría de las pacientes que sufrieron de hemorragia posparto se
encontraban en edades reproductivas entre los 15-20 años en el 37%, en relación a la
etiología la hemorragia post parto se encontró que la atonía fue la causa más frecuente
de los casos en un 43%, seguida por alumbramiento incompleto con un 27%, luego el
desgarro perineal 20% y un 10% de desgarro de cérvix. Concluyo que concuerda con
otros estudios de investigación donde una buena elaboración de la historia clínica
perinatal y el cumplimiento de los controles prenatales por parte de las gestantes;
conllevan a la disminución de casos de hemorragia postparto.

Gil M., en su estudio realizado en el año 2016 en Lima16 realizo un estudio sobre
“Factores asociados a hemorragia post parto inmediato por atonía uterina en el
Hospital Guillermo Almenara Irigoyen durante el periodo enero – septiembre del 2015”,
tuvo como objetivo determinar los factores asociados a hemorragia post parto
inmediato por atonía uterina; fue un estudio analítico, retrospectivo, transversal, de
casos y controles. La muestra estuvo constituida por todas las pacientes que tuvieron
hemorragia post parto inmediato por atonía uterina 80 casos que se estudiaron con 80
controles. Los resultados significativos fueron la edad mayor a 30 años (p = 0,000; OR
= 3,64, IC 95% 1,8 - 7,0), pacientes multigestas (p = 0,021; OR 2,15 con IC 95% 1,11
- 4,17), multiparidad (p = 0,017; OR = 2,17; IC 95% 1,14 - 4,10), parto por cesárea (p
= 0,000; OR = 6,64; IC 95% 2,56 - 17,1),antecedente de cesárea previa (p = 0,001 y
OR = 2,95; IC 95% 1,5 - 5,6) y antecedentes obstétricos relacionados con atonía

27
uterina (p = 0,01; OR = 3,24; IC 95% 1,28 - 8,24). El antecedente obstétrico más
frecuente fue el embarazo múltiple representando 65,4%. El autor concluyo que los
principales factores de riesgo para desarrollar hemorragia post parto por atonía uterina
fueron edad mayor a 30 años, pacientes multigestas, multiparidad, parto por cesárea,
antecedente de cesárea previa y antecedentes obstétricos relacionados con atonía
uterina.

Sordevilla A., en su estudio realizado en el año 2016 en Ica17, realizo un estudio de

caso clínico sobre “Hemorragia post-parto por retención placentaria en el servicio de
Gineco-obstetricia en el Hospital San José de Chincha, 2015”, tuvo como objetivo
determinar los factores de alto riesgo asociados a hemorragias post-parto inmediato;
estudio de tipo analítico, retrospectivo en la cual se analizó 34 casos, apareados por
grupos de edades y tipo de parto. Los resultados obtenidos busco promover que los
profesionales de salud estén capacitados y entrenados para identificar los factores de
riesgo para evitar las complicaciones obstétricas severas. El autor concluyó que los
factores de riesgo identificados fueron la retención de restos placentarios y desgarros
de cérvix, vagina y periné.

Baldeón M., Buendía J. en su estudio realizado el año 2016, en Huancayo18 realizaron

un estudio sobre “Factores relacionados a la atonía uterina en el servicio de gineco -
obstetricia del Hospital de Huaycán julio 2014-julio 2015”, tuvo como objetivo
determinar si los factores obstétricos, factores epidemiológico y factores cínicos están
relacionados con atonía uterina; fue un estudio de tipo casos y controles, la muestra
estuvo integrada por 20 pacientes sometidas a histerectomía por atonía uterina y 40
controles. Los resultados mostraron que la edad media fue de 32,78 años
encontrándose relación estadística con la histerectomía por atonía uterina, los
pacientes sometidas histerectomía por atonía uterina el 35% tuvo gestación múltiple,
25% macrosomía fetal y la edad gestacional medio fue de 36,88 meses,
encontrándose relación estadística con la gestación múltiple, macrosomía fetal y edad
gestacional con la histerectomía por atonía uterina. Los autores concluyeron que existe
relación entre los factores obstétricos (multiparidad, macrosomía fetal y edad

28
gestacional), factores epidemiológicos (edad) y factores clínicos (obesidad materna y
antecedente de cesárea anterior), con la atonía uterina.

