“Preguntar por qué” 5 veces sobre cada incidente

Taiichi Ohno es conocido por haber dicho que “no tener problemas es el problema más grande de todos.” Él ve problemas no
como algo negativo, sino como una “oportunidad Kaizen en el encubrimiento.” Siempre que surgían problemas, animó a su
personal para investigar el problema en la fuente y como “preguntan 'por qué' cinco veces sobre cada asunto ( src). ”

En una serie de eventos, donde las personas están involucradas, se cometen errores. Las áreas funcionales tales ingeniería de
software, ingeniería industrial o áreas más generales, tales como la medicina, el derecho, la sociología o - estas áreas están
compuestas por una serie de eventos, que involucran a personas, procesos, máquinas, medio ambiente, y otros artículos. Sin
lugar a dudas, los errores ocurrirán. Lo que normalmente sucede en respuesta a los errores es que la culpa se lanza alrededor,
que construye la resistencia, entonces la comunicación falla que podría conducir al fracaso del proyecto. El mejor enfoque es
identificar las causas fundamentales de los errores y atacar que, en lugar de lo que podría ser percibida como la causa: causas
percibidas son los síntomas más probables y no la causa, en cuyo caso el problema nunca fue resuelto realmente. Esto, más
riguroso y de larga duración, enfoque para la resolución de problemas se llama análisis de causa.

Ohno era aficionado usando el siguiente ejemplo para ilustrar la causa raíz Análisis:

1. “¿Por qué se detiene el robot?”

El circuito se ha sobrecargado, provocando un fusible fundido.

2. “¿Por qué se sobrecarga el circuito?”

No era insuficiente lubricación de los cojinetes, por lo que encerrado.

3. “¿Por qué hubo una lubricación insuficiente de los cojinetes?”
La bomba de aceite en el robot no está circulando aceite suficiente.
4. “¿Por qué la bomba no circula suficiente aceite?”
La entrada de la bomba está obstruido con virutas de metal.

5. “¿Por qué la ingesta obstruido con virutas de metal?”

Debido a que no hay un filtro en la bomba.

Hay varias herramientas que pueden ayudar en el proceso de análisis de causa raíz. Básicamente, se trata de un enfoque simple
de preguntar “por qué” varias veces hasta llegar a una atómico pero procesable
ít. Para ver visualmente el proceso de la “5-porqués”, un instrumento llamado (el diagrama de Ishikawa) o un (Causa y Efecto
Diagrama) o un (Fishbone Diagram) a menudo es útil - esta herramienta se conoce por cualquiera de estos.
Los componentes principales de un diagrama de Ishikawa

1. A la cabeza de la espina de pez es el defecto o efecto, se indica en la forma de una

pregunta.
2. Los huesos principales son las losas, o principales grupos de causas.
3. Los huesos de menor importancia son elementos detallados debajo de cada piedra angular.

4. Hay capstones comunes, pero pueden o pueden no aplicarse a su específica

problema. Los más comunes son:

• Gente
• Equipo
• Material
• Información
• Métodos / Procedimientos

• Medición
• Ambiente

Después de terminar su ejercicio Diagrama de espina de pescado, como grupo, es útil para poner a prueba tu lógica trabajando los

huesos: de arriba hacia abajo o de abajo hacia arriba como:

Esto sucede debido a g; g sucede debido a f; f sucede debido a e; e sucede debido a d; d sucede
debido a c; c sucede debido a b; b sucede debido a.

El ejercicio anterior es de vital importancia - debe probar su lógica de modo que tiene sentido pragmático y que la
causa fundamental atómica es susceptible de recurso - es decir, se puede hacer algo para corregirlo, reducir, o
eliminar la causa raíz.

Una vez que usted o su equipo llega a una de las causas para una piedra angular específica, entonces normalmente “nube” que

permite identificar como una de las causas. Una buena regla es que no es normalmente * NO * 1 causa raíz de un problema, pero

potencialmente varios. A continuación se muestra un diagrama de una espina de pescado, descompuesto:

Algunos consejos útiles

1. Es útil para sacar a muchas personas en la construcción de estos diagramas, ya que esto
asegura suficientemente la diversidad de pensamiento para asegurarse de obtener las posibles causas de raíz correctas.

