PEDOMAN PENATALAKSANAAN VITILIGO

Abstrak

Vitiligo adalah kelainan depigmentasi didapat yang mengenai 0,1%-2%

populasi di dunia tanpa ada perbedaan ras, usia, jenis kelamin. Karakteristik

penyakit ini adalah bercak putih, distribusi simetris, dengan ukurannya semakin

lama bertambah besar, karena disebabkan oleh kehilangan fungsi lapisan

epidermis dan kadang melanosit folikel rambut. Ada banyak pilihan terapi yang

tersedia untuk penyakit ini. Pedoman standar untuk pengobatan penyakit ini tidak

tersedia di asia sehingga tidak ada criteria yang ditetapkan untuk mengobati

penyakit ini. Pedoman sudah ditetapkan untuk dermatologist mempertimbangkan

data tebaru penderita. Vitiligo dapat didiagnosis secara klinis, meskipun dalam

beberapa kasus memerlukan biopsy. Lesi di muka dan leher berespon baik

terhadap terapi. Dimana tipe segmental dan tipe akral tidak berespon baik pada

terapi. Penilaian pasien sebelum memulai terapi perlu dipertimbangkan antara lain

usia, penyakit sebelumnya, gangguan autoimun, dan pengobatan sebelumnya.

Kortikosteroid topical atau immunomodulator untuk vitiligo lokal dan fototerapi

untuk general adalah terapi lini pertama. Sebagai terapi penanganannya

membutuhkan waktu yang lama, pasien seringkali frustasi akibat kegagalan

pengobatan sebelumnya, jadi stress psikologis dan psikoterapi adalah salah satu

peran yang positif. Pedoman komprehensif tentang diagnosis dan penatalaksanaan

vitiligo bertujuan untuk memberikan saran berdasarkan bukti konsensus terbaik

dan tenaga ahli. (Kata kunci : vitiligo, pedoman, penatalaksanaan)

1
Pendahuluan

Vitiligo adalah kelainan kulit dengan karakteristik bercak multiple dengan

depigmentasi yang menyebabkan perbedaan sosial dan distress psikologi.

Penyakit dapat menyerang semua umur tetapi frekuensi paling sering pada usia

kurang dari 20 tahun. Didapatkan sekitar 0,1%-2% dari semua populasi dan

genetik kurang lebih 30%. Penyakit ini mengenai penderita tanpa membedakan

ras, jenis kelamin, atau sosial ekonomi. Vitiligo dapat menjadi penyakit psikologi

terutama pada penderita berkulit hitam dimana mereka kelainannya lebih jelas

terlihat. Penyebab pasti penyakit ini belum diketahui, tapi ada beberapa hipotesis

berpendapat bahwa genetic, autoimun, dan peningkatan kerentanan destruksi

melanosit mempengaruhi metabolisme toxik memegang peranan penting sebagai

penyebab penyakit. Meskipun ada beberapa modalitas terapi, pengobatan vitiligo

masih tidak memuaskan dan hal ini adalah tantangan untuk dermatologist. 7 terapi

konvensional yaitu steroid topical, fototerapi (UVB 280-320 nm), fotokemoterapi

(PUVA i.e psoralen ditambah UVA 329-400 nm). Baru baru ini calcipotriol

topical laser juga tengah digunakan.

Patogenesis

Patogenesis pasti vitiligo belom diketahui tapi ada kaitannya dengan

autoimun, stress oxidative, dan gangguan saraf simpatis. Hal ini menyebabkan

kerusakan melanosit dan menimbulkan gambaran klinis di kulit. Ada beberapa

teori patofisiologi yang menjelaskan lebih awal, tapi tidak eksklusif, seperti

kontribusi parsial satu sama lain. Saat ini vitiligo adalah sekelompok patofisiologi

2
bervariasi dengan gangguan fenotipe yang sama. Teori konvergensi menjelaskan

stress, akumulasi senyawa beracun, infeksi, autoimun, mutasi, perubahan

lingkungan sel, dan terganggunya perpindahan melanosit, semua bisa

berkontribusi terhadap pathogenesis vitiligo. Mekanisme autoimun pada vitiligo

generalisata, fokal atau segmental vitiligo merupakan hasil dari mekanisme

neurohumoral. Teori baru seperti melanositoragi, dan penurunan pertahanan

melanosit juga perlu dipertimbangkan.