3.2 Antecedentes Internacionales:

Meza D., Demera D., en su estudio realizado el año 2015 en Ecuador19 realizaron un
estudio sobre “Atonía uterina en parturientas del servicio de gineco obstetricia del
Hospital Dr. Verdi Cevallos Balda”, tuvo como objetivo establecer sus factores de
riesgo, y complicaciones e identificar los procedimientos más utilizados en la
institución; fue un estudio de tipo descriptivo, correlacional y de diseño no experimental
transversal que se realizó con 1617 parturientas, de las cuales 50 cumplieron con los
criterios de inclusión y representa el 3% del total. Los resultados demuestran, que la
edad de mayor incidencia es 15–20 años, la complicación más frecuente es la anemia
postparto 80%, y los factores de riesgo más incidentes son desprendimiento
placentario con 24%, macrosomía fetal 20% y oligoamnios 16 %, anemia en el
embarazo 36% y diabetes gestacional 20%. Entre los procedimientos más utilizados
están el masaje uterino bimanual, y el uso Oxitocina con lo cual se realizó un correcto
manejo del tercer periodo de parto, además de la utilización de la histerectomía en
casos de atonía uterina irrevertibles siendo éstos eficaces. Los autores concluyeron
que los factores de riesgo que sobresalen son el desprendimiento placentario,
oligoamnios, macrosomía fetal y algunas patologías asociadas a la causa como
anemia en el embarazo y diabetes gestacional, además de procedimientos electivos
como el parto vaginal, y la inducción al trabajo de parto en su preferencia con oxitocina
en primerizas.

Álvarez E., Lavandeira S. y Cid P. en su estudio realizado el año 2015, en México20

realizaron un estudio sobre “Factores de riesgo de la evolución de la hemorragia
posparto a hemorragia posparto severa” tuvo como objetivo describir la incidencia y
los factores riesgo de la evolución de la hemorragia posparto simple a severa; fue un
estudio epidemiológico, observacional, analítico, de casos y controles del total de
partos atendidos, para la determinación de las diferencias entre casos y controles se

29
utilizó U de Mann-Whitney. Los resultados mostraron la incidencia de hemorragia
posparto severa fue de 3.3% que alcanzó 36% del total de hemorragias puerperales.
Los autores concluyeron que la incidencia de hemorragia posparto severa es baja, al
igual que la mortalidad materna secundaria. El principal factor de riesgo para la
aparición del cuadro clínico es la cesárea y, en menor proporción, el parto
instrumentado. La hemorragia posparto severa puede iniciarse en el puerperio tardío,
casi siempre secundaria a padecimientos poco frecuentes y poco conocidos.

Flores J., en su estudio realizado en el año 2015, en Ecuador 21 realizo un estudio

sobre “Prevalencia y factores de riesgo asociados a hemorragia postparto durante el
puerperio inmediato en las mujeres gestantes atendidas en el servicio de Ginecología
y Obstetricia del Hospital Regional Isidro Ayora Loja, período marzo-agosto 2015”; tuvo
como objetivo determinar la prevalencia y factores de riesgo asociados a hemorragia
postparto durante el puerperio inmediato; fue un estudio de tipo descriptivo,
prospectivo y transversal; la población estuvo constituida por 27 mujeres que
presentaron hemorragia postparto. Como principal conclusión se encontró la
multiparidad, sobre distensión uterina, estados hipertensivos del embarazo entre los
principales factores de riesgo preparto, y episiotomía medio-lateral, inducción del
trabajo de parto, trabajo de parto prolongado como factores de riesgo de hemorragia
durante el primero y segundo periodo.

Calle J. y Espinoza D. en su estudio realizado en el año 2015, en Ecuador 22 realizaron

un estudio sobre “Prevalencia, causas y factores de riesgo asociados a la hemorragia
postparto”, tuvo como objetivo determinar la prevalencia, causas y principales factores
de riesgo asociados a hemorragia postparto; fue un estudio descriptivo retrospectivo
de prevalencia, La muestra fue constituida por 104 pacientes que presentaron
hemorragia postparto. Los resultados mostraron que la prevalencia de hemorragia
postparto fue del 2,07% y la principal causa fue la atonía uterina con el 70,2%. Los
factores de riesgo más frecuentes fueron: conducción con oxitocina un 54,8%,
multiparidad 52,9% y fase activa prolongada de trabajo de parto con el 50%. Se
concluyó que la hemorragia postparto es una complicación importante con una

30
prevalencia del 2,07% en el Hospital Vicente Corral Moscoso asociado a factores de
riesgo que aumentan su prevalencia como conducción, multiparidad y fase activa
prolongada de trabajo de parto.

