Rayon :

No. SP :
SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiyandanu, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 440/042.IV.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat prekursor kepada :
Nama PBF : Bina San Prima
Alamat : Jl. Purnawarman No 47 Bandung 40116
Telp/ Fax : 4207725, 4202571 / 4200064

Jenis obat prekursor yang dipesan sebagai berikut :

Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
Kekuatan sediaan

Obat prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek : Apotek Alifa
Alamat : Jl. Raya Rancaekek-Majalaya 152, Bojongloa, Rancaekek, Bandung
Surat Izin : 449/034-APT/VI-III-Dinkes

Bandung, 20

Septiyandanu, S. Farm., Apt

No. 440/042.IV.14/SIPA/Dinkes

Rayon :
No. SP :
SURAT PESANAN OBAT PREKURSOR

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Septiyandanu, S. Farm., Apt
Jabatan : Apoteker Penanggung Jawab
SIPA : 440/042.IV.14/SIPA/Dinkes
Mengajukan pesanan obat prekursor kepada :
Nama PBF : Bina San Prima
Alamat : Jl. Purnawarman No 47 Bandung 40116
Telp/ Fax : 4207725, 4202571 / 4200064

Jenis obat prekursor yang dipesan sebagai berikut :

Bentuk dan
No Nama Obat Zat Aktif Satuan Jumlah Ket
Kekuatan sediaan

Obat prekursor tersebut akan dipergunakan untuk keperluan :

Nama Apotek : Apotek Alifa
Alamat : Jl. Raya Rancaekek-Majalaya 152, Bojongloa, Rancaekek, Bandung
Surat Izin : 449/034-APT/VI-III-Dinkes

Bandung, 20

Septiyandanu, S. Farm., Apt

No. 440/042.IV.14/SIPA/Dinkes