Manifestasi Kulit

Vitiligo adalah kelainan pigmentasi dengan manifestasi distribusinya

simetris beupa bercak bercak dan macula putih. Dapat mengenao semua umur dan

tidak ada perbedaan berdasarkan jenis kelamin. Biasanya asimptomatik. Vitiligo

dibedakan menjadi 3 tipe : lokalisata, generalisata dan universal. Vitiligo

lokalisata dibagi menjadi fokal, segmental (SV) (dermatomal atau blaschko-

linear) dan mukosa. Vitiligo generalisata disubklasifikasi menjadi akrofasial,

vulgaris, atau keduanya. Vitiligo universal mengenai lebih dari 80% bagian kulit.

Vitiligo generalisata adalah tipe tersering dengan suptipe vulgaris. Daerah yang

sering terkena pada vitiligo vulgaris adalah jari tangan, pengelangan tangan,

ketiak, selangkangan, dan daerah orifisium seperti mulut, mata, dan genital. SV

biasanya timbul saat anak-anak dan banyak mengenai dermatom trigeminus. Dan

cenderung menetap. Vitiligo generalisata mungkin dimuali pada usia yang lebih

dewasa dan bagian yang terkena adalah yang sensitive terhadap tekanan, gesekan

dan atau trauma dan bersifat progresif. Rambut terkena pada stadium lanjut dan

3
ada kaitannya dengan penderita atau keluarganya yang memiliki riwayat kelainan

autoimun. Koebnerisasi dan nonsegmental adalah subtype dengan perjalanan

penyakit yang progresif jika pasien tidak diberi terapi. Tipe yang jarang pada

vitiligo adalah ponctue dengan manifestasi diskrit, konfeti seperti macula

amelanotik dengan warna kulit normal atau hiperpigmentasi. Trichrome vitiligo

adalah tipe yang sangat jarang, terjadi dengan daerah berwana kecoklatan diantara

kulit normal dan depigmentasi kulit.

Penyakit Terkait

Vitiligo mungkin dikaitkan dengan kelainan autoimun yang lain

khususnya kelainan tiroid autoimun seperti hipotiroidisme, dan hipertiroidisme.

Terjadi pada 24% pasien anak-anak, meskipun onsetnya lambat lebih dari satu

decade. Penyakit terkait lain adalah kelainan AI termasuk diabetes, anemia

pernisiosa, dan psoriasis. Vitiligo dikaitkan dengan opthalmologi dan

abnormalitas auditori seperti uveitis, iritis, dan kehilangan pendengaran. Begitu

juga vitiligo dikaitkan dengan sindrom yang berat seperti autoimun

poliendokrinopati, candidiasis ektodemal dysplasia syndrome, vogt-koyagani-

harada syndrome, alezzandrini’s syndrome, dan Schmidt syndrome.

4
Diagnosis

Diagnosis vitiligo dibuat berdasarkan gejala klinis, pemeriksaan dengan

lampu wood dapat digunakan untuk menentukan luas dan aktifitas vitiligo, dan

baik untuk monitoring terhadap respon terpai dan perbaikan lesi dari waktu ke

waktu. Ceklis rekomendasi evaluasi untuk penatalksanaan pasien dengan

nonsegmental ada di kolom 1 dan 2.

KOLOM 1 CEKLIS PENILAIAN PASIEN VITILIGO

● Pototipe kulit
● Durasi penyakit (progresif atau regresif, menetap lebih dari 6 bulan)
● Uban timbul sebelum waktunya
● Usia saat terkena
● Keterlibatan organ genital
● Tipe dan durasi sebelum terapi dan saat terapi
● Repigmentasi spontan sebelumnya
● Fenomena Koebner
● Riwayat penyakit autoimun dalam keluarga termasuk vitiligo
● Tes fungsi tiroid (pada dewasa) poliglandular syndrome mungkin bisa jadi
penyebab kasus ini.
● Fotografi untuk monitoring respon teapi.
● Kondisi penyerta dan daftar penanganannya.
● Status phsikologi dan kualitas hidup pasien.

