ANAK LAMPIRAN 3

PERATURAN KEPALA BADAN

KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 14 TAHUN 2018

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
Hitam Putih
3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)

2 Nama *)

3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir *)

4 Tanggal Lahir *)
5 Jenis Kelamin
6 Agama/Aliran Kepercayaan

7 Status Perkawinan

8 E-mail

9 Nomor Telepon / Handphone

a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
10 Alamat c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
a. Tinggi (Cm)
b. Berat Badan (Kg)
c. Rambut
Keterangan
11 d. Bentuk Muka
Badan
e. Warna Kulit
f. Ciri-ciri Khas
g. Cacat Tubuh

12 Kegemaran ( Hobby )

1
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

STTB / IJAZAH Gelar

Nama Sekolah /
No Tingkat Akreditasi Tempat Pejabat
Perguruan Tinggi Nomor Tanggal Penandatangan Depan Belakang

2. Kursus / Latihan di dalam dan luar negeri

Lamany Institusi
No Nama Kursus / Latihan Nomor Tempat
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Penyelenggara

2
III. RIWAYAT PEKERJAAN

Masa Kerja Surat Keputusan

No Instansi / Perusahaan Jabatan Tanggal Tanggal Gaji Pokok Pejabat
Mulai Selesai Nomor Tanggal Penandatanga

3
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

No Nama Bintang / Lencana Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara / Instansi
Penghargaan Nomor Tanggal yang memberikan

V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri / Suami
Tanggal
Tempat, Pekerjaan /
Perusahaan / Status Akte Nikah / Menikah / Status
Tanggal Posisi
No NIK NIP **) NAMA Institusi Perkawinan Akte Cerai Cerai / Hidup
Lahir Jabatan
Meninggal

4
2. Anak
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Status
Lahir Perusahaan /
No NIK NIP **) NAMA Institusi
Posisi Jabatan Hidup

3. Orang Tua Kandung

Tempat, Tanggal Pekerjaan / Status
Lahir Perusahaan /
No NIK NIP **) NAMA Institusi
Posisi Jabatan Hidup

5
4. Saudara Kandung
Tempat, Tanggal Pekerjaan / Status
Lahir Perusahaan Status
No NIK NIP **) NAMA Perkawinan
Posisi Jabatan / Institusi Hidup

5. Bapak / Ibu Mertua

Tempat, Pekerjaan / Status
Tanggal Lahir Perusahaan Status
No NIK NIP **) NAMA Perkawinan
Posisi Jabatan / Institusi Hidup

VI. KETERANGAN ORGANISASI

Masa Kerja
Pemimpin
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai Tempat Organisasi

6
VII. KETERANGAN LAIN - LAIN
Surat Keterangan
No Nama Keterangan
Nomor Tanggal Pejabat
1 Surat Keterangan Catatan
Kepolisian

2 Surat Keterangan Sehat

3 Surat Keterangan Bebas NAPZA

4 Keterangan lain yang dianggap

Perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak
benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.

Tekonea, ……………………… 2019

Yang membuat

Materai
6000

------------------------------------

PERHATIAN:
1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital / balok dan tinta hitam;
2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PN