04 Buku Pedoman PMKP REV

PANGKALAN UTAMA TNI AL VII
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU
DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

TAHUN 2019
KATA PENGANTAR
Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan

salah satu kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk
pelayanan di rumah sakit. Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi
pada kepuasan pelanggan atau pasien. Salah satu faktor kunci sukses
pelayanan kesehatan di rumah sakit adalah dengan mengembangkan
mutu pelayanan klinis sebagai inti pelayanan
Mutu adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah Sakit untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit secara
wajar, efisien, efektif serta diberikan secara aman dan memuaskan sesuai
dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit dan masyarakat konsumen.
Keselamatan pasien atau Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm
atau cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi (penyakit, cedera fisik atau sosial atau psikologis
atau cacad, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Puji syukur kehadirat Allah SWT, karena berkat rahmat dan
hidayahnya serta dukungan dari Komite PMKP, TIM Pokja PMKP dan
Karumkital Samuel J. Moeda, sehingga Pedoman Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit Samuel J. Moeda bisa terbentuk.
Pedoman ini sebagai acuan dan standar dalam meningkatkan mutu dan
keselamatan pasien serta sebagai persyaratan Akreditasi Rumah Sakit
dari Tim KARS.
Akhirnya saran dan koreksi dari semua pihak demi perbaikan
Pedoman PMKP ini sangat kami harapkan.
Hormat Kami
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Kata Pengantar …………………………………………………………………. i
Daftar Isi …………………………………………………………………………. ii
BAB I Pendahuluan …………………………………………………………… 1
BAB II Konsep Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.……...…… 4
BAB III Konsep Dasar Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di Rumkital Samuel J. Moeda...…………. ………………………… 11
BAB IV Tata Laksana Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

Pasien di Rumkital Samuel J. Moeda.……………………………………… 39
BAB V Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan

Pasien……………………………………....………….…………………………. 48
BAB VI Penutup………. .………………………………………………………. 98
ii
PANGKALAN UTAMA TNI AL VII Lampiran Keputusan Karumkital Samuel J. Moeda
RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA Nomor : Kep / 04 / I / 2019
Tanggal : Januari 2019
BAB I
PENDAHULUAN
1. Latar Belakang
Rumah Sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan bagi
masyarakat dengan karakteristik tersendiri yang dipengaruhi oleh
perkembangan ilmu pengetahuan kesehatan, kemajuan tekhnologi dan
kehidupan sosial ekonomi masyarakat yang harus tetap mampu
meningkatkan pelayanan yang lebih bermutu dan terjangkau oleh
masyarakat agar terwujud derajat kesehatan yang setinggi-tingginya.
(Undang–undang No.44 Th. 2009 tentang Rumah Sakit).
Rumkital Samuel J. Moeda bertugas pokok menyelenggarakan
pelayanan perumah sakitan tertinggi di jajaran Angkatan Laut, melalui
upaya-upaya pelayanan kesehatan kuratif dan rehabilitatif yang terpadu
dengan pelaksanaan kegiatan kesehatan promotif dan preventif dalam
rangka mendukung tugas pokok Korps. Pelaksanaan tugas pokok tersebut
dipengaruhi oleh berbagai faktor, salah satunya faktor sumber daya
manusia.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah proses
dinamis di berbagai area rumah sakit yang menekankan pada
perencanaan, perancangan, pengukuran, analisis dan perbaikan proses
klinis serta proses manajerial harus secara terus–menerus dikelola
dengan baik dengan kepemimpinan jelas sehingga tercapai hasil
maksimal.
2. Maksud dan Tujuan

a. Maksud. Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumkital Samuel J. Moeda secara
efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
b. Tujuan.
1) Tujuan Umum.
1
Tujuan umum dari Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien (PMKP) adalah untuk memberikan arahan dan pedoman
dalam memberikan pelayanan kesehatan yang aman dan
berkualitas.
2) Tujuan Khusus.
Secara khusus tujuan PMKP ini adalah:
a) Membuat suatu strategi yang komprehensif tentang upaya
peningkatan pelayanan kesehatan secara berkelanjutan dengan
pertimbangan utama kesejahteraan, perlindungan, keamanan, dan
keselamatan pasien.
b) Untuk dapat mengambil langkah-langkah yang diperlukan
dalam upaya mencegah situasi yang dapat menimbulkan resiko
keselamatan pasien
c) Mengembangkan budaya keselamatan pasien di seluruh
area rumah sakit.
d) Menjelaskan otoritas dan tanggung jawab pihak-pihak yang
terlibat dalam eksekusi PMKP. Dalam hal ini melibatkan seluruh
staff rumah sakit untuk ikut serta berperan aktif dalam implementasi
PMKP.
e) Memfasilitasi komunikasi, pelaporan, dan dokumentasi
terhadap seluruh aktifitas peningkatan mutu dan keselamatan
pasien pada staf medis, non medis, dan manajemen.
3. Ruang Lingkup dan Tata Urut

a. Ruang Lingkup. Ruang lingkup Pedoman Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien di rumah sakit meliputi memimpin
dan merencanakan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien, merancang proses–proses klinis baru dan proses
manajerial dengan benar, mengukur apakah proses berjalan baik
melalui pengumpulan data, analisis data dan menerapkan dan
melanjutkan (sustaining) perubahan yang dapat menghasilkan
perbaikan.
b. Tata Urut. Tata urut pedoman peningkatan mutu dan
keselamatan pasien disusun sebagai berikut :
1) BAB I Pendahuluan
2
2) BAB II Konsep Mutu Pelayanan
Kesehatan di Rumah Sakit
3) BAB III Konsep Dasar Upaya
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
4) BAB IV Tata Laksana Kegiatan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di
Rumkital Samuel J. Moeda
5) BAB V Monitoring dan Evaluasi Indikator
Mutu dan Keselamatan Pasien
6) BAB VI Penutup
4. Landasan
a. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
b. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor
436/Menkes/SK/VI/1993 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit
dan Standar Pelayanan Medis, juncto Keputusan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1333/Menkes/SK/XII/1999
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.
c. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691 tentang
Keselamatan Pasien.
3
BAB II
KONSEP MUTU PELAYANAN KESEHATAN DI RUMAH SAKIT
A. Pengertian
Mutu pelayanan kesehatan berarti memberikan pelayanan kepada
pasien dengan kompetensi yang handal, komunikasi yang baik,
pengambilan keputusan yang tepat, dan sensitifitas budaya yang kuat.
Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang
mengukur 1 atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi
teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal,
kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas.
Dimensi mutu merupakan kerangka kerja yang dapat digunakan
untuk menganalisa masalah kesehatan dan melakukan pengukuran
standar mutu. Setiap dimensi harus didefinisikan sesuai dengan konteks
lokal dan program spesifik yang digunakan rumah sakit. Penjelasan
dimensi mutu adalah sebagai berikut :
Dimensi ini mengacu pada pengetahuan,

ketrampilan, capability, dan performa actual para
Kompetensi staf klinis dan non klinis. Untuk professional
teknis
kesehatan, kompetensi teknis termasuk
pengetahuan klinis tentang pencegahan penyakit,
penetapan diagnosa, pemberian treatment dan
konsuling kesehatan. Kompetensi teknis yang terkait
manajemen kesehatan menyangkut ketrampilan
melakukan pengawasan, memberi pelatihan, dan
menyelesaikan masalah.
Akses pelayanan yang dimaksud adalah bahwa
Akses
pelayanan kesehatan tidak dibatasi oleh letak
pelayanan
geografis, tingkat sosial, ekonomi, budaya,
organisasi, dan perbedaan bahasa. Pasien harus
mendapatkan pelayanan kesehatan yang tepat pada
saat yang tepat dan oleh staf medis yang tepat.
Kualitas pelayanan tergantung pada efektifitas
4
pelaksanaan norma pelayanan kesehatan dan
pedoman klinis. Efektifitas pelayanan terkait dengan
Efektifitas
tingkatan dimana hasil (outcome) yang diharapkan
dari pelayanan dapat tercapai. Pasien harus
mendapat pelayanan yang berdasarkan pada
informasi ilmiah dan pengetahuan terkini.
Pelayanan yang efisien adalah pelayanan yang
diberikan secara optimal ketimbang maksimal.
Efisiensi Efisiensi pelayanan adalah pelayanan yang
memberikan benefit yang besar meskipun dengan
sumber daya yang terbatas untuk menghindari
terbuangnya suplai, peralatan, waktu, ide-ide, dan
informasi secara percuma.
Hubungan interpersonal terkait dengan interaksi
antara pemberi pelayanan dan pasien, manager dan
Hubungan
interpersonal pemberi pelayanan, serta antara tim kesehatan dan
masyarakat. Hubungan interpersonal yang baik
terbangun apabila ada kepercayaan, kredibilitas,
respek, kerahasiaan, daya tanggap, dan empati.
Kontinuitas berarti pasien menerima pelayanan
kesehatan secara lengkap dan berkelanjutan sesuai
Kontinuitas
kebutuhannya tanpa ada interupsi, penghentian
sementara, atau bahkan pengulangan yang tidak
perlu. Ketiadaan kontinuitas dapat berimbas pada
efektifitas pelayanan, mengurangi efisiensi, serta
mengurangi kualitas hubungan interpersonal.
Keselamatan / safety berarti meminimalkan resiko
Keselamatan
terjadinya luka, infeksi, bahaya efek samping, dan
bahaya lain yang berhubungan dengan pemberian
pelayanan kesehatan. Dimensi ini melibatkan pasien
dan pemberi pelayanan. Safety tidak hanya menjadi
faktor yang penting pada pelayanan kesehatan yang
kompleks tapi juga pada pelayanan dasar.
Infrastruktur fisik berarti tampilan fisik dari fasilitas,
5
kebersihan, kenyamanan, privacy, dan aspek lain
Infrastruktur
yang penting bagi pasien. Insfrastruktur fisik yang
fisik
memadai dan membuat pasien/ keluarga/
pengunjung nyaman dapat meningkatkan kepuasan
mereka serta menunculkan keinginan untuk kembali
lagi mendapatkan pelayanan kesehatan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi

dan ditunjang dengan sumber daya yang memadai. Hal ini bertujuan untuk
menciptakan pelayanan yang efisien, efektif, dapat selalu diakses, dan
adil. Untuk mewujudkan hal tersebut, selain dimensi mutu tersebut
terdapat pula prinsip panduan yang digunakan untuk meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Prinsip panduan ini merupakan atribut yang
digunakan untuk penyesuaian terhadap inisiatif strategik (Ontario Hospital
Association, 2010). Adapun prinsip panduan tersebut adalah sebagai
berikut :
Aman Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas

dari bahaya insiden dan kesalahan.
Efektif Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan
berdasarkan ilmu pengetahuan terkini.
Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan
Efisien
yang dapat memberikan benefit yang besar dan secara
berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.
Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan
Terpusat
pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan
pada
setiap individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan
pasien
pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan
pelayanan yang akan diberikan.
Akses Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk
mendapatkan outcome kesehatan yang terbaik.
Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas
Adil
sama tanpa memandang dari mana mereka berasal dan
dimana mereka tinggal.
Semua bagian/ elemen dari pelayanan kesehatan harus
6
Terintegrasi diorganisir, saling terhubung, dan dapat bekerja sama untuk
dapat memberikan pelayanan yang berkualitas.
Untuk dapat memberikan pelayanan yang berkualitas harus
Sumber
didukung dengan sumber daya yang memadai seperti
daya yang
sumber daya manusia, dana, peralatan, suplai, dan fasilitas
memadai
fisik yang dibutuhkan oleh pasien.
Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas akan tampak

seperti di bawah
Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

Sumber : QPSP Ontario Hospital Association, 2010
Elemen pada prinsip dan dimensi mutu di atas pada dasarnya
adalah sama dan merupakan faktor yang penting dalam menentukan
sasaran dan tujuan yang akan menjadi fokus dalam meningkatkan mutu
pelayanan kesehatan. Elemen-elemen inilah yang menjadi dasar
penyusunan PMKP sehingga memudahkan menentukan indikatori–
indikator yang akan dipantau, baik indikator klinis maupun non klinis.
Bagan di bawah menampilkan prinsip dan dimensi mutu yang saling
terintegrasi dengan PMKP.
7
Indikator
Indikator
Care is
Safe
Indikator
Indikator
Care is Care is
Indikator
Indikator Efficient Effective
PMKP
Indikator Care is Indikator

Patient Care is
Indikator Centere Indikator
Accessible
d
Care is
Equitable
Indikator
Indikator
Gambar 2. Overview PPMKP

Sumber: QPSP The University of Toledo Medical Centre, 2011
B. PENENTUAN PRIORITAS
Karena keterbatasan sumber daya, rumah sakit tidak dapat
mengumpulkan data untuk mengukur segala sesuatu yang diinginkan.
Maka dipilihlah proses klinis dan manajerial serta hasil mana yang paling
penting untuk diukur berdasarkan misi, kebutuhan pasien, dan layanan
yang mereka sediakan. Oleh karena itu, pengukuran sering kali
difokuskan pada proses-proses yang berisiko tinggi bagi pasien, sering
sekali dilakukan, atau yang rawan masalah. Pemimpin rumah sakit
bertanggung jawab menetapkan seleksi terakhir ukuran penting apa saja
8
yang akan dimasukkan dalam kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan
mutu.
Kegiatan penentuan prioritas dilakukan di tingkat unit / bagian
karena permasalahan ada atau muncul pada tingkat tersebut. Setiap
unit/bagian akan menetapkan 1 (satu) atau lebih masalah dengan
mempertimbangkan hal-hal di bawah. Masalah yang menjadi prioritas ini
kemudian dijadikan indikator mutu dan dibuatkan cara pengukuran
sehingga memudahkan untuk memantau dan mengevaluasi hasil
perbaikan. Hal-hal yang menjadi dasar pertimbangan penentuan prioritas
adalah (QPSP The University of Toledo Medical Centre, 2011):
a. Memiliki resiko tinggi (high risk)
b. Sering sekali dilakukan (high volume)
c. Merupakan rawan masalah (problem prone)
d. Penting untuk mewujudkan misi rumah sakit (important to
mission)
e. Kepuasan pelanggan (customer satisfaction)
f. Kepuasan staf (staff satisfaction)
g. Kepuasan dokter (physician satisfaction)
h. Keluaran klinis (clinical outcome)
i. Keamanan (safety)
j. Memenuhi persyaratan/peraturan yang berlaku (regulatory
requirement)
Hasil penentuan prioritas di tingkat unit/ bagian dikumpulkan di

Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien untuk selanjutnya
dibuatkan prioritas tingkat korporasi. Penentuan prioritas masalah tingkat
korporasi dilakukan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien bersama Kepala RS dan unit / bagian terkait. Hasil penentuan
prioritas masalah tingkat korporasi inilah yang nantinya menjadi indikator
mutu rumah sakit. Sementara masalah-masalahyang tidak menjadi
prioritas tingkat korporasi akan menjadi indikator mutu unit/ bagian.
Pemilihan prioritas masalah tingkat korporasi berdasarkan pada standar
Akreditasi Nasional
9
BAB III
KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
A. PENGERTIAN MUTU
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a) Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b) Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan
(commitment)yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
c) Mutu adalah kepatuhan terhadap standar.
d) Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan
pekerjaan.
Mutu bersifat persepsi dan dipahami berbeda oleh orang yang
berbeda namun berimplikasi pada Superioritas sesuatu hal.
Peningkatan Mutu merupakan pendekatan terhadap proses
pembelajaran dan proses perbaikan Yang terus menerus dari proses
penyediaan pelayanan kesehatan sesuai kebutuhan pasien dan pihak-
pihak yang berkepentingan lainnya.
Mutu Terkait Dengan Struktur, Proses dan Outcome
Mutu suatu rumah sakit adalah produk akhir dari interaksi dan
ketergantungan yang rumit antara berbagai komponen atau aspek rumah
sakit sebagai suatu sistem. Aspek tersebut terdiri dari struktur, proses dan
outcome.
a. Struktur :
Adalah sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya
keuangan dan sumber daya lain-lain pada fasilitas pelayanan kesehatan.
Baik tidaknya struktur dapat diukur dari kewajaran, kuantitas, biaya dan
mutu komponen-komponen struktur itu.
b. Proses :
10
Adalah apa yang dilakukan dokter dan tenaga profesi lain terhadap
pasien: evaluasi, diagnosa, perawatan, konseling, pengobatan, tindakan,
penanganan jika terjadi penyulit, follow up. Baik tidaknya proses dapat
diukur dari relevansinya bagi pasien, efektifitasnya dan mutu proses itu
sendiri. Pendekatan proses adalah pendekatan paling langsung terhadap
mutu asuhan.
c. Outcome :
Adalah hasil akhir kegiatan dan tindakan dokter dan tenaga profesi
lain terhadap pasien dalam arti perubahan derajat kesehatan dan
kepuasannya serta kepuasan provider. Outcome yang baik sebagian
besar tergantung kepada mutu struktur dan mutu proses yang baik.
Sebaiknya outcome yang buruk adalah kelanjutan struktur atau proses
yang buruk.
B. KEGIATAN PMKP
Kegiatan PMKP sesuai dengan konsep peningkatan mutu dan
standar Akreditasi RS (SNARS) Edisi 1 Secara garis besar dibagi dua
standarisasi dan pengukuran mutu RS dan Unit Kerja.
Penilaian standarisasi mulai dari input, proses dan output/outcome.
Standarisasi proses ditujukan untuk Asuhan klinis dan intergrasi
pelayanan. Standarisasi asuhan klinis dilaksanakan dengan penetapan 5
area Prioritas Panduan Praktek Klinis dan Clinical Pathway. Integrasi
pelayanan sesuai dengan konsep dimana pasien sebagai core pelayanan
asuhan pasien.
Kegiatan untuk mengukur mutu dengan menentukan indikator mutu
kunci RS dan indikator mutu Unit Kerja.
Penetapan 5 area prioritas dan indikator mutu kunci RS
berdasarkan high volume dari data 10 penyakit Terbanyak RS tahun 2018
sedangkan indikator mutu Unit Kerja disesuaikan dengan masalah utama
yang terjadi di Unit Kerja masing-masing. Kegiatan PMKP dibagi dua
kegiatan PMKP Rumah Sakit ( Prioritas ) dan kegiatan PMKP unit kerja.
1. Kegiatan PMKP Prioritas
11
Kegiatan PMKP pelayanan RS meliputi standarisasi asuhan klinis
dan pengukuran mutu dengan menetapkan 5 PPK dan CP prioritas serta
30 indikator mutu kunci RS.
Untuk melakukan pengawasan mutu, maka pimpinan menetapkan
Prioritas yang selanjutnya ditetapkan indikator-indikator prioritas
pelayanan yang terdiri dari Indikator Area Klinik (IAK), Indikator Area
Manajement (IAM), Indikator Sasaran Keselamatan Pasien
(ISKP),Indikator Mutu Wajib Nasional.
Penetapan Prioritas Pelayanan di Rumkital Samuel J. Moeda pada
tahun 2019 adalah Pelayanan Bedah.
Dasar pemikiran: Pelayanan Bedah merupakan unggulan RS
Tujuan : Meningkatkan mutu asuhan pelayanan bedah secara
keseluruhan untuk mengurangi risiko terhadap proses asuhan pasien
Tujuan Khusus :
1. Kesesuaian dengan visi dan misi untuk menjadi rumah
sakit terbaik di Jakarta Selatan
2. Sebagai RS rujukan wilayah Selatan
3. Mengurangi angka kematian
4. Mengurangi komplain
5. Meningkatkan kepuasan pasien
6. Kendali mutu dan kendali biaya
2. Penyusunan Dokumen
Dalam rangka pelaksanaan standarisasi asuhan klinis maka
disusun dokumen sebagai berikut
 Kebijakan penyusunan PPK dan CPP
 menyusunan PPK dan CP untuk area prioritas
 Panduan/SPO audit klinis
3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme

pertemuan rutin
12
4. Monitoring melalui audit klinis secara berkala dan
berkesinambungan
5. Audit PPK/CP dilakukan praimplementasi dan
pascaimplementasi, dinilai kepatuhan implementasi PPK/CP
oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA)
6. Evaluasi pasca implementasi PPK/CP meliputi indikator
proses, indikator outcome dan varians
5 (lima) prioritas paduan praktik klinis-alur klinis dan/atau protocol
klinis dan atau prosedur dan/atau standing order sebagai panduan
standarisasi proses asuhan klinis yang dimonitor oleh Komite Medik
dengan tujuan sebagai berikut :
1) Melakukan standarisasi proses asuhan klinis
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan terutama yang
berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien
dalam memberikan asuhan klinis tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam
penilaian kepatuhan penerapan alur klinis di area yang akan
diperbaiki ditingkat rumah sakit
5) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti
(“evidence based practices”) dalam memberikan asuhan
bermutu tinggi
C. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU KUNCI

Pemilihan indikator mutu yang menjadi prioritas memtimbangkan
hal-hal sebagai berikut, Dipersyaratkan dalam standar akreditasi, prioritas
tinggi, sederhana, mulai sedikit indicator, Data tersedia, dampak terhadap
pelayanan dan mengukur berbagai dimensi mutu.
Pertimbangan lain yang juga digunakan high risk, high volume,
problem prone, consensus dan dipersyaratkan oleh pemilik sebagai
pertanggung jawaban.
Daftar Indikator Mutu
13
1. Indikator Mutu Prioritas
a. AB Profilaksi
b. AFF DC 24 – 48 Jam Post Operasi
c. ILO 30 Hari Post Operasi
d. Ketersediaan Stok Obat Bedah
e. Respon Timen Pelayanan Bedah IGD
D. KEGIATAN PMKP UNIT KERJA

Sesuai kebijakan pimpinan RS, seluruh unit kerja di RS
melaksanakan program PMKP. Unit kerja melakukan pengukuran mutu
unit kerja dan pelayanan yang di outsourcing kan. Unit kerja juga
melakukan penilaian kinerja staf klinis dan staf non klinis. Unit kerja
melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran mutu
dan pengendalian (koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian
mutu di laboratorium klinis, dengan manajemen risiko klinis)
Urutan pemilihan indikator mutu di Unit Kerja sebagai berikut :
1. Identifikasi masalah di Unit Kerja
2. Pilih masalah yang ingin diperbaiki
2. Lihat di standar Akreditasi dan SPM apakah masalah tersebut ada
standar mutunya
3. Bila ada pilih indikator berdasarkan standar yang diminta
4. Bila indikator sudah dipilih, buat profil indikatornya
5. Lakukan uji coba pengumpulan data
6. Uji coba ada masalah, pilih masalah lain yang ingin diperbaiki
(no.2)
7. Uji coba tidak ada masalah tetapkan indikator tersebut
8. Tetapkan PIC data, latih, data mulai dikumpulkan
Unit Kerja juga melakukan pencatatan dan pelaporan IKP, evaluasi
kepuasan pasien, penilaian kinerja staf keperawatan dan staf non-klinis
serta menerapkan PPK dan CP di area prioritas.
Kegiatan Peningkatan Mutu sebagai berikut :
- Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang akan diukur
dan dievaluasi
- Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data
14
- Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah
sakit lainnya, baik tingkat nasional dan internasional
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah
sakit dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literature dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk
mendukung asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional
pelayanan kedokteran dan international clinical guidelines informasi
lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data indikator mutu
di tingkat nasional atau internasional.
b) Peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan
keselamatan pasien di RS termasuk pedoman-pedoman yang
dikeluarkan oleh pemerintah
c) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung penelitian (khusus untuk rumah sakit pendidikan)
d) literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan
untuk mendukung terselenggaranya manajemen yang baik
e) informasi lainya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional
Rumah sakit mempunyai regulasi system manajemen data, antara
lain meliputi :
a) RS mempunyai system manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis,
validasi, serta publikasi data untuk internal rumah sakit dan
eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus memperhatikan
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
b) Data yang dimaksud meliputi data dari indikator mutu unit dan
indikator mutu prioritas rumah sakit;
c) data dari pelaporan insiden keselmatan pasien; dan
d) data dari hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja
menggunakan indikator mutu)
e) data hasil pengukuran budaya keselamatan
f) Dua belas data pengukuran mutu nasional dari Kemenkes
1) Kepatuhan identifikasi pasien
2) Emergency respon time (EMT)
3) Waktu tunggu rawat jalan
4) Penundaan operasi elektif
15
5) Kepatuhan jam visit dokter
6) Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
7) Kepatuhan pengguanaan Formularium Nasional (FORNAS)
hanya untuk RS provider BPJS
8) Kepatuhan cuci tangan
9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien
jatuh
10) Kepatuhan terhadap clinical pathway
11) Kepuasan pasien dan keluarga
12) Kecepatan respon terhadap complain
Rumah sakit mempunyai regulasi dan bukti pelaksanaan
pendidikan dan pelatihan oleh narasumber yang kompeten serta sertifikat
peserta pelatihan program pelatihan PMKP untuk pimpinan rumah sakit
dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisa dan validasi
data mutu.
E. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