5
 KOLOM 2 DIAGNOSIS VITILIGO

1. Kasus Tertentu

● Antibodi anti tiroid peroksidase

● Antibodi antiroglobulin

● TSH dan tes lain untuk pemeriksaan fungsi tiroid.

● Autoantibodi (hanya ada pada pasien dengan riwayat keluarga dan

atau parameter laboratorium beresiko menyebabkan penyakit
autoimun)

● Endokrinologi atau imunologi jika terdapat multiple syndrome

autoimun.

2. Diagnosis Tidak pasti

● Biopsi dari lesi atau nonlesi kulit.

Penatalaksanaan

Pasien muda onset penyakitnya lebih cepat, dengan tipe kulit gelap dan

lesi di muka, leher, dan batng tubuh cenderung berespon baik terhadap terapi.

Vitiligo tipe segmental tidak progressive, tapi tidak berespon baik terhadap terapi.

Riwayat keluarga dengan vitiligo, keterlibatan mukosa dan tipe lesi akral bersifat

progresif dan resisten terhadap terapi. Table 1 menunjukan rangkuman area

dengan variasi terapi pilihan yang akan didiskusikan pada bab selanjutnya.

6
1. Kortikosteroid

Topical kortikosteroid efektif sebagai monoterapi dan

menghasilkan klinik yang baik jika dikombinasi dengan terapi cahaya.

Pada anak dan dewasa kortikosteroid topical diberikan terbatas,

keterlibatan extrafasial untuk waktu lebih dari 3 bulan, termasuk aplikasi

terapi harian. Alternative aplikasi terapi harian (15 hari per bulan selama 6

bulan dengan pengawasan ketat terhadap fotograf terbaik) adalah pilihan

terbaik. Sebagai kortikosteroid topical yang poten diharapkan sangat

efektif terhadap kortikosteroid topical, jadi kategori pertama adalah pilihan

pertama. Absorbs sistemik dan atrofi kulit adalah komplikasi akibat

7
luasnya kulit yang terlibat, daerah dengan kulit tipis dan anak anak yang

diterapi untuk jangka waktu yang lama dengan steroid poten. Dalam

beberapa kasus kortikosteroid topical tidak menimbulkan efek sistemik

berarti, seperti mometasone furoate atau methylprednisolon aceponate.

Terapi kortikosteroid sistemik tidak terlalu bermanfaat untuk repigmentasi

pada vitiligo menetap. Meskipun begitu, kortikosteroid sistemik dapat

menangkap aktivitas dari penyakit. Weekwnd oral mini pulse (OMP)

dimulai dengan dosis rendah (2,5 mg per hari) dari dexamethason untuk

kerja cepat vitiligo dapat ditangani, dengan profil toleransi baik. Durasi

optimal terapi OMP membutuhkan waktu antara 3 dan 6 bulan.

Methylprednisolon 40-60 mg juga direkomendasikan untuk menghentikan

progresivitas vitiligo dengan cepat. Tetapi penggunaannya haus hati hati

mengingat efek sampingnya (pada box 3), penggunaan sebagai terapi lini

petama pada vitiligo tidak dibenarkan.

Box 3 Efek Merugikan Kortikosteroid
Efek Merugikan Lokal
- Atrofi epidermal
- Teleangiektasis
- Striae distensae
- Steroid folikulitis
- Akne

Efek Merugikan Sistemik

- Insomnia - Hipertensi
- Agitasi - Diabetes
- Gangguan menstruasi -Katarak
- Kegemukan - Insufisiensi Adrenal
- Hipertrikosis

8
2. Inhibitor Calsineurin

Topikal immunomodulator (TIM) dapat digunakan secaa aman untuk

dewasa dan anak dengan vitiligo sebagai alternative untuk topical steroid yang

baru, aktivitasnya luas, pada lesi kulit tipis. TCI lebih bagus jika dikombinasi

dengan topical steroid poten, khususnya untuk menghindari resiko atrofi kulit.

Tacrolimus dan pimecrolimus adalah topical ascomycin immunomodulating

macrolactams (TIM) dan berperan sebagai TCI, yang menyebabkan aktivasi dan

maturasi dari sel T dan menghambat produksi sitokin seperti tumor nekrosis

faktor (TNF)- alfa, juga sering menghambat migrasi dan diferensiasi melanosit.