Palomo J., en su estudio realizado en el año 2014, en Guatemala23 realizo un estudio

sobre “Incidencia de la hemorragia postparto por Atonía uterina”, tuvo como objetivo
Determinar la incidencia de la hemorragia posparto por atonía uterina en la sala de
labor y partos del hospital regional de Escuintla del año 2011; fue un estudio
retrospectivo, transversal y descriptivo; La muestra estuvo conformada por 67
pacientes. Los resultados mostraron que el 77,61 % tenían embarazo a término y parto
eutócico en el 68.65%; el 31.25 % de las cesáreas fueron por desproporción
cefalopélvica y el 25% por sufrimiento fetal agudo; al 73.13% de las pacientes se le
administró Misoprostol 800 mcg rectal única dosis, oxitocina intravenosa a 20u/lt a 30-
60 gotas minuto, en el 52.23% de los casos. El autor concluyo que las principales
causas de cesáreas fueron la desproporción cefalopélvica y el sufrimiento fetal agudo,
las acciones realizadas fueron administración de Misoprostol, Oxitocina, Carbetocina
y Metilergonovina.

31
 CAPÍTULO IV
DISCUSIÓN DE CASO CLÍNICO
Las hemorragias postparto constituyen aún una importante causa de Mortalidad
Materna (MM). Según la OMS, en el 2005 las hemorragias graves ocuparon el primer
lugar dentro de las causas de MM a nivel mundial

La hemorragia post parto (HPP) es la pérdida sanguínea mayor a 500cc consecutiva

al parto vía vaginal o más de 1000cc luego de la cesárea.5, 7

En Perú se estima que en el 2011 ocurrieron 92.7 muertes maternas por cada cien mil
nacidos vivos y la HPP se presenta hasta en el 10% de los partos siendo la primera
causa directa registrada (40,2%) de muerte materna en el Perú.

La causa más común de hemorragia post parto es la atonía uterina, la cual representa
hasta el 90% de las hemorragias post parto en casi todos los países, y la causa de
muerte materna en países de ingresos medios y bajos en la mayoría de los casos.11

La atonía uterina se caracteriza por sangrado vaginal en mayor cantidad y el útero de

gran tamaño que no realiza contraccones.5, 7, 13,15

En el presente trabajo presentamos a una primigesta adolescente de 14 años de edad

con controles prenatales en el Centro de Salud Laderas del Chillón, perteneciente a la
Microred Sureños y Red de Salud Puente Piedra, que a la semana 36 acude al centro
de Salud Laderas del Chillón por dolor y contracciones uterinas, la gestante es referida
al Hospital Carlos Lanfranco La Hoz con diagnóstico de Primigesta nulípara de 36
semanas por ecografía, adolescente, Pielonefritis.

Gil y encontró en su investigación que las mujeres que tuvieron hemorragia postparto
se produjo en mayor porcentaje en mujeres mayores de 30 años, en este caso se tuvo
a una adolescente de 14 que contrasta con Cruz que reporto que las pacientes que
sufrieron de hemorragia posparto se encontraban en edades reproductivas entre los
15-20 años.

Posteriormente la paciente ingresa dos horas después de la referencia al Hospital

Carlos lanfranco La Hoz por referir contracciones uterinas, el ginecólogo diagnostica
fase latente labor de parto e Infección urinaria, tratamiento con Ceftriaxona 2 g EV
32
cada 24 horas y solicita riesgo quirúrgico y exámenes auxiliares, la gestante es
reevaluada seis horas después con diagnóstico de Primigesta Adolescente de
36semanas por Ecografía del Segundo Trimestre, Fase activa de labor de parto e
Infección de tracto urinario. A la paciente se le realizó todos los exámenes según
normativas.