Rumah sakit mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk pimpinan rumah sakit dan semua staf yang
terlibat dalam pengumpulan, analisis, dan validasi data mutu
Komite / tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya terlibat proses
pemilihan prioritas pengukuran pelayanan klinis yang akan dievaluasi
serta melakukan koordinasi dan integrasi kegiatan pengukuran di seluruh
unit rumah sakit.
Rumah sakit memilih dan menetapkan prioritas pengukuran mutu
pelayanan klinis yang akan dievaluasi dan indikator-indikator.
Profil indikator meliputi :
a. judul indikator
b. definisi operasional
c. tujuan, dimensi mutu
d. dasar pemikiran/alas an pemilihan indikator
e. numerator, denominator, formula pengukuran
f. metodologi pengumpulan data
g. cakupan datanya (total atau sampel)
16
h. frekuensi pengumpulan data
i. frekuensi analisis data
j. metodologi analisis data
k. sumber data
l. penanggung jawab pengumpulan data
m. publikasi data
Rumah sakit menetapkan evaluasi pelayanan kedokteran dengan
panduan praktik klinik, alur klinis (clinical pathway) dan / atau protokol
klinis dan / atau prosedur dan atau standing order di prioritas pengukuran
mutu pelayanan klinis. Jumlah setiap tahun 5 PPK setiap KSM dengan
topik mengikuti prioritas mutu yang akan diperbaiki di RS.
Setiap unit kerja di Rumah sakit memilih dan menetapkan indikator
mutu yang dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.Pimpinan unit
kerja melakukan supevisi terhadap proses pengumpulan data dan
pelaporan serta melakukan perbaikan mutu berdasarkan hasil capaian
indikator mutu. Indikator mutu unit meliputi SPM, indikator mutu nasional
(bila ada),indikator mutu prioritas RS (bila ada), indikator mutu prioritas
mutu unit, indikator mutu yang dikontrakan (bila ada), evaluasi kepatuhan
DPJP terhadap PPK (bila ada) dan data untuk OPPE – PPA (bila ada).
Program PMKP prioritas di rumah sakit dianailisis dan mempunyai
dampak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya.Bukti analisis data
dengan menggunakan metoda dan tehnik stastitik run chart/control
chart/pareto/Bar diagram. Bukti pelaksanaan analisis data meliputi analisis
trend, perbandingan dengan data eksternal atau RS lain, perbandingan
dengan standard an perbandingan dengan praktik terbaik.Direktur, kepala
bidang dan kepala unit menyampaikan hasil analisa, tindak lanjut
perbaikan serta hasil perbaikan prioritas. Direktur rumah sakit mengukur
keberhasilan program PMKP prioritas melalui :
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area
manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelakasanaan PPK-CP sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
Pengukuran penggunaan sumber daya termasuk biaya yang
dipergunakan untuk perbaikan program prioritas rumah sakit tersebut.
17
Rumah sakit menetapkan regulasi validasi data indikator area klinik
yang baru atau mengalami perubahan dan data yang akan dipubliksikan.
Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan proses internal validasi
data.Rumah sakit melaksanakan validasi data IAK yang akan dipublikasi
di web atau media lainnya termasuk kerahasiaan pasien dan keakuratan
sesuai regulasi.
Petugas dengan pengalaman, pengetahuan dan ketrampilan cukup
mengumpulkan dan menganalisis data secara sistemik. Disusun kebijakan
dan panduan validasi dan analisa data yang meliputi bagaimana
melakukan pencatatan, pengumpulan, validasi dan analisa data, metoda
dan tehnik statistik dalam melakukan analisa data; persyaratan kualifikasi
petugas yang melakukan analisa data; dan bagaimana sistem
pelaporannya.
Dalam pelaksanaan disusun SPO pencatatan, pengumpulan,
validasi dan analisa data. Frekuensi dari analisis data disesuaikan dengan
proses yang sedang dikaji dan sesuai ketentuan rumah sakit. Disusun
kebijakan frekuensi melakukan analisa data
Proses analisis yang dilakukan dengan membandingkan secara
internal, membandingkan dengan rumah sakit lain bila tersedia, dengan
standar yang ditetapkan oleh badan akreditasi dan membandingkan
dengan standar keilmuan serta membandingkan dengan praktek yang
baik.
Disusun kebijakan dan SPO analisa data dengan melakukan
perbandingan melalui empat cara. Bila rumah sakit mempublikasikan data
atau menempatkan data di website publik, pimpinan rumah sakit
menjamin reliabilitas data dan disusun Kebijakan dan SPO penyampaian
data ke publik.
F. KESELAMATAN PASIEN
Rumah sakit menyusun system pelaporan insiden keselamatan
pasien baik internal maupun eksternal antara lain meliputi:
a) Kebijakan
b) Alur pelaporan
18
c) Formulir pelaporan
d) Prosedur pelaporan
e) Insiden yang harus dilaporkan, yaitu kejadian yang sudah terjadi,
potensial terjadi, ataupun nyaris terjadi
f) Siapa saja yang membuat laporan
g) Batas waktu pelaporan
Rumah sakit menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan
melakukan analisis akar masalah (root cause analysis). Adapun definisi
operasional kejadian sentinel adalah:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya:
- Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi pasien, contoh: kematian
setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru
- Kematian bayi aterm
- Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau
kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat tranfusi darah
atau produk darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi, atau anak termasuk bayi
dikirimkan ke rumah bukan rumah orang tuanya
f) Perkosaan atau kekejaman ditempat kerja, seperti penyerangan
(berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota staf, dokter,
mahasiswa magang, siswa latihan, pengunjung atau vendor/pihak
ketiga ketika berada di dalam lingkungan rumah sakit
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data
KTD dan mengambil langkah tindak lanjut. Analisi dilakukan untuk semua
hal berikut ini:
a) Semua reaksi tranfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk
rumah sakit
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai
sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan
diagnosis pasca operasi
19
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau
mendalam dan pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain, misalnya:
- Infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau
wabah penyakit menular sebagaimana yang didefinisikan
oleh rumah sakit.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris
Cedera (KNC) dan Kejadian Tidak Cedera (KTC) dalam system pelaporan
insiden keselamatan pasien internal dan eksternal. Proses mengumpulkan
dan analisis data untuk dilakukan kajian perubahan proses agar dapat
mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC.
Keselamatan Pasien/pasien safety merupakan issue global dan
nasional bagi rumah sakit dan merupakan komponen penting dari mutu
pelayanan kesehatan, serta merupakan prinsip dasar dalam pelayanan
pasien dan komponen kritis dalam manajemen mutu (WHO, 2004).
Keselamatan pasien atau Patient Safety adalah : Pasien bebas dari
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang
potensial akan terjadi ( penyakit, cedera fisik atau sosial atau psikologis
atau cacat, kematian dll ) terkait dengan pelayanan kesehatan.
Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah : setiap kejadian atau
situasi yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm
atau cidera yang tidak seharusnya terjadi.
Insiden keselamatan pasien Berdasarkan Permenkes Nomor 1691
Tahun 2011 : Insiden Terdiri Dari 5 Jenis, yaitu :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)
c. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
d. Kejadian Tidak Cedera (KTC)
e. Kondisi Potensial Cedera (KPC)
Definisi kejadian sentinel (Sentinel Event) adalah Kejadian yang
menyebabkan kematian atau kerugian atau kecacatan permanen yang
bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.
20
Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :
a. Kejadian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yg mendasari penyakitnya (contoh bunuh diri).
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya. (contoh pada
operasi pengangkatan batu ginjal, tidak sengaja ureter pasien
terpotong, tidak dapat dikoreksi sehingga 1 ginjal tidak berfungsi).
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah (contoh
amputasi kaki kiri tapi yg diamputasi kaki kanan. Pasien bekas
sectio caesarea akan melahirkan dalam protap tidak boleh diinduksi
tetapi dilakukan induksi dg pitocin drip sehingga uterus ruptur dan
pasien meninggal, salah identifikasi pasien yg dioperasi).
d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang lain
yang bukan orang tuanya.
Kejadian Tidak Diharapkan atau KTD (Adverse Event) adalah
Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi yang tidak
diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau
kematian yang bukan oleh proses penyakit.
Kejadian tidak diharapkan antara lain :
a. Reaksi tranfusi di rumah sakit
b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak
diharapkan
c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan
dan perpanjangan hari rawat
d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi
dan pasca operasi
e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan
anestesi
f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi
Kejadian Nyaris Cedera atau KNC (Near Miss) adalah Kejadian
yang berpotensi menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena
21
faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi Kejadian Nyaris Cedera
(KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :
Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari atau dicegah dan
perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.
 Kesalahan peresepan obat ; salah nama pasien, salah obat, salah
dosis, salah jumlah obat, salah rute pemberian obat
 Salah mendiagnosa penyakit, tapi segera diketahuai
 Salah marking pre operasi,tapi segera diketahui saat operasi.
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar
kepada pasien tapi tidak menimbulkan cedera.
- Pasien salah minum obat tapi tidak alergi
- Pasien terjatuh dari tempat tidur tapi tidak ada cedera serius
Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) adalah kondisi yang sangat
berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi belum terjadi insiden.
Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC)
a. Bangunan
1. Atap pecah / bocor
2. Tembok retak
3. Plafon retak
4. Plafon berlubang
5. Plafon bocor
6. Ubin pecah/berlubang
7. Lantai berlumut
8. Kaca retak
9. Jendela rusak
10. Pintu rusak
11. Pipa air bocor
12. Keran air bocor
13. Talang air bocor / meluap
14. Saluran pembuangan air tersumbat
15. Lantai basah/licin
22
16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah
b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak
2. Bed pasien berkarat/ keropos
3. Pembatas bed pasien rusak
4. Pengunci tiang infus longgar / tajam
5. Tiang infus rusak
6. Tempat duduk rusak
7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi
8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi
9. AC bocor / tidak berfungsi
10. Kursi operator bedah beroda (IKO)
11. Kunci roda bed tidak berfungsi
12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti
c. Alat Medis
Umum
1. Masa kalibrasi alat terlewati
2. Tensi air raksa bocor
3. Syring pump tidak berfungsi optimal
4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai
5. Alat monitor yang rusak / tidak siap pakai
6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai
7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai
8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar
9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar
10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik
11. Pisau / gunting medis tidak tajam
13. Senter mati/tidak ada
Laboratorium
1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak
2. Jarak antar bed terlalu dekat
23
Kamar Operasi
1. Kauter tidak berfungsi dengan baik
2. Warmer tidak berfungsi dengan baik
Kamar Bersalin
1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar
2. Incubator tidak siap pakai/rusak
3. Alat Doppler tidak berfungsi
Radiologi
1. Alat tidak berfungsi
dengan baik
2. Tampilan gambar tidak
jelas
d. Obat
1. Obat High alert
tidak tertandai dengan benar
2. Penyimpanan obat
high alert yang tidak benar
3. Penyimpanan obat
tidak sesuai aturan prosedur
4. Tidak tersedia atau
tidak lengkapnya obat emergency setelah di gunakan
5. Penyimpanan obat
pasien tidak dilakukan dengan benar
Kesalahan Medis (Medical errors) adalah Kesalahan yang terjadi
dalam proses asuhan medis yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk gagal
melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana
yang salah untuk mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu
tindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission).
Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah :
Suatu sistem untuk mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan
24
tidak diharapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga mendokumentasikan
kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
INTERNAL :
Satuan Kerja melaporkan insiden ke KOMITE/TIM
KESELAMATAN PASIEN
EKSTERNAL :
Komite Mutu melakukan Input data setiap ada laporan Insiden
Keselamatan Pasien ke KKPRS – PERSI.
Analisis secara intensif terhadap data dilakukan jika terjadi
penyimpangan tingkatan, pola atau kecenderungan dari KTD. Kebijakan
pimpinan rumah sakit dan disusun Pedoman mengenai analisis terhadap
hal-hal berikut : semua reaksi transfusi yang terjadi di rumah sakit; semua
kesalahan obat yang signifikan, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan
rumah sakit; semua kesalahan medis yang signifikan, jika terjadi definisi
yang ditetapkan rumah sakit; semua ketidak cocokan yang besar (major)
antara diagnosis pre-operasi dan pasca-operasi; kejadian tidak
diharapkan (KTD) atau pola KTD selama pemberian sedasi moderat atau
dalam dan anestesi; dan kejadian lain, seperti wabah penyakit infeksi.
Keselamatan Pasien suatu sistem dimana RS membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen identikasi dan pengelolaan hal
yang berhubungan dengan resiko pasien, pelaporan analisis insiden,
Kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya resiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
RISK GRADING MATRIX

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD
Level Frekuensi Kejadian actual
25
1 Jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
2 Tidak biasa Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
3 Kadang-kadang Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
4 Kemungkinan Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
5 Sering Terjadi dalam minggu / bulan
DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI
1 Insignificant Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,
3 Moderate Cedera sedang
Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau
intelektual secara reversibel dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Major  Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik,
sensorik, psikologis, intelektual) / irreversibel, tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya
5 Cathastropic  Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya
RISK GRADING MATRIX

Potencial Concequences
Frekuensi/ Insignificant Minor Moderate Major Catastropic
Likelihood 1 2 3 4 5
Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Tiap mgg /bln)
5
Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme
(Bebrp x /thn)
4
26
Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme
(1-2 thn/x)
3
Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme
(2-5 thn/x)
2
Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extreme
thn/x)
1
27
RISIKO RENDAH, RISIKO SEDANG RISIKO TINGGI RISIKO EKSTRIM
DILAKUKAN DILAKUKAN DILAKUKAN RCA DILAKUKAN RCA
INVESTIGASI INVESTIGASI PALING LAMA 45 PALING LAMA 45
SEDERHANA SEDERHANA HARI KAJI DENGAN HARI
PALING LAMA 1 PALING LAMA 2 DETIL & PERLU MEMBUTUHKAN
MINGGU MINGGU. TINDAKAN SEGERA TINDAKAN
DISELESAIKAN MANAJER / SERTA SEGERA,
DENGAN PIMPINAN KLINIS MEMBUTUHKAN PERHATIAN
PROSEDUR RUTIN SEBAIKNYA PERHATIAN SAMPAI KE
MENILAI DAMPAK TOP MANAJEMEN DIREKTUR
TERHADAP BIAYA
DAN KELOLA
RISIKO
TINDAKAN
SESUAI GRADE RISIKO
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam
table matriks grading risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari
warna bands risiko.
a. Skor Risiko
SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas
Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara
frekuensi dan dampak.
28
Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen
risiko ditemukan dua insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama,
maka untuk memilih prioritasnya dapat menggunakan warna bands risiko.
Skala prioritas bands risiko adalah
Bands biru : Rendah / Low
Bands hijau : Sedang / Moderate
Bands kuning : Tinggi / High
Bands merah : Sangat tinggi / Extreme
b. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat
warna yaitu: biru, hijau, kuning, dan merah.
c. Jenis Investigasi
1. Investigasi Sederhana (Mini RCA)
Adalah investigasi yang diperlukan untuk mencari penyebab
langsung insiden dan akar penyebab insiden secara sederhana .
Grade Biru dan hijau
2. Investigasi Komprehensif (RCA)