Penggunaan TIM harus digunakan pada area tertentu, pada area kepala dan

region leher. Rekomendasi pemakaiannya dua kali sehari. Terapi dibeikan selama

6 bulan dan dapat diperpanjang sampai 12 bulan. Efek samping obat ada di box 4.

Box 4 Efek Merugikan Inhibitor Calcineurin

- Rasa terbakar atau iritasi

- Reaktivasi herpes simples
- Hiperpigmentasi kulit
- Keterbatasan utama dalam penggunaan TIM adalah biaya

3. Analog Vitamin D3

Vitamin D3 berperan sebagai efek immunomodulator dan peningkatkan

perkembangan melanosit dan melanogenesis pada vitiligo. Sebagai monoterapi,

agen ini ada dibawah kortikosteroid topical. Penggunaanya aman untuk anak dan

dewasa dan lebih menguntungkan jika dikombinasi dengan kortikosteroid topical.

Dampak dari calcipotriene pada pototerapi cahaya masih diperdebatkan dan

butuh penelitian lebih lanjut. Beberapa studi mengatakan bahwa tidak ada

keuntungan dalam penambahan calcipotriene untuk NBUVB fototerapi, dan

9
 calcipotriene menyebabkan keterlambatan repigmentasi. Seharusnya digunakan

sesaat sebelum dan sesudah fototerapi cahaya. Rekomendasi penggunaan

maksimal 100 gram per minggu dikombinasi calcipotriene 0,005% dan

betamethasone 0,005%. Aplikasi terbatas pada 30% area permukaan tubuh dan

tidak melebihi 4 minggu terapi dengan pengecualian (8 minggu untuk krim dan

solusio). Kecuali iritasi iritasi ringan analog vitamin D3 secara keseluruhan

aman.

4. Phototerapi

Sinar Ultraviolet digunakan untuk terapi pasien sejak bertahun-tahun yang lalu.

Mekanisme pasti kerjanya tidak diketahui. Berperan sebagai immunomodulator

dan melanosit stimulatori efek. Percobaan invitro menunjukan bahwa UVA dan

UVB pototerapi menyebabkan migrasi melanosit dan proliferasi dan produksi

lingkungan yang menguntungkan untuk pertumbuhan melanosit, juga

menghambat autoimun. Ultraviolet B lebih diatas ultraviolet A pada pototerapi

untuk vitiligo. Pototerapi harus diberikan untuk pasien pasien yang gagal dengan

pengobatan topical atau memiliki onset vitiligo yang lama. Psoralen ditambah

ultraviolet A terapi sinar dapat meningkatkan kejadian kanker melanoma dan

nonmelanoma kulit, jadi harus digunakan secara hati-hati.

a. NB-UVB

NB-UVB indikasi untuk general NSV 311nm NBUVB pototerapi

sudah ketinggalan jaman disbanding PUVA pototerapi untuk terapi vitiligo

karena menunjukan gejala klinis yang lebih efektif. NBUVB menginduksi

tyrosinase, enzim untuk produksi melanin, dan meningkatkan presentasi

HMB45 pada permukaan melanosomes. Terapi seluruh tubuh disarankan

untuk lesi yang berkembang lebih dari 15-20% dari area tubuh. Juga

10
 digunakan sebagai teapi pada vitiligo yang luas. Pototerapi target adalah

indikasi untuk vitiligo lokal dan lesi kecil dengan onset cepat pada vitiligo

anak-anak, untuk menghindari efek samping iradiasi seluruh tubuh dengan

UVB, dan kontraindikasi untuk iradiasi seluruh tubuh dengan NB-UVB.

Pasien dengan vitiligo dianggap sebagai kulit tipe 1 dan harus diterapi

dengan dosis yang sangat rendah NB-UVB (150-250 mJ/cm2). Terapi

rekomendasinya dua atau tiga kali per minggu penyinaran diantara 10

minggu dan dua tahun. Pada anak rata rata 34 terapi sudah mencapai 50%

repigmentasi. Belom ada konsensus tentang durasi terapi optimal dengan NB-

UVB. Terapi dihentikan jika tidak ada repigmentasi dalam 3 bulan atau

respon tidak memuaskan (<25% repigmentasi dari baseline) setelah 6 bulan

terapi. Pototerapi dilanjutkan sampai periode maksimum 1 atau 2 tahun.