2. Siga preguntando “por qué” hasta llegar a algo atómica y procesable.

3. El propósito de esta herramienta es responder a una pregunta, a continuación, una lluvia de ideas acerca de cómo solucionar

la causa identificada.
4. Para lograr que más personas involucradas les dará un sentido de propiedad - y que
sentido de pertenencia es muy importante porque ahora que se sienten parte del proceso, la resistencia al
cambio es probable que sea un problema menor.

Real World-Ejemplo de análisis de causa raíz

Una vez ayudó a una organización sanitaria grande ahorrar varios millones de dólares. Esta organización tuvo el mayor centro de

llamadas en California, el manejo de más de 8 millones de llamadas al año. Estas fueron las llamadas entrantes en su mayoría, como

resultado de un error interno que hizo que la gente

llamar. Mi trabajo consistía en identificar la oportunidad más grande (tipo de llamada), ¿por qué están llamando a la gente, y eliminar o

reducir las causas fundamentales.

Después de la extracción de datos de archivo de registro y la ejecución de este enorme conjunto de datos contra mi práctico-excelente,

motor de expresiones regulares de cosecha ( escrito en Python), estratificar los datos en estratificaciones lógicas e identificamos que el

mayor número de llamadas al centro de llamadas fueron llamadas relacionadas con un producto específico. Este descubrimiento nos

lleva naturalmente a la pregunta “por qué”

- es decir, esta cuestión forma la cabeza de nuestra espina de pescado: “¿Por qué x% de las llamadas relacionadas con el

tipo de producto X?”

Tenemos un equipo multi-funcional juntos y procedió con el ejercicio de Ishikawa y se identificaron varias causas fundamentales.
Después de ejecutar las causas profundas contra una matriz de priorización, fuimos después de la fruta madura, entonces el más
difícil causas fundamentales después de eso. ¿El resultado? Hemos demostrado una reducción cuantificable de las llamadas
entrantes de este tipo específico - una reducción de ~ 8%, que ascendió a más de 2 millones de dólares en ahorros de costos.

Datos frente a los datos

Ohno parece ver una diferencia en los dos. En sus palabras,

“La causa raíz de cualquier problema es la clave para una solución duradera”, Ohno solía decir. Hizo hincapié en la
importancia de la constante genbutsu genchi , O 'ir a la fuente,' y aclarar el problema con los propios ojos. “ 'Datos'
es por supuesto importante en la fabricación,” a menudo se comentó, “pero yo colocar mayor énfasis en 'hechos'”.

Creo que lo que quiere decir es que los datos, es un grado retirado del lugar real donde los fenómenos que está sucediendo.
Se coloca un valor mayor de estar donde se realiza el trabajo y donde se agrega valor. Considerando que los datos es a
menudo en una pantalla de ordenador o en el papel, se prefiere que sea en la fuente de los fenómenos.

Más pescado para dar la vuelta

El análisis de la causa raíz se puede utilizar en cualquier lugar. En la ingeniería de software, que puede ser utilizado para identificar las

causas fundamentales de los errores en el código; en la ingeniería industrial, análisis de causa raíz se puede utilizar para identificar

defectos en el diseño; en medicina, análisis de causa raíz se puede utilizar para llegar a las razones de errores o falta de satisfacción del

paciente.

El análisis de la causa raíz es una herramienta de trabajo útil para su aplicación a todas las áreas de negocio y la tecnología.

Eliminando o reduciendo la raíz del problema es mucho más eficaz que la fijación de un síntoma. La participación de las personas en el

proceso de asegurar el respaldo y la eliminación de la resistencia.

La creación de una cultura de mejora

Ohno se cree que mediante la potenciación de cada asociado tenga la propiedad y mejorar su trabajo y la Gemba , Así es como
se logra la innovación y se crea una cultura de mejora - que es capacitar a su gente para hacer los cambios adecuados utilizando
las herramientas que funcionan - Análisis de la causa raíz es una de las herramientas que pueden ayudar a capacitar a sus
empleados y ayudar a crear una cultura de mejora en toda la empresa. Un elemento perdido por la mayoría de la gente es que
Toyota no se limita a construir los coches, sino que también construye la gente. El análisis de la causa raíz es una herramienta
eficaz que ayuda a los asociados se sienten capaces de hacer su trabajo diario mejor.