Metode evaluasi terstuktur untuk identifikasi akar masalah
dari Kejadian Tidak Diharapkankan dengan tindakan adekuat untuk
mencegah kejadian yang sama berulang kembali.
Grade Kuning dan merah
Analisa KPC yang high risk, high volume, high cost memakai
metode FMEA minimal 1 tahun sekali dipimpin Karumkital, difasilitasi
KMKP dengan membentuk tim FMEA.
Rumah sakit melakukan analisis akar masalah ‘RCA’ terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang
ditetapkan pimpinan rumah sakit. Ketentuan/regulasi yang dibuat
kebijakan pencatatan, pelaporan dan analisa kejadian sentinel dan
pedoman RCA (analisis dan tindak lanjut).
29
Rumah sakit menyusun kebijakan untuk melakukan identifikasi dan
analisis kejadian nyaris cedera (KNC) termasuk jenis kejadian yang
dilaporkan sebagai KNC dan pedoman pelaporan KNC.
PERBEDAAN RCA DAN FMEA
RCA FMEA
 Reaktif  Proaktif
 Kejadian spesifik  Proses spesifik
 Diagram kronologis  Diagram alur proses
 “Apa yang telah  “Apa yang bisa terjadi?”
 Fokus pada potensi
terjadi?”
kegagalan proses suatu
 Fokus pada kegagalan
sistem
system
 Mencegah kegagalan
 Mencegah kegagalan sebelum terjadi
muncul kembali
G. MANAJEMEN RESIKO
Rumah sakit berkewajiban untuk mengidentifikasikan dan
mengendalikan seluruh risiko strategis dan operasional yang penting. Hal
ini mencakup seluruh area rumah sakit, termasuk seluruh area pekerjaan,
tempat kerja juga area klinis.Rumah sakit memastikan adanya sistem
yang kuat dan menjamin terdapatnya sistem untuk mengendalikan dan
mengurangi risiko.
Hal ini meliputi dua hal :
1. Identifikasi risiko proaktif dan pengelolaan risiko-risiko
utama.adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan dengan cara
proaktif mencari risiko yang berpotensi menghalangi rumah sakit
mencapai tujuan.Disebut mencari karena risikonya belum muncul.
30
2. Reaktif adalah kegiatan identifikasi yang dilakukan setelah risiko
muncul dan bermanifestasi dalam bentuk insiden atau gangguan
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifiksai dan mengurangi cedera dan risiko lain terhadap
keselamatan pasien dan staf. Komponen penting dalam program
manajemen risiko formal meliputi:
1) Identifikasi risiko
2) Prioritas risiko
3) Pelaporan risiko
4) Manajemen risiko
5) Investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
6) Manajemen terkait tuntutan (klaim)
Ruang lingkup manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun
tidak terbatas pada:
a) Pasien
b) Staf medis
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu
memperhatikan proses-proses berisiko yang dapat terjadi pada pasien
yang antara lain meliputi:
- Manajemen pengobatan
- Risiko jatuh
- Pengendalian infeksi
- Gizi
- Risiko peralatan
- Risiko sebagai akibat kondisi yang sudah lama berlangsung
H. BUDAYA KESELAMATAN
Budaya keselamatan pasien merupakan hal yang medasar di
dalam pelaksanaan keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit harus
menjamin penerapan keselamatan pasien pada pelayanan kesehatan
yang diberikannya kepada pasien (Fleming & Wentzel, 2008).
Pengukuran budaya keselamatan pasien juga perlu dilakukan oleh
rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang
aman, yakni sebuah budaya organisasi yang mendorong setiap indivindu
31
anggota staf (klinis atau administrative) melaporkan hal-hal yang
menghawatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa imbal
jasa dari rumah sakit.
Direktur rumah sakit melakukan evaluasi rutin sesuai jadwal yang
tetap dengan menggunakan beberapa metode, survey resmi, wawancara
staf, analisis data dan diskusi kelompok.
I. KEGIATAN PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PMKP

Rumah sakit membuat rencana dan melaksanakan PMKP melalui
kebijakan perencanaan dan pelaksanaan PMKP ; kebijakan
mendokumentasikan perbaikan yang dicapai dan mempertahankannya;
kebijakan peningkatan di area yang telah ditetapka;, kebijakan penyediaan
SDM untuk peningkatan; kebijakan perubahan yang direncanakan dan
diuji dan kebijakan tentang perubahan kebijakan yang diperlukan untuk
merencanakan, untuk melaksanakan yang sudah dicapai dan
mempertahankannya.
Program manajemen resiko berkelanjutan digunakan untuk
melakukan identifikasi dan mengurangi KTD dan mengurangi risiko lain
terhadap keselamatan pasien dan staf. Program manajemen resiko yang
meliputi komponen : identifikasi resiko; menetapkan prioritas risiko;
pelaporan tentang risiko; manajemen resiko; investigasi KTD; dan
manajemen klaim-klaim yang terkait
Setiap tahun rumah sakit melaksanakan dan mendokumentasikan
penggunaan alat pengurangan-proaktif-terhadap-risiko dalam salah satu
prioritas proses risiko. Ketentuan/regulasi yang disusun kebijakan dan
pedoman FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) serta kebijakan
rancang ulang dari proses yang mengandung risiko tinggi.
J. Model Peningkatan Mutu

Konsep PDCA pertama kali diperkenalkan oleh Walter Shewart
pada tahun 1930. PDCA kepanjangan dari Plan, Do, Check, Action. PDCA
adalah 4 proses interaktif dalam penyelesaian masalah yang umum
32
digunakan dalam pengendalian mutu. Metode ini dapat digunakan dalam
lingkungan pelayanan kesehatan guna meningkatkan kualitas pelayanan.
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal
kualitas produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian
kualitas pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan
proses kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality os
customer’s satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap
bagian di Rumkital Rumkital Samuel J.Moeda .
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer
untuk proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara terus
menerus tanpa berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik
dan dijalankan di seluruh bagian organisasi, seperti tampak pada gambar
1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan
koreksinya, harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan
untuk menghindarkan adanya unsur subyektivitas dan pengambilan
keputusan yang terlalu cepat serta keputusan yang bersifat emosional.
Selain itu, untuk memudahkan identifikasi masalah yang akan dipecahkan
dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya perusahaan harus
menetapkan standar pelayanan.
Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan
perbaikan berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and
Improvement under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi
jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut dapat
dijabarkan dalam enam langkah seperti diperlihatkan dalam gambar
berikut:
Peningkatan
A P Pemecahan Masalah dan

peningkatan
C D
33
A P Standar
Pemecahan masalah
C D
dan peningkatan
Standar
Gambar 1. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA
PLAN DO CHECK ACTION
FOLLOW - UP
CORRECTIVE
ACTION
IMPROVEMENT
Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-

A Cycle
Action Plan
(1) Menentukan Tujuan

34 yang tepat
(6) Mengambil tindakan
(2) Menetapkan Metode
untuk mencapai
(3) Menyelenggarakan
pendidikan dan latihan
(5) Memeriksa Akibat
(4) Melaksanakan
Pekerjaan
Check Do
Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat

dijelaskan sebagai berikut :
1. Perencanaan (Plan)
Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara
penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana
yang lengkap serta saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai
sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil
akhir yang dicapai dalami perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja
sebagai upaya penyelesaian masalah yang terkait dengan mutu.
Pemimpin rumah sakit akan menetapkan dan membuat prioritas hal-hal
yang akan dimonitor. UPM bertanggung jawab dalam menyusun PPMKP
dan menghubungkan dengan bagian terkait dalam penyusunan frekuensi
pemantauan,penetapan bagaimana cara dan kapan seharusnya
mengumpulkan data,penggunakaan alat statistik untuk analisa data, serta
format dan tata cara pencatatan. UPM juga mengkoordinasikan hal-hal
terkait sumber daya yang digunakan, waktu untuk implementasi dan
mendapat persetujuan dari pimpinan rumah sakit.
2. Pelaksanaan (Do)
Tahapan kedua yang dilakukan ialah melaksanakan rencana yang
telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan
keterlibatan staf lain diluar anggota tim, perlu terlebih dahulu
35
diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat
memahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan. Setiap
bagian harus mengimplementasikan perencanaan yang telah disetujui dan
menetapkan orang yang bertanggung jawab untuk setiap tugas. Apabila
diperlukan, Komite Mutu dan Manajemen Risiko akan memberikan yang
sesuai.
3. Pemeriksaan (Check)
Tahapan ketiga yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa
kemajuan hasil yang telah dicapai. Orang yang bertanggung jawab dalam
pemantauan program mutu (Person In Charge/ PIC) harus mengumpulkan
data dan menganalisa data tersebut sesuai dengan perencanaan yang
telah disetujui. Apabila ada kegagalan atau kinerja yang buruk, PIC dapat
merekomendasikan tindakan perbaikan dan diberikan kepada pimpinan
untuk mendapat persetujuan. Apabila telah disetujui, makan mereka harus
mengimplementasikan tindakan perbaikan tersebut.
4. Perbaikan (Action)
Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan perbaikan
rencana kerja,lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu
mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain.
Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut
dilaksanakan kembali.Pemantauan kemajuan serta hasil yang dicapai juga
perlu dilakukan untuk menyusun rencana langkah selanjutnya. Ketika hasil
yang diperoleh positif,prosedur kemudian diimplementasikan sebagai
sebuah ’Standar Prosedur’. Jika terjadi kegagalan, maka sebuah rencana
baru harus segera disusun sesuai dengan arahan dan prioritas yang
ditetapkan oleh pimpinan and kembali ke awal sesuai lingkaran PDCA.
Semua perencanaan dan upaya perbaikan akan disebarluaskan
kepada seluruh staf sesuai dengan Perencanaan Komunikasi RS Samuel
J. Moeda.Penyebarluasan informasi dapat dilakukan melalui intranet dan
presentasi laporan bagi staf terkait. Meskipun demikian, pada beberapa
kasus tertentu seluruh staf harus diinformasikan. Petunjuk teknis
pelaksanaan PDCA terlampir.
36
BAB IV
TATA LAKSANA KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN DI RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA
A. STRATEGI.
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Samuel J.
Moeda maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep
dasar dan prinsip mutu pelayanan RS Samuel J. Moeda sehingga
dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
2. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber
daya manusia di RS Samuel J. Moeda, serta upaya meningkatkan
kesejahteraan karyawan.
3. Menciptakan budaya mutu di RS Samuel J. Moeda termasuk
di dalamnya menyusun program mutu RS Samuel J. Moeda
dengan pendekatan PDCA cycle.
4. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan
masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini
adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian
sangat penting dari seluruh proses siklus (daur), karena akan
menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari pendekatan
pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan Standar
yang ada terdapat penyimpangan
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan
tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa

dilakukan tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa
tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah
masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
37
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap
merupakan masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap
pertama.
B. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU

Penerapan Standar dan Rencana Implementasi Mutu Pelayanan
dan Keselamatan Pasien di RS Samuel J. Moeda berdasarkan Standar
akreditasi rumah sakit.
1. Standar 1. Semua yang bertanggung jawab memimpin dan
menjalankan organisasi berpartisipasi di dalam perencanaan dan
monitoring keberhasilan kualitas dalam program keselamatan
pasien.
a. Standar 1.1 Pimpinan bekerja sama menjalankan
peningkatan mutu dan program keselamatan pasien.
Implementasi: Ketua Tim Mutu membuat laporan kepada pimpinan
serta pemilik RS dan meminta rekomendasi atas laporan untuk
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Standar 1.2 Pimpinan memprioritaskan proses yang harus
dimonitor dan perbaikan serta keselamatan pasien yang mana
yang harus diperhatikan.
Implementasi : Pimpinan dan Ketua Tim Mutu menentukan
indikator klinis dan manajemen yang akan dimonitor.
1) Indikator Mutu Klinis
No Indikator Judul indikator Penanggung jawab PJ

Asesmen evaluasi Waktu tanggap UGD RSSJM
1.
pasien pelayanan dokter di
gawat darurat
2. Layanan Waktu tunggu hasil Kabag jangklin
38
Laboratorium pelayanan
laboratorium kimia
darah rawat inap
3. Layanan radiologi Pelayanan Radiologi Karu Radiologi
dan pencitraan dan Diagnostic
diagnostik Imaging
4. Prosedur-prosedur Keterlambatan waktu Kabag Bedah
Bedah operasi
5. Penggunaan Kepatuhan penulisan Kabag Farmasi
Antibiotik dan obat sesuai
medikasi lainnya formularium nasional
6. Kesalahan medis Kejadian nyaris cedera Kabag Farmasi

(medication error) peresepan obat
dan Kejadian
Nyaris Cedera
(KNC)
7. Penggunaan Komplikasi anestesi Karu OK

anestesi dan spinal
Sedasi
8. Penggunaan darah Pemenuhan kebutuhan Kabag jangklin
dan darah bagi setiap
Produk darah pelayanan tranfusi

9. Ketersediaan, isi Kelengkapan pengisian Rekam Medis
dan penggunaan ringkasan pulang 24
catatan medis jam setelah pelayanan
rawat inap selesai
10. Pencegahan dan Angka Phlebitis Kabag Jangklin
kontrol infeksi,
surveilans dan
pelaporan
2) Indikator Mutu Manajerial
39
No Indikator Judul indikator PIC
1 Pengadaan suplai Ketersediaan obat Kabag Farmasi
serta obat-obatan pasien rawat jalan
penting bagipasien BPJS di depo farmasi

Rumah Sakit
yang dibutuhkan
secara rutin
2 pelaporan kegiatan, Kepatuhan kontrol Kabag Klinik
kepatuhan kontrol pasien TB di RS
TB KupangSamuel J.
Moeda
3 Managemen Risiko Dilakukan FMEA Manris

setahun sekali
4 Manajemen Utilisasi Ruangan VIP Kabag wat
penggunaan
sumber daya
5 Harapan dan Tingkat kepuasan Kabagwat

Kepuasan pasien pasien rawat inap
dan keluarga
pasien
6 Harapan dan Tingkat kepuasan Kataud
Kepuasan Staf perawat
7 Demografi dan Demografi pasien Kabag Klinik

diagnosis klinis dengan diagnose DHF
8 Manajemen Ketepatan waktu Bendahara Rumkital
keuangan pengiriman klaim
BPJS dari RS
9 Pencegahan dan Tingkat keberhasilan PPI

pengendalian edukasi hand higyene
peristiwa yang
membahayakan
keselamatan
pasien,
40
keluarga pasien
dan staf
3) Indikator Keselamatan Pasien
No Indikator Judul indikator PJ