Iradiasi maintenance tidak dianjurkan, tapi pemeriksaan regular follow-up

dianjurkan untuk deteksi relapse. NB-UVB memberikan hasil baik bila

dikombinasi dengan steroid topical atau topical immunomodulator.

b. Potokemoterapi

Oral PUVA sering digunakan pada pasien dewasa dengan vitiligo

generalist sebagai pilihan terapi lini kedua. UVA pototerapi seing diberikan

dengan kombinasi photosensitizer psoralen. PUVA pototerapi menyebabkan

hipertrofi melanosit dan hipereaktif melanosome. Juga meningkatkan

produksi melanosit pada folikel rambut, dan menginduksi faktor pelepasan

keratinosit yang mengstimulasi pertumbuhan melanosit, dan menurunkan

presentasi vitiligo-associated melanosome antigen pada membrane

melanosome. Hasil klinisnya berupa perifolikular repigmentasi. PUVA

disetujui sebagai FDA untuk terapi vitiligo, tetapi dosis tinggi UVA (15

11
J/cm2) dapat menginduksi epigmentasi pada beberapa percobaan pada pasien

vitiligo. Derajat repigmentasi lebih tinggi dengan PUVA pada kepala dan

leher, meskipun responnya rendah pada extremitas. NB-UVB memiliki

kerugian efisiensi nya rendah dan resiko jangka panjang dan pendek lebih

tinggi. Tidak direkomendasikan untuk anak dibawah 10-12 tahun kaena

resiko toksik retina. Untuk PUVA oral 8-methoxypsoralen (8-MOP 0,6-0,8

mg/kg), 5-methoxypsoralen (5-MOP 1,2-1,8 mg/kg) atau trimethylpsoralen

(0,6 mg/kg) diberikan secara oral 1-3 jam sebelum terpapar UVA. Pasien

harus diberikan motifasi untuk mleanjutkan PUVA terapi minimal 6 bulan

sebelum dianggap nonresponsive. Tipe kulit gelap memperlihatkan respon

maksimal dengan PUVA. Dengan NB-UVB 12-24 bulan terapi untuk

mendapatkan repigmentasi maksimal. Rekomendasi maksimum lama paparan

PUVA harus dibatasi untuk 1000 J/cm 2 atau 200 terapi. Untuk PUVA topical

psoralen diberikan formulasi cream dengan konsentrasi rendah (0,001%)

diaplikasikan 30 menit sebelum terpapar UVA dengan kemungkinan terhadi

peningkatan konsentrasi. Keuntangan dari terapi topical sangat sedikit dan

kumulasi dosis UVA yang diterima sangat kecil, akibatnya hasil di sistemik

sedikit dan ocular pototoksik.

Terapi kombinasi :

- Steroid topical dan pototerapi. Kombinasi TCS dan UVB berasal dari

NB-UVB (311-312nm) dan excimer laser (308nm) lebih efektif pada

kasus yang sulit. Topical steroid poten diapilasikan sekali sehari (3-4

minggu) dapat digunakan pada lesi vitiligo 3 bulan pertama

fototerapi.

12
 - TCI dan pototerapi. Kombinasi TCI dan radiasi UV efektif dan

mengahsilkan hasil yang baik disbanding dua terapi yang digunakan

sendiri.

- Analog vitamin D dan pototerapi. Penggunaan analog vitamin D

dalam kombinasi radiasi UV tidak direkomendasikan. Keuntungan

kombinasi terapi sangat terbatas.

- TCS dan TIM/ analog vitamin D3. Memberikan hasil baik pada

vitiligo.

- Pototerapi setelah operasi. Adalah level yang baik pada pototerapi

(NB-UVB atau PUVA) harus diberikan 3-4 minggu setelah prosedur

bedah untuk mengganti repigmentasi.

