Professional Documents
Culture Documents
Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm
I. KETERANGAN PERORANGAN
2 Nama *)
7 Status Perkawinan
8 E-mail
a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran ( Hobby )
1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
Lamany Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara
2
III. RIWAYAT PEKERJAAN
3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
No Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
Penghargaan Nomor Tanggal yang memberikan
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan /
Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah / Status
Tanggal Posisi
No NIK NIP **) NAMA Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal
4
2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Status
Lahir Perusahaan /
No NIK NIP **) NAMA Institusi
Posisi Jabatan Hidup
5
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Status
Lahir Perusahaan Status
No NIK NIP **) NAMA Perkawinan
Posisi Jabatan / Institusi Hidup
6
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan
Kepolisian
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
Yang membuat
Materai
6000
------------------------------------
PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PN