1 Ketetapan Persentase pasien rawat
identifikasi inap baru yang
pasien dengan memakai gelang identitas
benar sesuai standar
2 Meningkatkan Kepatuhan penerapan
komunikasi efektif komunikasi dengan
metode READ BACK
pada saat pelaporan
pasien dan penerimaan
pesan secara verbal
melalui telepon.
3 Keamanan obat – Kepatuhan pemberian Ketua Tim
obatan yang perlu label obat high alert Keselamatan
kewaspadaan oleh farmasi. Pasien (TKP)
tinggi RS
4 Menghindari salah Kepatuhan pelaksanaan
sisi, salah pasien prosedur Site
dan salah prosedur Marking sebelum tindakan
pembedahan operasi
5 Pencegahan Persentase kepatuhan
infeksi nosokomial petugas kesehatan dalam
melakukan kebersihan
tangan dengan metode
enam langkah dan lima
momen
6 Mencegah risiko Insiden pasien jatuh
pasien jatuh selama perawatan di
rawat inap
c. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan

penunjang lainnya untuk perbaikan kualitas dan
program keselamatan pasien
Implementasi : Tersedianya teknologi dan penunjang lainnya untuk
perbaikan mutu dan program keselamatan pasien. Saat ini sistem
pelaporan masih dilakukan secara manual melalui sensus harian
41
dan bulanan. Akan dikembangkan sistem pencatatan dan
pelaporan berbasis Tekhnologi Informasi.
42
d. Standar 1.4 Perbaikan mutu dan program keselamatan
pasien terkoordinasi dan program informasi dikomunikasikan
ke staf.
Implementasi: Bagian Administrasi Tim Mutu dan Manajemen
Risiko membuat agenda rapat rutin dan bukti hasil rapat
menyangkut perbaikan mutu dan keselamatan pasien, yang
disosialisasikan kepada seluruh staff. Agenda rapat mutu dan
patient safety dilakukan tiap 3 bulan.
e. Standar 1.5 Staf di training untuk berpartisipasi dalam
program
Implementasi : Bagian Diklat membuat program training yang
konsisten untuk staff sesuai dengan tugas mereka dalam
peningkatan mutu (Pelatihan analisa dan validasi data pemantauan
mutu) dan program Patient Safety (pelatihan patient safety officer)
2. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru

maupun hasil modifikasi berdasarkan prinsip – prinsip perbaikan
mutu
a. Standar 2.1 Pedoman praktek klinis dan clinical pathways
dan atau protokol klinis digunakan untuk memandu
perawatan klinis.
Implementasi : Pimpinan rumah sakit telah menentukan 5 area
prioritas pemantauan pelayanan medis dengan clinical pathways.
Penyusunan juknis dan design monitoring serta evaluasinya.
3. Standar 3. Pemimpin rumah sakit mengidentifikasi ukuran penting
dalam struktur, proses dan hasil kerja rumah sakit untuk digunakan
dalam rencana perbaikan mutu dan keselamatan pasien di tingakat
keseluruhan organisasi.
Implementasi : Ketua Tim Mutu dan Manajemen Risiko menyusun
kerangka acuan dan program keja Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien.
4. Standar 4. Individu dengan pengalaman, pengetahuan dan
keterampilan yang tepat bertugas mengumpulkan dan menganalisis
dara rumah sakit secara sistematis.
43
Implementasi : Ketua Tim Mutu menyusun SPO tentang Validasi data.
( Lihat SPO Validasi Data ).
5. Standar 5. Rumah sakit menggunakan proses internal untuk
melakukan validasi data.
a. Standar 5.1. Apabila rumah sakit mempublikasikan data
atau mengunggah (posting) data pada situs jaringan public,
pimpinan rumah sakit harus memastikan bahwa data
tersebut dapat dipercaya.
Implementasi : Kainfollahta menyusun SPO publikasi data. (Lihat
SPO Publikasi data mutu )
6. Standar 6. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah
ditetapkan untuk mengidentifikasi dan mengelola kejadian sentinel.
Implementasi : TKPRS mengajukan SK Pengelolaan sentinel event,
Sosialisasi SK Pengelolaan sentinel event kepada seluruh staf. ( Lihat
Kebijakan RS tentang Penanganan Sentinel Event ).
7. Standar 7. Data dianalisis ketika muncul tren atau variasi yang
tidak diinginkan dari data itu.
Implementasi : TKPRS melakukan RCA setiap kasus sentinel,
melaporkan dan mensosialisasikan hasil analisa kepada seluruh staf.
Sesuai SK pengelolaan sentinel event.
8. Standar 8. Rumah Sakit menggunakan proses yang telah
ditetapkan untuk mengidentifikasi dan menganalisis kegagalan.
Implementasi : TKPRS menetapkan definisi near miss, mengumpulkan
data kejadian near miss, mengevaluasi kejadian near miss dan
mensosialisasikan hasil evaluasi kepada seluruh staff untuk mencegah
terjadinya. ( Lihat kebijakan RS tentang Pengelolaan pasien Near Miss )
9. Standar 9. Perbaikan mutu dan keselamatan dicapai dan
berkelanjutan.
Implementasi : Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
10. Standar 10. Kegiatan perbaikan dan keselamatan dilakukan pada
areaprioritas yang telah diindentifikasi oleh pimpinan rumah sakit
Implementasi : Ka TIM MUTU dan Ka TKPRS menyusun dan
mendokumentasikan program dengan metode PDCA.
11. Standar 11. Suatu program manajemen risiko yang berkelanjutan
digunakan untuk mengidentifikasi dan mengurangi KTD dan risiko
keselamatan pasien lainnya dan staf.
44
Implementasi : Ketua Tim Manajemen Risiko menyusun kerangka kerja,
melaksanakan dan mendokumentasikan proses prioritas risiko untuk
dilaporkan kepada pimpinan untuk diambil tindakan perbaikan design
ulang proses berisiko tinggi berdasarkan analisis (Health Failure Mode
Effect Analysis/ HFMEA).
45
BAB V
MONITORING DAN EVALUASI INDIKATOR MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN
A. Indikator Mutu Klinik

1. Klinik 1 :
1. Assesmen pasien
Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
Dimensi Input X Proses Output
Alasan dan Pelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang

implikasi memerlukan pertolongan segera yaitu cepat, tepat dan cermat untuk
mencegah kematian dan kecacatan. Pelayanan pasien gawat
darurat memegang peranan yang sangat penting bahwa waktu
adalah nyawa (Time saving is life saving). Salah satu indikator mutu
pelayanan berupa respon time atau waktu tanggap yang merupakan
indikator proses untuk mencapai indikator hasil, yaitu kelangsungan
hidup.
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan mampu

menyelamatkan pasien gawat darurat.
Definisi Kecepatan pelayanan dokter di gawat darurat adalah Kecepatan

Operasional pasien dilayani sejak pasien datang sampai mendapat pelayanan
dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 1 bulan
Numerator Jumlah kumulatif pasien pasien UGD sejak kedatangan sampai

dilayani dokter < 5 menit
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling dalam 1 bulan
46
Cara pengukuran Jumlah kumulatif pasien pasien
UGD sejak kedatangan sampai
dilayani dokter < 5 menit x 100%
Jumlah seluruh pasien yang disampling
dalam 1 bulan
Sumber Data UGD RSSJM
Standar 100% pasien dilayani < 5 menit dari pasien datang sampai
dilayani dokter
Format Harian IAK 1
No Tanggal Nama RM Dokter Jam Jam Total 1Ket

datan penangan waktu
Pemeriksa g
dst
Verifikator Pengumpul Data
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan dilakukan
analisa data terhadap waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat
Darurat.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik akan
dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Theresia Indriani
47
Verifikator Karu UGD
2. Pelayanan Laboratorium
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia
darah rawat inap
Alasan dan implikasi Hasil pemeriksaan laboratorium yang cepat dan akurat penting
bagi klinisi untuk menegakkan diagnosa medis. Penundaan
dalam menyampaikan hasil pemeriksaan laboratorium
mengacaukan rencana kerja yang sudah dibuat klinisi serta
meningkatkan risiko pada pasien akibat tertundanya
pemberian/pelaksanaan terapi.
Dimensi Mutu Efektifiatas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Operasional Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah

rawat inap adalah tenggang waktu pasien mulai diambil
sample untuk pemeriksaan kimia darah sampai dengan
perawat ruangan menerima hasil yang sudah diekspertise.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif pasien rawat inapdengan waktu tunggu <

140 menitdalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa kimia darah dalam
1 bulan
Cara pengukuran Jumlah kumulatif pasien rawat inap
dengan waktu tunggu < 140 menit
dalam 1 bulan x 100%
Jumlah pasien rawat inap yang diperiksa kimia darah dalam

1 bulan
Sumber Data Unit Laboratorium
48
Standar 100% pasien rawat inap yang diperiksa kimia darah nya
akan menerima hasil dalam waktu < 140 menit
Format Harian IAK 2
No Tanggal Nama MR Jam Jam hasil Total Ket

darah diterima di waktu
diambil ruangan yang
dibutuhkan
dst
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, dan akan akan
melakukan analisa data terhadap waktu tunggu hasil
laboratorium. Untuk bulan berikurtnya analisa akan di lakukan
pula terhadap kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
capaian.Data di sebarkan pada staf :data berupa grafik akan di
pasang di papan pengumuman intalasi laboratorium
Pengumpul data Yovita
Verifikator Petugas Laboratorium
3. Pelayanan Radiologi dan Diagnostic Imaging
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto pada pasien

umum rawat jalan
Alasan dan implikasi Hasil pelayanan radiologi merupakan gambaranmanajemen

peningkatan kwalitas di unit radiologi.Pelayanan penunjang
49
sangat diperlukan untuk menegakkan diagnosa yang tentunya
harus dilakukan dalam waktu yang tepat.
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
hasil Definisi Waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien difoto sampai dengan foto selesai
diekspertise yang diukur dengan satuan jam. Pelayanan
thorax foto yang akan dipantau adalah khususnya ditujukan
bagi pasien rawat jalan pasien umum dengan target waktu <
3 jam.
Frekuensi Pengumpulan 1 bulan

Data
Numerator Jumlah pasien umum rawat jalan yang di foto thorax dengan
waktu tunggu < 3 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien umum rawat jalan yang difoto thorax yang di
foto thorax dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah pasien umum rawat jalan
yang di foto thorax dengan waktu
tunggu < 3 jam dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien umum rawat
jalan yang di foto thorax dalam 1 bulan
Sumber Data Register radiologi
Standar 100% pasien umum rawat jalan yang dilakukan rontgen

thorax akan menerima hasil yang sudah diekspertise dalam
jangkan waktu < 3 jam
50
Format Harian IAK 3
No Tgl Nama RM Waktu Waktu Tgl /waktu Total Ket

pendaftara pasien hasil waktu
n diberika ekspertise
pelayanan
dst
analisa data waktu tunggu hasil pelayanan thorax foto pada
pasien umum rawat jalan.Untuk bulan berikutnya analisa akan
dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan atau
penurunan angka capaian.Datadisebarluaskan pada staf : Data
berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Riza
Verifikator Karu Radiologi
4. Penggunaan Antibiotik dan medikasi lainnya
Judul Kepatuhan penulisan obat sesuai formularium nasional
Dimensi X Input Proses Output
Alasan dan implikasi Formularium nasional adalah daftar obat baku beserta
peraturannya yang digunakan sebagai pedoman dalam
pemakaian obat disuatu rumah sakit yang dipilih secara
51
rasional, berdasarkan informasi obat yang sah dan
kebutuhan pasien di Rumah Sakit.
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya efektifitas pelayanan bedah
Definisi Operasional Keterlambatan waktu operasi adalah semua pasien yang

saat mulai operasinya tertunda > 30 menit yang bukan
disebabkan oleh faktor pasien dan keluarga

Data
Numerator Jumlah resep pasien BPJS rawat jalan yang diambil

sebagai sample yang sesuai formularium nasional dalam 1
bulan
Denominator Seluruh resep BPJS rawat jalan yang diambil sebagai

sample dalam 1 bulan (min 50)
Cara pengukuran Jumlah resep pasien BPJS rawat
jalan yang diambil sebagai sample
yang sesuai formularium nasional
dalam 1 bulan X 100%
Seluruh resep BPJS rawat jalan yang diambil sebagai

Sumber Data Farmasi
Standar 100%
52
Format Harian IAK 5
No Tgl Nama RM Jumlah Pelaksana Lama Alasan

seluruh an penundaa tertunda
item n operasi Operasi
obat operasi
yang
diorder
dst
analisa data kepatuhan penulisan obat sesuai formularium
nasional.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
capaian.Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa grafik
akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Deky Yulia
Verifikator Kabag Farmasi
5. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris

Cedera (KNC)
Judul Kejadian nyaris cedera peresepan obat
Dimensi Input Xproses Output
Alasan dan implikasi Pembangunan kesadaran akan nilai keselamatan pasien

dengan kebijakan intalasi farmasi tentang keselamatan
53
pasien yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD),kejadian nyaris cedera (KNC),kejadian sentinel dan
langkah-langkah yang harus dilakukan oleh apoteker dan
tenaga farmasi,pasien dan keluarga jika terjadi insiden.
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyaman
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan pemberian obat
Definisi Operasional Kesalahan pemberian obat meliputi :
1. Salah dalam memberikan jenis obat

2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
Frekuensi Pengumpulan Setiap hari 1 x 24 jam setiap ada kejadian