Box 5 Efek Merugikan Dari Pototerapi dan PUVA

UVB

- Keamanannya dipertimbangkan
- Eritem
- Rasa terbakar
- Reaktivasi herpes simplek
- Potoageing
- Karsinogenesis

PUVA

- Eritem - Actinik keratosis

- Rasa terbakar - lentigines
- Pruritus - Retina Toxic
- Pigmentasi - Gastritis
- Hipertrikosis - Potoageing
- Melanoma

Non melanoma skin cancer

13
5. Laser

Mekanisme aksinya sama dengan terapi sinar konvensional, tapi laser

memungkinkan terapi target, sedikit iradiasi seluruh tubuh, dan sedikit efek

samping pada kulit normal. Monokromatik excimer lase (308 nm)

memungkinkan terapi target pada lesi spesifik dan memberikan hasil yang baik

daripda terapi sinar konvensional. Eritema ringan dan pruritus adalah efek

sampingnya. Direkomendasikan untuk satu sampai tiga minggu selama 12

minggu. Perangkat terbaru dari itali bernama bioskin dengan focus 311 nm UVB

pototerapi (mikropototerapi). Memberbaiki kosmetik, menurunkan efek

merugikan, meningkatkan premature aging dan faktor resiko kanker dengan

iradiasi seluruh tubuh. Helium neon laser (632,8 nm) terapi efektif untuk vitiligo

segmental. Dapat mempengaruhi melanogenesis, pertumbuhan melanosit dan

pertahanan kulit.

6. Antioksidan

Stress oksidatif telah dijelaskan pada pathogenesis vitiligo. Suplemen

antioksidan oral atau topical dapat berguna selama teapi UV, dan selama fase

reaktivasi vitiligo. Meskidemikian, penelitian mendatang sangat diperlukan.

Pseudokatalase, vitamin E, vitamin C, ubiquinone, lipoic acid, polypodium

leucotomas, katalase/ superoxide dismutase kombinasi, dan ginkgo biloba adan

antioxidant yang digunakan tunggal, banyak juga dikombinasi dengan pototerapi.

Keamanan antioksidan belom diketahui. Katalase topical/ superoksida dismutase

menyebabkan eritema mendadak, pruritus, dan peeling.

14
7. Bedah

Pilihan ini dapat digunakan pada pasien SV dan lokasi lainnya, atau

gagal dengan terapi pengobatan. Metodenya menggunakan teknik transplantasi

melanosit seperti suction blister grafting, split thickness grafting, punch grafting,

dan melanosit suspension.

8. Intervensi Lain

a. Camouflage. Berdasarkan dampak penyakit pada diri pasien, teknik

camouflage memegang peranan penting untuk penatalaksanaan penyakit.

Diantaranya ada beberapa pilhan self tanning agent, noda, pewarna, lotion

pemutih, krim berwarna, padat, cairan, dan stick foundation, fixing powder,

fixing spray, pembersih, dan noda untuk pigmentasi muka dan kulit kepala

rambut putih.

b. Depigmentasi hanya pada pasien dengan vitiligo extensive harus

dipertimbangkan menjadi pilihan dan hanya setelah mencoba terapi yang

mungkin. Monobenzone adalah agent topical yang digunakan sesuai

prosedur. Pasien harus disarankan berhati-hati dalam penggunaan

monobenzone poten agent depigmentasi dan tidak digunakan sebagai

kosmetik pemutih. Depigmentasi dapat diperoleh dengan menggunakan q-

switched ruby atau alexandrite laser, tunggal atau kombinasi dengan agen

depigmentasi topical. Monobenzone dapat menyebabkan rasa terbakar, gatal,

dan dermatitis kontak. Melanosis konjungtiva, pingueculae, dan deposit

pigmen kornea didapatkan dari monobenzone.

9. Konsep Terbaru Untuk Terapi Vitiligo

Phsykoterapi membantu phsykososial effek dari vitiligo, dapat juga membantu

regresi penyakit. Tumor nekrosis faktor alha menghambat progesivitas vitiligo,

15
 tapi masih belum dilakukan penelitian secara klinis. Penelitian sebelumnya

melaporkan bahwa minocycline dapat menghentikan progesivitas vitiligo.

Immunosupresan (azathioprine, cyclophosphamide, dan cyclosporine) dapat

digunakan untuk terapi vitiligo. Tapi masih membutuhkan banyak data.

10. Rekomendasi

Terapi vitiligo harus dimulai pada agresivitas rendah dan biaya dan

modalitas yang efektif, dapat invasive dan pilihan expensive yang gagal dengan

respon terapi lini pertama. Algoritme terapi juga direkomendasikan.

16