Paciente pasa a Centro obstétrico donde se produce el parto precipitado, luego de 18

minutos del alumbramiento activo se comunica a ginecólogo por retención placentaria.
La bibliografía reporta que una de las características de la retención placentaria es la
prematuridad, se considera que los productos prematuros son los que nacen antes de
las 37 semanas completas.5, 7.

El ginecólogo realiza extracción manual de placenta y legrado puerperal, se produce

atonía uterina e indica colocar 50 UI oxitocina con ClNa 9 %1000cc a 45 gotas por
minuto más una ampolla de Ergometrina intramuscular y 800 mcg de misoprostol
sublingual triturado, a pesar de lo indicado el sangrado persiste se realiza clampaje de
arterias uterinas por vía vaginal. Al igual que la bibliografía revisada y guías de manejo
clínico se procedió el uso de oxitócicos y misoprostol.
La paciente en mal estado general después de una pérdida sanguínea de 1500cc pasa
a sala de operaciones previo consentimiento informado a familiares con diagnóstico
de puérpera inmediata post extracción de placenta, hemorragia post parto por atonía
uterina y retención de restos placentarios. En sala de operaciones realizan
Laparotomía exploratoria con posibilidad de Histerectomía Abdominal Total, se realiza
el examen bajo anestesia se realiza legrado puerperal, taponamiento uterino con 4
sondas Foley y 2 dressyn más taponamiento vaginal y episorrafia. La paciente tolera
el procedimiento, pasa a URPA y se le transfiere dos paquetes globulares, manejo que
se mantiene según protocolo del MINSA.

La paciente con pronóstico bueno es dada de alta con indicaciones médicas después
de 4 días de hospitalización. Se siguió el procedimiento tal y como lo dice la Guía de
Práctica Clínica y de procedimientos en Obstetricia y perinatología del Instituto
Materno Perinatal que luego de la solución del factor etiológico, se observa a la
paciente hasta que logre recuperar su capacidad de realizar actividades comunes.

33
En lo expuesto, se puede observar que la hemorragia post parto por atonía uterina
produce descompensación hemodinámica por sangrado, por lo que la conducta inicial
debe centrarse en recuperar la estabilidad hemodinámica para lo cual se adoptaron
medidas como el control estricto de las funciones vitales, el sangrado y la reposición
sanguínea. Este tratamiento está acorde a lo normado en el MINSA, así como a las
recomendaciones de la OMS 3, 5, 6.

Pathfinder Internacional, por medio de un convenio con el Ministerio de Salud del Perú,
está suministrando los trajes antishock y difundiendo su uso en los diferentes
establecimientos de salud a nivel nacional. Gracias a su mecanismo de acción, hay
reducción inmediata del volumen vascular total, 0,75 a 1l de aumento de precarga, con
aumento de la resistencia periférica. El traje antishock provee resucitación y
hemostasia en la hemorragia obstétrica. Con el traje antishock se logra restaurar la
presión arterial y mejorar el estado mental en los primeros 5 minutos.

Cada Centro debería tener un protocolo de manejo de la hemorragia obstétrica crítica,

que una vez activado movilice en tiempo y forma el personal y los recursos apropiados.
Deben involucrarse de inmediato los especialistas más calificados con que se cuente
para así evitar las muertes maternas y perinatales.

34
 CAPÍTULO V

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

5.1 CONCLUSIONES:

 En el presente caso de estudio se idéntico como principal factor de riesgo para

la hemorragia post parto por atonía uterina al parto precipitado.
 Debido al manejo adecuado de la paciente se pudo conservar la fertilidad de
esta, considerando que es una mujer joven con expectativas futuras de
reproducción.

5.2 RECOMENDACIONES:

 Considerar a toda paciente como potencialmente de riesgo ya que hay

pacientes que no presentan factores de riesgo y sin embargo pueden
desencadenar en una hemorragia post parto.

 Durante la atención prenatal es necesario corregir los niveles de hemoglobina

mediante el tratamiento con Hierro y una adecuada alimentación para evitar la
anemia lo que complica el curso del parto con posibles secuelas posteriores.

 Capacitar continuamente y adecuadamente al personal de salud para

garantizar una mejor calidad de atención.

 Cumplir con el uso de los protocolos de atención institucionales, para llevar a

cabo la aplicación estandarizada en casos de hemorragias postparto.

 Continuar trabajando para disminuir las muertes maternas evitables.

35
 REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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