Data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang mengalami

kesalahan pemberian obat dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah seluruh pasien instalasi
farmasi yang mengalami kesalahan
pemberian obat dalam 1 bulan x 100%
Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi dalam 1 bulan
Sumber Data Farmasi
Standar 100%
Format Harian IAK 6
No Tgl Nama RM Kejadian nyaris Ket

cedera dalam
persepan obat
54
5
dst
analisa dataKejadian nyaris cedera peresepan obat.Untuk
bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
kecenderungan kenaikan atau penurunan angka
6. Anestesi dan penggunaan sedasi
Judul Komplikasi anestesi spinal
Dimensi Input Proses X Output
Alasan dan implikasi Anastesi spinal memiliki komplikasi dini maupun lambat.
Komplikasi tersebut berupa gangguan pada sirkulasi
(hipotensi, bradikardi), gangguan respirasi dan ggangguan
gastrointestinal.Tingginya angka operasi dengan spinal
anastesi mendasari perlunya pemantau terhadap efek dari
spinal anastesi , melihat besarnya dampak yang ditimbulkan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecermatan tindakan anestesi dan

monitoring pasien dengan anestesi spinal
Definisi Operasional Kejadian yang tidak diharapkan dari anestesi spinal (mual-
muntah)
55
Data
Numerator Jumlah resep pasien BPJS rawat jalan yang diambil

sebagai sample yang sesuai formularium nasional dalam 1
bulan
Denominator Seluruh resep BPJS rawat jalan yang diambil sebagai

Cara pengukuran Jumlah pasien dengan anestesi spinal yang
mengalami kejadian yang tidak diharapkan
dalam 1 bulan x100%
Semua pasien dengan anestesi spinal dalam 1 bulan
Sumber Data Farmasi
Standar < 20% pasien yang menjalani operasi dengan anestesi

spinal mengalami komplikasi
Format Harian IAK 7
N Tgl Nama RM Ruang Komplikasi Ket

o perawata
n (ya/tidak)
dst
analisa data pasien dengan komplikasi anestesi.Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
56
Pengumpul data Johanes Amatnua
Verifikator Penata Anestesi
7. Penggunaan darah dan produk darah
Judul Pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan

tranfusi
Alasan dan implikasi Tranfusi darah (PRC) berguna untuk mengatasi kondisi yang
menyebabkan morbiditas dan mortalitas bermakna yang tidak
dapat diatasi dengan cara lain, Terpenuhinya kebutuhan darah
bagi setiap pasien menggambarkan telah terjalin hubungan
yang efektif antara rumah sakit dengan Bank Darah
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam

berkoordinasi dengan PMI untuk memenuhi kebutuhan
darah bagi pasien yang membutuhkan darah
Definisi Operasional Transfusi darah adalah proses menyalurkan darah atau

produk berbasis darah dari satu orang kesistem peredaran
orang lain.

Data
Numerator Seluruh pasien yang terpenuhi kebutuhan darah saat

tranfusi selama 1 bulan
Denominator Seluruh pasien yang terpenuhi kebutuhan darah saat

57
Cara pengukuran Seluruh pasien yang terpenuhi kebutuhan
darah saat tranfusi selama 1 bulan X 100%
Seluruh pasien yang terpenuhi kebutuhan darah saat

Sumber Data Rekam Medis
Standar 100% terpenuhi kebutuhan darah (PRC) bagi setiap pasien

yang membutuhkan tranfusi
Format Harian IAK 8
No Tgl Nama RM Jumlah Jumlah Nilai dalam Ket

darah persentase
Permintan yang
darah diterima
dst
pemenuhan kebutuhan darah bagi setiap pelayanan
tranfusi.Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
Pengumpul data Dawam Fikri
Verifikator WS Kabagwat
58
8. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
Judul Kelengkapan pengisian ringkasan pulang 24 jam

setelah pelayanan rawat inap selesai
Alasan dan implikasi Kelengkapan dokumen rekam medis merupakan hal sangat
penting karena berpengaruh terhadap proses yang dilakukan
oleh petugas medis dan mempengaruhi kualitas dan pelayan
suatu rumah sakit.
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan

informasi rekam medik.
Definisi Operasional Ringkasan pulangadalah catatan yang dibuat oleh dokter

setelah pasien selesai menjalani pelayananrawat inap, yang
meliputi identitas pasien, anamnesis, rencana asuhan,
pelaksanaan asuhan, tindak lanjut.

Data
Numerator Jumlah rekam medik pasien rawat inap yang ringkasan

pulang terisi lengkap setelah 24 jam pasien pulang dalam 1
bulan (5 perhari)
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan (min 5

perhari)
Cara pengukuran Jumlah rekam medik pasien rawat ianap
yang terisi lengkap setelah 24 jam pasien
pulang dalam 1 bulan x 100%
Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
59
Standar 100% ringkasan pulang 24 jam setelah pelayanan rawat
inap selesai terisi lengkap
Format Harian IAK 9
Rencana Analisis Setelah data dikumpulkan selama satu bulan, akan

dilakukananalisa kelengkapan pengisian ringkasan pulang
24 jam setelah pelayanan rawat inap selesai. Untuk bulan
berikutnya analisa akan dilakukan pula terhadap
Pengumpul data Erwin
Verifikator Kataud
9. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan

pelaporan
Judul Angka Phlebitis
Alasan dan implikasi Infeksi nosokimial merupakan salah satu indicator dari
keberhasilan rumah sakit dalam memberikan pelayanan
kepada masyarakat. Infeksi nosokimial meningkatkan biaya
keperawatan kesehatan secara signifikan,lamanya masa
dirawat di institusi layanan kesehatan,dan masa penyembuhan
yang memanjang akan menambah pengeluaran klien.
60
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
Definisi Operasional Terjadinya infeksi pada luka tusukan infus yang dipasang di
rawat inap dalam periode waktu lebih dari 2 X 24 jam (hari ke
3 dst)

Data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang mengalami infeksi jarum

infus dalam 1 bulan
Denominator Jumlah hari pemasangan jarum infus (IVL) dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah pasien rawat inap yang mengalami
infeksi jarum infus (phlebitis) dalam1 bulan x 1000
Jumlah hari pemasangan infus (IVL) dalam 1 bulan
Sumber Data Survey, Laporan PPI
Standar 0%
Format Harian -
Rencana Analisis -
Pengumpul data Emiliana Jeni
Verifikator PPI
D. Indikator mutu manajerial

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk
memenuhi kebutuhan pasien.
Judul Ketersediaan obat pasien rawat jalan BPJS di depo

farmasi Rumah Sakit
61
Dimensi X Input Proses X Output
Alasan dan implikasi Tingkat ketersediaan obat merupakan alat ukur untuk
mengetahui manajemen obat yang dilaksanakan di rumah
sakit. Apabila obat-obat ini telah dapat dipenuhi maka
keterlambatan pelayanan obat tidak akan terjadi
Dimensi Mutu Ketersediaan
Tujuan Tergambarnya ketersediaan obat untuk pasien BPJS di

depo RS
Definisi Operasional Obat-obat yang dibutuhkan untuk pelayanan kesehatan

Data
Numerator Jumlah resep pasien BPJS yang terlayani dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh resep rawat jalan BPJS dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah resep pasien rawat jalan
BPJS yang terlayani dalam 1 bulan x100%
Jumlah seluruh resep rawat jalan BPJS dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100% resep rawat jalan BPJS terlayani
Format Harian IAM 1
No Tgl Nama RM Jenis Ket

Obat
dst
62

dilakukananalisa ketersediaan obat pasien rawat jalan BPJS di
depo farmasi RSi. Untuk bulan berikutnya analisa akan
penurunan angka capaian.Datadisebarluaskan pada staf : Data
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-

undangan.
Judul Kepatuhan kontrol pasien TB di RSSamuel J. Moeda
Alasan dan implikasi Pengobatan TB dengan styrategi DOTS adalah pelayana TB

dengan 5 strategi penanggulangan TB Nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien TB

harus melalui pemeriksaan mikroskop TB,pengobatan harus
menggunakan panduan obat anti TB yang sesuai dengan
standar penanggulangan TB Nasional dan semua pasien TB
yang diobati harus dievaluasi secara kohoort sesuai dengan
penanggulangan Nasional.
63
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di RS

Samuel J. Moeda
Definisi Operasional Pencatatan dan pelaporan semua pasien TB yang berobat

di RS Samuel J. Moeda

Data
Numerator Jumlah pasien TB yang kontrol di poli Paru dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang seharusnya kontrol dalam 1

bulan
Cara pengukuran Jumlah seluruh pasien yang seharusnya kontrol
dalam 1 bulan
x100%
Jumlah seluruh pasien yang seharusnya
Standar 100% pasien TB control kembali bulan berikutnya
Format Harian IAM 1
No Tgl Nama RM Kontrol Ket
dst
64
dilakukananalisa Kepatuhan kontrol pasien TB di RSSamuel
J. Moeda. Untuk bulan berikutnya analisa akan dilakukan pula
Pengumpul data Theresia Indriani
Verifikator Petugas TB
3. Manajemen Resiko
Judul Dilakukan FMEA setahun sekali
Dimensi Mutu Program perbaikan pelayanan kesehatan yang dapat

bertahan lama dan dapat mengurangi kegagalan hanya
dapat dicapai melalui perbaikan system. FMEA merupakan
tehnik berbasis tim sistematis dan proaktif yang digunakan
untuk mencegah permasalahan dari proses atau produk
sebelum permasalahan tersebut muncul. FMEA dapat
memberikan gambaran tidak hanya mengenai
permasalahan-permasalahan apa saja yang mungkin
terjadi namun juga mengenai tingkat keparahhan dari
akibat yang ditimbulkan.
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi RS dalam

menganalisa factor resiko yang terlah teridentifikasi. Untuk
mengetahui ketersediaan laporan FMEA yang ditindak
lanjuti
Definisi Operasional FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) adalah metode
perbaikan kinerja dengan mengidentifikasikan dan
mencegah potensial kegagalan sebelum terjadi.
65
Hal tersebut di design untuk meningkatkan keselamatan
pasien . Hal ini merupakan langkah proaktif dimana
kegagaln dapat dicegah dan doprediksi.
Frekuensi Pengumpulan -
Data
Periode Analisis Terlampir dalam laporan FMEA
Numerator -
Denominator -
Cara pengukuran -
Sumber Data
Standar -
Format Harian Terlampir sesuai ketentuan pembuatan laporan FMEA
4. Manajemen penggunaan sumber daya
Judul Utilisasi Ruangan VVIP
Alasan dan implikasi Pemanfaatan ruang VIP secara efektif merupakan penggunaan
sumber daya rumah sakit yang akan meningkatkan
pendapatan rumah sakit
Dimensi Mutu Kelayakan, ketersediaan
Tujuan Tergambarnya kebutuhan ruangan VIP
Definisi Operasional Ruang VIP adalah ruangan perawatan Nembrala yang

paling lengkap fasilitasnya di RSSJM

Data
Numerator Jumlah hari penggunaan VIP Nembrala selama 1 bulan
Denominator Jumlah hari dalam bulan dikalikan dengan jumlah ruangan
66
Nembrala
Cara pengukuran Jumlah hari penggunaan VIP
Nembrala selama 1 bulan X100%
Jumlah hari dalam bulan dikalikan dengan jumlah ruangan

Nembrala
Sumber Data Register ruang Nembrala
Standar 100%
Format Harian IAM 4
No Tanggal Nama MR Status Ket
dst

dilakukananalisa utilisasi ruangan VIP. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.Datadisebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Yohana F. Bate
Verifikator Karu
67
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Judul Tingkat kepuasan pasien rawat inap
Alasan dan implikasi Kepuasan pasien menggambarkan kwalitas pelayanan yang

dibberikan. Kwalitas harus dimulai dari kebutuhan pelanggan
dan berakhir pada persepsi pelanggan. Hal ini berarti bahewa
citra kwalitas yang baik bukanlah berdasarkan sudut pandang
persepsi pihak penyedia melainkan berdasarkan persepsi
pelanggan.
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan rawat inap setelah masa
perawatan 3 hari diruang rawat inap

Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan pasien yang

disurvey dalam 1 bulan
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan
pasien yang disurvey dalam 1 bulan X 100%
Jumlah total pasien yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Register ruang Nembrala
Standar >90% puas dengan pelayanan rawat inap
68
Format Harian IAM 5
No Ruangan Sangat Baik Sedang Kurang
Baik

dilakukananalisa kepuasan pasien. Untuk bulan berikutnya
analisa akan dilakukan pula terhadap kecenderungan kenaikan
atau penurunan angka capaian.Datadisebarluaskan pada staf :
Data berupa grafik akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Yohana F. Bate
Verifikator Karu
6. Harapan dan kepuasan staf
Judul Tingkat kepuasan perawat
Alasan dan implikasi Kepuasan kerja perawat adalah pernyataan puas oleh perawat
terhadap kepemimpinan, motivasi dan kesejahteraan. Pegawai
yang dimaksud adalah pegawai yang telah bekerja minimal 1
tahun, tidak sedang cuti, dan masih aktif bkerja di RS
marinerSamuel J. Moeda
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya persepsi pelanggan terhadap mutu

pelayanan rawat inap
Definisi Operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh

pelanggan terhadap pelayanan rawat inap setelah masa
69
perawatan 3 hari diruang rawat inap

Data
Numerator Jumlah seluruh perawat dengan nilai kepuasan baik dalam 1

bulan
Denominator Jumlah seluruh parawat yang disurvey sebanyak masing-

masing 3 perawat disetiap ruangan yang ditentukan
Cara pengukuran Jumlah seluruh perawat dengan nilai
kepuasan baik dalam 1 bulan X 100%
Jumlah seluruh parawat yang disurvey sebanyak masing-

masing 3 perawat disetiap ruangan yang ditentukan
Sumber Data Survey
Standar >80% perawat puas dengan kesejahteraan yang diberikan

rumah sakii
Format Harian IAM 6
No Sangat Setuju Tidak Sangat SS + S

Setuju Tidak
Setuju (S) Dalam
Setuju
(TS) %
(SS)
(STS)
Dst
analisa kepuasan pasien. Untuk bulan berikutnya analisa akan
penurunan angka capaian.Data disebarluaskan pada staf : Data
70
Pengumpul data Bryan Legowo
Verifikator Karu
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik
Judul Demografi pasien dengan diagnose DHF
Alasan dan implikasi Pencatatan yang reguler sangat diperlukan untuk memberikan
informasi kepada unit kesehatan masyarakat dalam rangka
kegiatan preventif untuk mengurangi penyebaran wabah yang
terjadi.
Tujuan Tergambarnya insiden penyakit degan diagnose DHF
Definisi Operasional Demografi pasien dengan diagnose DHF adalah data pasien
dengan diagnose klinis DHF yang meliputi umur, jenis
kelamin dan wilayah tempat tinggal

Data
Numerator -
Denominator -
Cara pengukuran -
Sumber Data Survey
Standar -
71
Format Harian IAM 6
No Nama MR Umur Jenis Alamat

Kelamain
dst

dilakukananalisa demografi pasien dengan diagnose DHF
kepuasan pasien .Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa
grafik akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Ryan Angga
Verifikator Karu
8. Manajemen keuangan
Judul Ketepatan waktu pengiriman klaim BPJS dari RS
Alasan dan implikasi Menilai keefektipan manajemen keuangan dalam mengolah

klaim serta mengirimkan klaim tepat pada waktunya
Tujuan Tergambarnya ketepatan waktu pengiriman klem BPJS dari
72
RS
Definisi Operasional Pengiriman klem BPJS dibawah tanggal 10 bulan

berikutnya.

Data
Numerator Semua pengiriman klem BPJS dibawah tanggal 10 bulan

berikutnya
Denominator Semua pembayan yang menggunakan
dana BPJS selama satu bulan
Cara pengukuran Semua pengiriman klem BPJS dibawah
tanggal 10 bulan berikutnya X 100%
Semua pembayan yang menggunakan
dana BPJS selama satu bulan
Sumber Data Manajemen BPJS RSSJM
Standar 100%
Format Harian IAM 8
No Tagihan Jumlah Tanggal Keterangan

tagihan
bulanan
Dst
73
dilakukananalisa demografi pasien dengan diagnose DHF
kepuasan pasien .Datadisebarluaskan pada staf : Data berupa
grafik akan dipasang di papan pengumuman.
Pengumpul data Dindin
Verifikator Bendahara
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat

menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien , keluarga
pasien dan staf.
Judul Tingkat keberhasilan edukasi hand higyene
Alasan dan implikasi Salah satu cara untuk menilai keberhasilan Tim PPI adalah
menilai tingkat keberhasilan para pekerja di rumah sakit seperti
Dokter,Perawat,Bidan dan pekarya dan melaksanakan hand
higyene yang bertujuan untuk mencegah penularan penyakit di
RS.
Dimensi Mutu Manfaat
Tujuan Tergambarnya tingkat edukasi hand higuene di RSSJM
Definisi Operasional Hand higyene merupakan perilaku mendasar dalam

mencegah infeksi silang. Cuci tangan mempunyai pengaruh
besar terhadap pencegahan terjadinya infeksi nasokomial di
rumah sakit

Data
74
Numerator Jumlah orang (yang disurvey) yang benar melakukan
tindakan hand higyene dalam 1 bulan
Denominator Jumlah semua orang yang disurvey tindakan hand hygiene

dalam 1 bulan
Cara pengukuran Jumlah orang (yang disurvey)
yang benar melakukan tindakan
hand higyene dalam 1 bulan X 100%
Jumlah semua orang yang disurvey
tindakan hand hygiene dalam 1 bulan
Sumber Data PPI
Standar 100%
Format Harian IAM 8
Dokter Perawat Bidan Pekarya
Y T Y T Y T Y T
SP
SD
SP
Pengumpul data Emiliana Jeny
Verifikator PPI
75
b. Indikator Keselamatan Pasien Area pemantauan :
1. Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Judul Kepatuhan identifikasi pasien dengan benar
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan identifikasi pasien dalam

rangka meningkatkan keselamatan pasien selama di
rawat di Rumah Sakit.
Definisi Operasional Semua pasien rawat inap yang masuk melalui UGD
diberi gelang identifikasi dan dipasang oleh petugas
UGD. Yang dimaksud dengan gelang identifikasi adalah
gelang yang dipasang sebagai tanda identifikasi pasien
sesuai dengan
identitas pasien (pink untuk perempuan dan biru untuk
pria) didalamnya dicantumkan nama, no rekam medic
dan tanggal lahir. Bila pasien dengan resiko jatuh
diberikan gelang merah sedangkan bila pasien alergi
obat maka diberi gelang kuning.
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Periode analisis 3 bulan
Numerator Semua pasien rawat inap dari UGD yang memakai

gelang identifikasi
Denominator Semua pasien rawat inap yang berasal dari UGD

dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Inklusi
Eksklusi
Penanggung Jawab / Kepala Ruang

Verifikator
76
Pengumpul data Wakil Karu
Ruangan Nembrala, Kelimutu, Kolbano 1, Kolbano 2, R HCU, VK,

UGD
Format Pemantauan
2. Indikator yang dipantau : Kepatuhan terhadap metode

komunikasi efektif readback
Judul Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode
read back pada saat pelaporan pasien dan penerimaan
pesan secara verbal melalui telpon dalam pemberian
pelayanan pasien rawat inap.
Tujuan Tergambarnya proses komunikasi yang efektif pada

percakapan lisan melalui telpon antar petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan langsung
kepada pasien sehingga dapat dipastikan pesan
tersampaikan secara tepat dan benar antara pemberi
informasi dan penerima informasi dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien.
Definisi Operasional Semua instruksi/informasi lisan melalui telpon yang

ditulis oleh penerima informasi/instruksi dan telah
dibaca ulang oleh pemberi instruksi/ informasi serta
ditanda tangani dalam waktu ≤ 1 x 24 jam.
Yang perlu dilakukan readback antar petugas
kesehatan pemberi layanan langsung tersebut adalah
mengenai kondisi pasien, hasil pemeriksaan penunjang
klinik, program pengobatan/therapy, rencana tindakan
sehingga dipastikan adanya kepastian
instruksi/informasi lisan yang diberikan antara pemberi
informasi dan penerima informasi.
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Semua instruksi/informasi yang dibaca ulang dan

ditandatangai oleh pemberi dan penerima informasi
dalam waktu ≤1x 24 jam serta di beri catatan waktu
77
ketika pesan tersebut dibaca dan di beri paraf oleh
pemberi informasi/instruksi dalam rekam medic pasien
rawat inap.
Denominator Semua instruksi/informasi lisan melalui telpon yang

dicatat dalam rekam medic pasien rawat inap dalam
satu bulan.
Standar 80 %
Penanggung Jawab / Kepala Ruangan

Verifikator
Ruangan Nembrala, Kelimutu, Kolbano 1, Kolbano 2, R HCU,

VK, UGD
Format Pemantauan FORM PEMANTAUAN KESELAMATAN PASIEN :

KEPATUHAN PENERAPAN KOMUNIKASI DENGAN
METODE READ BACK
Bulan : ………………………..
N TG NAM NO DOKTER PENERAPAN METOD
O (data A RM PEMBER READ BACK
. diambil PASI I (YA/TIDAK)
) EN INSTRU
KSI
3. Indikator yang dipantau : Kepatuhan pemberian label obat

high alert
Judul Kepatuhan pemberian label obat high alert oleh farmasi
Tujuan Memastikan pelabelan obat high alert di farmasi
Definisi Operasional Bahwa semua obat high alert harus sdh diberi label
sesuai ketentuan .
78
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Semua obat high alert yang keluar dari gudang sudah
diberi label
Denominator Semua obat high alert yang ada digudang
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Jawab / Karu
Verifikator
Pengumpul data Wakaru

VK, UGD

KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH
ALERT OLEH FARMASI
Bulan : ………………………..
N TG NAMA OBAT PEMBERIAN LABEL
O. (data OBAT HIGH ALERT
diambil) (YA/TIDAK)
4. Indikator yang dipantau : Kepatuhan pelaksanaan prosedur

site marking pada pasien yang akan dilakukan tindakan
operasi.
Judul Kepatuhan pelaksanaan prosedur site marking pada
pasien yang akan dilakukan tindakan operasi
Tujuan Tergambarnya kepedulian dan keteitian staf terhadap

keselamatan pasien tindakan operasi
Definisi Operasional Semua pasien yang akan dioperasi elektif diberikan

penanda oleh operator diruang perawatan
79
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Semua pasien operasi elektif yang diberi penanda
Denominator Semua pasien opetasi elektif dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Jawab / Kepala Ruang

Verifikator

VK, UGD

KEPATUHAN PELAKSANAAN PROSEDUR SITE
MARKING PD PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN
OPERASI
Bulan : ……………………
N TG NAMA NO. RM RUANG
O. (data PASIEN PERAWATA
diambil) N
(YA/TID
5. Indikator yang dipantau : Ketepatan pelaksanaan hand

hygiene dengan metoda 6 langkah oleh petugas kesehatan.
Judul Ketepatan pelaksanaan hand hygiene dengan metoda
6 langkah oleh petugas kesehatan
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya upaya RS dalam menjaga keselamatan

pasien terhadap infeksi nosocomial
Definisi Operasional Petugas kesehatan melaksanakan cuci tangan dengan

hand scrup/sabun cuci tangan dengan metoda 6
80
langkah secara benar
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Petugas yang melaksanakan hand hygiene dengan

benar
Denominator Semua petugas kesehatan yang melaksanakan cuci

tangan dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Jawab / Karu

Verifikator
Pengumpul data Wakaru

VK, UGD

KETEPATAN PELAKSANAAN 6 LANGKAH HAND
HYGIENE UNTUK TENAGA MEDIS/PARAMEDIS
RUMAH SAKIT
Bulan : ………………………..
N TG OBSERVE UNI KETEPATAN
O. (data D T PELAKSANAAN HAND
diambil) KER HYGIENE
JA (YA/TIDAK)
6. Indikator yang dipantau : Kejadian jatuh pada pasien rawat

inap
Judul Kejadian jatuh pasien rawat inap
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kepedulian staf RS terhadap pasien

dengan risiko jatuh
Definisi Operasional Pasien rawat inap yang mengalami jatuh dilingkungan
81
RS
Frekwensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Semua pasien rawat inap yang mengalami jatuh
Denominator Semua pasien rawat inap
Sumber Data Laporan KPRS
Standar 0%
Penanggung Jawab / Kepala Ruangan

Verifikator

VK, UGD
Format Pemantauan FORM PEMANTAUAN KESELAMATAN PASIEN : KEJADIAN PASIEN JATUH

DI RUANG
RAWAT INAP
Bulan : …………………
NO. TGL NAMA NO. DX. RUANG PENYEBAB (Tida
(Kejadian) PASIEN RM PERAWATAN penghalang/la
licin/tidak sadar
c. Indikator Mutu
1. Thypoid
Kasus Demam Typoid
Alasan dan Implikasi Penyakit demam thypoid di Duniaadalah salah satu

(latar belakang ) penyakit endemik di Indonesia dan masih merupakan
masalah kesehatan yang serius di Dunia.Penyakit ini
termasuk penyakit yang menular yang tercancum dalam
82
UU NO.6 Tahun 1962,tentang wabah. Kelompok penyakit
menular dan menyerang banyak orang sehingga dapat
menimbulkan wabah World Health (WHO),memperkirakan
jumlah kasus deman thypoid di seluruh dunia mencapai
16-33 dengan 500-600 ribu kematian setiap tahunnya.
Data pasien dengan thypoid yang dirawat diruang rawat

Inap Penyakit Dalam Rumkital Samuel J. Moeda selama
periode Januari-Mei Tahun 2016. Adalah sebanyak 98
orang.
CP Ada ( terlampir)
PPK Ada ( terlampir)
Evidence (data Berdasarkan laporan Pelayanan Medis Depkes RI pada

dasar) tahun 2008,demam thypoid menempati urutan kedua dari
10 penyakit terbanyak pasien rawat inap di rumah sakit di
Indonesia dengan jumlah 81.116 dengan proposi 3,15 %
Ukuran Kinerja Klinis Penatalaksanaan thypoid sesuai dengan guideline
2. Neurologi
Kasus Stroke Haemorragie ( Tanpa Komplikasi)
Alasan dan Implikasi Stroke merupakan salah satu masalah kesehatan utama.
(Latar belakang Stroke merupakan penyebab kematian nomor tiga setelah
Masalah penyakit jantung dan kanker,serta menjadi penyebab
kecacatan nomor satu diseluruh dunia.
Laporan WHO (2011),memperlihatkan bahwa penyakit
tidak menular saat ini merupakan penyebab kematian
utama di seluruh dunia. Penyakit pembuluh darah (Stroke
dan penyakit kardiovaskuler),kanker dan penyakit paru
kronik merupakan penyebab kematian utama dan
bertanggung jawab pada 63 % dari seluruh kematian.
83
Stroke menjadi penyebab kematian peringkat ketiga
setelah penyakit jantung dan kanker di Indonesia menjadi
penyebab kematian peringkat pertama di rumah sakit
sejak Tahun 1996 hingga 1999.
Peningkatan kejadian kematian akibat penyakit pembuluh

darah dijumpai dinegara maju dan negara berkembang
(WHO,2011).
Hasil Riskesdas (Riset Kesehatan Dasar),2007
menyebutkankan bahwa angka kematian akibat infark
serbral adalah 11,2 % ,pada pasien yang dirawat di
RS,dengan stroke menjadi penyebab kematian tertinggi
pada pasien yang dirawat di RS (5,24% dari seluruh
kematian) (Depkes,2008).
Meningkatnya usia harapan hidup didorong oleh

keberhasilan pembangunan nasional dan berkembangnya
modernisasi menyebabkan usia lanjut bertambah dan
terjadi perubahan pola hidup yang berpotensi
meningkatkan resiko stroke
Penatalaksanaan stroke menjadi masalah yang sangat
penting karena memerlikan pengorbanaan baik dari aspek
moril maupun materiil,dan akhirnya mengakibatkan biaya
yang sangat besar,maka diperlukan penatalaksanaan
koprehensif stroke yang lebih efektif dan efisian sehingga
mendapatkan perbaikan kualitas mencegah kematian dan
kecacatan.
CP Ada (terlampir)
PPK Ada (terlampir)
Evidance (data Menurut Data DEPKES,jumlah stroke yang dirawat

Dasar) dirumah sakit mengalami kenaikan dari waktu
kewaktu.Rumah Sakit Dr. Cipto Manggunkusumo
Jakarta,sampai Tahun 1995 rata-rata dirawat sebanyak
726 penderita stroke dengan case fatality rate rata-rata
84
37,2%,Sedangkan pada tahun 2000 terdapat 1000
penderita stroke dirawat. RSUP Djamil padang tahun 1995
jumlah 37 pada tahun 1999 menjadi 279 penderita RSUD
Muctar Bukit Tinggi tahun 1995 sebanyak 227,pada tahun
1999 menjadi 830 penderita stroke,dan setelah didirika
stroike unit pada tahun 2007 sampai sekarang,dapat
menurunkan angkla kematian yaitu tahun 2007 jumlah
pasien stroke iskemik sebanyak 135 orang dengan angka
kematian sebesar 15,6%,tahun 2001 jumlahg pasien
meningkat sebanyak 242 orang dengan angka kematian
sebanyak 7,83%,tahun 2009 dengan angka kematian
sebesar 3,26% dan tahun 2010 sebanyak 3,80%.
Secara keseluruhan kejadian stroke (insiden) sebesar
51,6/100.000 penduduk,angka kematian berdasarkan umur
adalah sebesar 15,9% (umur 45-55 tahun),26,8% (umur 5-
64 tahun) dan 23,5% (umur > 65 tahun. Angka kecacatan
sebesar 1,6% tidak berubah,4,3% semakin memberat
.Penderita laki-laki lebih banyak dari perempuan dan profil
usia dibawah 45 tahun sebesar 11,8% usia 45-64 % tahun
sebesar 54,2% dan usia dia atas 65 tahun sebesar 33,5%.
Stroke juga menyerang usia produktif dan usia lanjut yang
berpotensi menimbulkan masalah baru dalam
pembangunan nasional di kemudian hari.
Ukuran Kinerja Klinis Penatalaksanaan stroke sesuai denga guideline
Sumber Standar pelayanan Stroke Unit,depertemen Kesehatan

Republik Indonesia,Jakarta 2004,dan guideline stroke
2011.
3. Bedah
Kasus Apendiktomi
85
Alasan dan Implikasi Apendiksitis adalah peradangan dan apendiks vermiformis
(latar belakang ) dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling
sering.Penyakit ini dapat meneganai semua umur baik laki-
laki maupun perempuan tetapinlebih sering,menyerang
laki-laki berusia antar 10 sampai 30 tahun
Penatalaksanaan appendiksitis dilakukan dengan

apendiktomi yaitu suatu tindakan pembedahan dengan
menggangkat apendiks. Hal ini harus segera dilakukan
tindakan bedah karena setiap keterlambatan akan
berakibat meningkatkan morbiditas dan mortalitas yaitu
dapat menyebabkan terjadinya perforasi atau ruptur pada
didnding apendiks.
Bedah apendiks juga memiliki dampak yang dapat
membahayakan bagi pasien pasca operasi khususnya
pada apendiksitiss yang sudah perforasi dan meyebabkan
sepsis rongga abdomen. Pada apendisitis yang sudah
perforasi dapat menimbulkan komplikasi infeksi luka
operasi,bocornya (leakage) jahitan apendiks dan kematian
karena sepsisnya yang berat
Namun demikian,bahaya tersebut dapat dicegah dengan
penatalaksaan yang trepat dan segera.
CP Ada ( terlampir)
Evidence (data Insiden apendiktomi akut dinegara maju lebih tinggi dari
dasar) pada dinegara berkembang. Namun dalam tiga-empat
dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna
yaiyu 100 kasus tiap 100.000 populasi menjadi tiap
100.000 populasi. Kejadian ini mungkin disebabkan
pereubahan pola makan,yaitu negara berkembang
berubah menajdi makanan kurang serat. Menurut data
epidemologi apendiks akut,meningkat pada pubertas dan
86
mencapai puncaknya pada saat remaja awal 20-an.
Insiden apendiksitis sama banyaknya antara wanita dan
laki-laki pada masa pra puber,sedangkan pada masa
remaja dan dewasa muda rationya menjadi 3,2,kemudian
angka tinggi ini menurun pada pria.
Di Rumkital Samuel J. Moeda,dijumpai data pasien dengan
apendiksiti akut yang menjalani operasi apendiktomi
selama periode januari aperil pada tahun 2016 adalah
sebanyak sebanyak 42 orang Kasus tersebut diluar
apendisitis dengan komplikasi (abses intra
abdomen,peritonitis maupun periapendicular infiltrat)
Ukuran Kinerja Klinis Apendiksitis akut : dilakukan operasi apendiktomi segera

(cito emergency) sesuai dengan guideline.
Sumber 1. Jaffe BM Berger; DH. The apendik,In : Brunicardi

FC, Andersen DK,hunter JG,et al,editors.
Schwartz”s principles of surgery.9th ed. Philadelphia
: McGraw-Hill: 2010:1074-88p
2. Maa,J.Kis BM,et al,editors. Sabiston text ofrkwood
KS. The apendikx.In. Townsend CM,Beauchamp
RD,Evers BM,et al.editors. Sabiston text of surgery
the biological basic of modern. Surgical practice
19thn.ed, Philadelphia Elseviers Sanders : 2012(2):
1279-93p.
4. DHF ( Dengue Haemorragic Fever)
Kasus Demam DHF
Alasan dan Implikasi

(latar belakang ) Demam berdarah Dengue ( DBD,DHF) adalah penyakit
demam yang berlansung akut menyerang baik dewasa
maupun anak-anak tetapi lebih banyak menimbulkan
87
korban anak-anak berusia > 15 tahun,Nyamuk aedes
aegyptry maupun aedes aibopictus merupakan vektor
penular virus dengue dari penelitian kepada orang lain
melalui gigitannya,nyamuk ini lebih menyukai
menghisap darah korbannya terutama pada waktu pagi
hari dan senja hari. Penyakit ini terdapat di daerah
tropis dsan sub tropis terutama di daerah Asean dan
asia menimbulkan epidemic di asia tenggara terutama
di Indonesia Thailand dan Filina
CP Ada ( terlampir)
Evidence (data Demam Berdarah Dengue di indonesia merupoakan

dasar) salah satu penyakit endemi dengan angka kesakitan
yang cenderung meningkat dari ketahun ketahun dan
daerah terjangkit semakin meluas hingga mencapai
400 kabupaten/kota dari 474 kabupaten/kota di
Indonesia,bahkan sering menimbulkan demam
berdarah,Kementrian Lingkungan,2011.
Di Rumkital Samuel J. Moeda di jumpai data pasien
dengan hemiainguinalis yang menjalani hemiotomy
repair (hemiorraphy),selama periode Junuari- mei 2016
adalah sebanyak 276 orang.
Ukuran Kinerja Klinis Penatalaksanaan DDHF sesuai Guedeline
5. Obsgyn
Kasus Seksio Caesarea- Hamil aterm- KTG Patologis
Alasan dan Implikasi Seksio sarasea adalah tindakan operasi untuk

(latar belakang melahirkan janin melalui insisi dinding perut dan
masalah ) uterus. Seksio sesarea dapat dilakukan secara primer
88
(berencana) ataup[un darurat. Terdapat sejumlah
indikasi untuk melakukan seksio sesarea,yaitu indikasi
ibu (CPD,kemacetan persalinan),berkas seksio > 2
kali,perdarahan anterpartem,kegagalan induksi,atau
bekas operasi lain pada uterus) dan indikasi janin
(gawat janin,malpresentasi,pertumbuhan janin
terhambat makrosomia)’
Gawat janin dalam persalinan adalah keadaan yang
menunjukkan hipoksia (kurang oksigen) pada janian.
Tanpa oksigen yang adekuat denyut jantung janin
kehilangan variebilitas dasarnya dan menunjukkan
deselerasi (perlambatan) lanjut pada kontraksi uterus.
Bila hipoksia menetap,glikolisis (pemecahan glucosa)
anaerobb menghasilkan asam laktat dengan PH janin
menurun. Pada keadaan gawat janin yang menetap
diperlukan tindakan segera untuk melahirkan janian.
Seksio sesaria yang dilakukan di Instalasi Kamar

Operasi umumnya adalah seksio sesarea darurat,dan
indikasi gawat janin merupakan 3 besar penyebab
dilakukannya seksio sesaria.
CP Ada ( terlampir)
Evidence (data Pada keadaan gawat janin kecepatan melakukan

dasar) tindakan menjadi salah satu penentu outcome bayi
yang lahir. Dirumah Sakit sanglah kematrian bayi yang
disebabkan oleh asfiksia neonatoprum ada;ah sebesar
8,7% dan 6,82% dari kematian bayi trahun 2010 dan
2011. Sedangkan kematian perinatal pada tahun 2011
dan 2012 ,masing-masing sebesar 84,67 dan 61,13
perseribu persalinan.
Hal ini menjadi sebab penyusunan Clinical patway
89
kasus seksio sesaria pada gawat janin menjadi sangat
penting. Selama periode Januari- Mei 20-16 di subdep
Kebidanan dan Penyakit Kandungan Rumkital Samuel
J. Moeda,tersdapat data sejumlah 139 kasus
persalinan
Ukuran Kinerja Klinis Hasil yang diharapkan adalah :

- Pasien didorong ke OK dalam waktu 8 menit
- Operasi selesai dalam 1 jam
- Perdarahan kurang dari 1000 cc
- Tidak ada komplikasi tindakan
90
BAB VI
PENUTUP
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Dan Keselamatan Pasien ini

kami susun agar dapat digunakan sebagai acuan Tim Quality & Assurance
dalam merencanakan, melaksanakan, monitoring dan evaluasi program
upaya peningkatan mutu dan Keselamatan pasien di Rumkital Samuel J.
Moeda.
Namun demikian upaya – upaya ini akan lebih berhasil jika
didukung oleh pimpinan rumah sakit dan kerja sama yang baik dari
seluruh unit kerja di Rumkital Samuel J. Moeda ini.
Ditetapkan di Kupang
Pada tanggal Januari 2019
Karumkital Samuel J. Moeda,
dr. Slamet Rahardja, Sp.B

Letkol Laut (K) NRP 14581/P
91

04 Buku Pedoman PMKP REV

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

04 Buku Pedoman PMKP REV

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

PANGKALAN UTAMA TNI AL VII

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

RUMKITAL SAMUEL J. MOEDA

Pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan

Kata Pengantar …………………………………………………………………. i

Daftar Isi …………………………………………………………………………. ii

BAB I Pendahuluan …………………………………………………………… 1

BAB II Konsep Mutu Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit.……...…… 4

BAB III Konsep Dasar Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan

BAB IV Tata Laksana Kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan

BAB V Monitoring dan Evaluasi Indikator Mutu dan Keselamatan

BAB VI Penutup………. .………………………………………………………. 98

2. Maksud dan Tujuan

3. Ruang Lingkup dan Tata Urut

Dimensi ini mengacu pada pengetahuan,

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan harus terintegrasi

Aman Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas

Apabila divisualisasi maka prinsip panduan mutu di atas akan tampak

Gambar 1. Delapan Prinsip Panduan Mutu

Indikator Care is Indikator

Gambar 2. Overview PPMKP

Hasil penentuan prioritas di tingkat unit/ bagian dikumpulkan di

3. Sosialisasi penetapan area prioritas melalui mekanisme

C. PEMILIHAN INDIKATOR MUTU KUNCI

D. KEGIATAN PMKP UNIT KERJA

E. VALIDASI DAN ANALISIS DARI DATA PENILAIAN

b. Alat Non Medis

RISK GRADING MATRIX

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

RISK GRADING MATRIX

SKOR RISIKO = Dampak X Probabilitas

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

2. Investigasi Komprehensif (RCA)

PERBEDAAN RCA DAN FMEA

I. KEGIATAN PENCAPAIAN DAN MEMPERTAHANKAN PMKP

J. Model Peningkatan Mutu

A P Pemecahan Masalah dan

PLAN DO CHECK ACTION

Gambar 2. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-

(1) Menentukan Tujuan

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 3 di atas dapat

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa

B. STANDAR DAN RENCANA IMPLEMENTASI MUTU

1) Indikator Mutu Klinis

No Indikator Judul indikator Penanggung jawab PJ

medikasi lainnya formularium nasional

6. Kesalahan medis Kejadian nyaris cedera Kabag Farmasi

7. Penggunaan Komplikasi anestesi Karu OK

Produk darah pelayanan tranfusi

2) Indikator Mutu Manajerial

penting bagipasien BPJS di depo farmasi

3 Managemen Risiko Dilakukan FMEA Manris

5 Harapan dan Tingkat kepuasan Kabagwat

7 Demografi dan Demografi pasien Kabag Klinik

9 Pencegahan dan Tingkat keberhasilan PPI

3) Indikator Keselamatan Pasien

No Indikator Judul indikator PJ

c. Standar 1.3 Pimpinan menyediakan teknologi dan

2. Standar 2. RS merancang sistem dan proses, baik yang baru

A. Indikator Mutu Klinik

Judul Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat

Dimensi Input X Proses Output

Alasan dan Pelayanan pasien gawat darurat adalah pelayanan yang

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas