Intervención Temprana (IT)

Evidencia Actualizada y
Criterios para su Indicación
 Estrategias para
Promover el Desarrollo Cerebral
en el
Recién Nacido Pretérmino
Basadas en la Evidencia
10 de diciembre del 2010
Universidad de Cuenca, Ecuador
Elsie R. Vergara, ScD, OTR-R, FAOTA
Catedrática Jubilada, Boston University
College of Health and Rehabilitation Sciences
Evolución Histórica
 Evolución Histórica
Hallazgos de efectos de deprivación
sensorial dan auge a la IT en los 60s
Propósito original era el disminuir
problemas de desarrollo en niños con
condiciones ya establecidas

Enfoque primordialmente remedial o

de prevención secundaria/terciaria
Evolución Histórica
 Evolución Histórica, cont.
80s – 90s:
Avances tecnológicos; mejora en
sobrevida, pero no tanto en morbilidad
•Pretérminos
•Niños con condiciones más graves
•Niños con factores de alto riesgo
Cambio a prevención secundaria
Evolución Histórica, cont.
90s:
Auge de programas de IT para
niños de alto riesgo
• Físicos/biológicos
• Sociales/emocionales
• Socioeconómicos
Prevención primaria
Evolución Histórica, cont.
Después de los 90s:
Comienza auge de programas de
IT para niños sanos y de bajo
riesgo…
• p. e., Gymboree
¿Será prevención primaria?
¿Qué niños necesitan IT?
¿Cuánta IT? ¿De qué tipo?
¿Quiénes necesitan intervención?
¿Quiénes necesitan intervención?
¿Dónde comienza la detección
detección??
¡En la oficina del pediatra!
(o en la UCIN para aquellos niños cuyo
desarrollo comienza ahí)
 Detección Temprana…
Nuestra Obligación
¡Elemento fundamental para la prevención
de problemas secundarios del desarrollo!
• Es necesario escuchar y dar crédito a las
“sospechas” de los padres… ¡A TIEMPO!
• No podemos esperar a que niños “lentitos”
nos demuestren (tal vez tarde) que Sĺ
pudieron haberse beneficiado de IT
El Dilema…

¿Vigilancia?

¿Tamizaje?
 ¿Por Qué Tamizar?
Academia Americana de Pediatría (AAP)
recomienda tamizaje rutinario y repetido de
TODO niño por lo menos hasta los 30 meses
PERO,
Ni Canada ni Gran Bretaña se han acogido a
esta recomendación
Glascoe, FP & Robertshaw, NS (July I, 2007). Five reasons to screen
well for developmental and behavioral problems: An explanation of why
developmental and behavioral assessments are important components
to pediatrician practice. Contemporary Pediatrics.
 ¿Por Qué Hacerlo?
• Neuroplasticidad permite
alterar el desarrollo
• Problemas de desarrollo
aparecen con la edad
• Ventana de oportunidad
es estrecha (para
lograr el máximo)
Se recomienda leer el siguiente artículo:
Hernández–Muela, S, Mulas, F, & Mattos, L (2004). Plasticidad neuronal
funcional. Revista de Neurología; 38 (Supl 1): S58-S68.
 ¿Por Qué NO lo Hacemos?
La excusa principal… “Yo tengo la experiencia
y el juicio clínico necesario para poder
identificar con certeza los niños que necesitan
ser referidos para IT”…
La realidad… El juicio clínico resulta en un
exceso de “falsos negativos” – dar demasiado
beneficio de duda al niño (perdemos de
identificar cerca del 50% de los niños)
Halfon N, Regalado M, Sareen H, Inkelas M, Peck Reuland C, Glascoe,
FP, & Olson, LM (2004). Assessing development in the pediatric office.
Pediatrics, 113, 1926-1933.
 ¿Por Qué Hacerlo?
Un buen tamizaje identificaría problemas del
desarrollo en 1 de cada 6 de nuestros pacientes.
Por edad:
1 de cada 25 niños
niños @ 2 años
años
2 de cada 25 niños @ 3 años
años
3 de cada 25 niños @ 4 años
años
5 – 6 de cada 25 niños entre 5 y 8 años
Glascoe, FP & Robertshaw, NS (July I, 2007). Five reasons to screen
well for developmental and behavioral problems: An explanation of why
developmental and behavioral assessments are important components
to pediatrician practice. Contemporary Pediatrics.
Pediatras fallan en identificar 70% de niños con problemas de desarrollo

Alto riesgo
Monitorizar

Bajo o no
riesgo
(Vigilancia)

Riesgo moderado

Parents’ Evaluation of Developmental Status (PEDS) (Tel. 1-615-776-4121 )

(Adaptado de http://pedstest.com)
 Otras Excusas…
¡Me quita demasiado tiempo! ¡Ya tengo
demasiado que hacer en la consulta!... iNo
puedo añadir nada más! ¿Quién lo va a hacer?
¡No existen instrumentos adecuados!
¡Los padres son demasiado ansiosos…
exageran la situación!

Adaptado de Glascoe, FP & Robertshaw, NS (July I, 2007). Five

reasons to screen well for developmental and behavioral problems: An
explanation of why developmental and behavioral assessments are
important components to pediatrician practice. Contemporary
Pediatrics.
 El secreto…
Tener el instrumento adecuado
Corto y sencillo
Preferiblemente de tipo cuestionario como
punto de inicio
Completado por los padres y revisado por
personal capacitado
Adaptado de Glascoe, FP (2005). Screening for Developmental and
Behavioral Problems. Mental Retardation and Developmental
Disabilities Research Reviews, 11: 173-179.
Realidad Vigente
Necesario conocer:
• Modelos de seguimiento
• Condiciones prevalentes
• Cuándo y referir
(Diagrama de flujo de
decisiones)
• Tipo de servicios
• Intervenciones efectivas
 Realidad Vigente

Hemos mejorado mucho en la

identificación
identificaci ón de problemas
neuromotores, pero ¿cómo estamos
en cuanto a la problemática
problemática del Siglo
XXI…
- …los problemas neuroconductuales?
 Objetivos

• Familiarizarlos con instrumentos de

tamiz prácticos y adecuados (en
español) para uso en la oficina del
pediatra o del terapeuta
• Revisar un diagrama de flujo para
la toma de decisiones de referido
• Discutir eficacia de intervenciones
comunes (evidencia actualizada)
 Instrumentos de Tamiz
(ver hoja descriptiva)
• Cuestionario de Evaluación del Estado de
Desarrollo por Parte de los Padres (Parents’
Evaluation of Developmental Status - PEDS)
http://www.pedstest.com
• Ages & Stages Questionnaire http://brookespublishing.com
• Pictorial Pediatric Symptom Checklist (PPSC)
http://www.pedstest.com
• Infant Development Inventory (IDI)
http://www.childdevrev.com
• Modified Checklist for Autism (M-CHAT)
http://www.firstsigns.org
• Brief infant-toddler social-emotional assessment
(BIT-SEA) author’s email: margaret.briggs-gowan@yale.edu
PEDS
http://www.pedstest.com
 Instrumentos de Tamiz
(ver hoja descriptiva)
Ejemplos de preocupaciones expresadas por
padres que han usado el PEDS:
• No habla claramente • Lento, no puede hacer lo que
(lenguaje expresivo) hacen sus pares (cognitivo/global)
• No nos entiende (lenguaje • Cruel, mandón, no hace amigos,
receptivo) sobreapegado (social-emocional)
• Lento, torpe/”clumsy”, se • No obedece, le dan rabietas
cae mucho (motor grueso) (socio-conductual)
• Dificultad para usar juguetes • Dificultad para vestirse,
apropiados para su edad, dependiente en sus ADV (auto-
rompe las cosas (motor fino) cuidado, adaptativo)
 Otros Dilemas
• REFERIR “por si acaso” el niño verdaderamente
tuviera problemas
resulta en sobre-
sobre-referido
versus
• NO REFERIR “por si acaso” el niño NO tuviera
problemas, aunque sospechemos que SI los
tiene
resulta en bajo-
bajo-referido
• Luego, ¿a quién referir?
 Modelos de Seguimiento
 Idealmente, cualquier bebé que haya
requerido estancia en la UCIN mayor de 72
horas…
 Generalmente se monitorizan los que
presentan mayor riesgo de secuelas
 Pretérminos de muy bajo peso o egresados
de la UCIN que hayan tenido complicaciones
serias
 Mayor Necesidad de Referido

 Prematurez (< 28 s.g.)

 Muy bajo peso al nacer (<1500 g)
 HIV grado III or IV
 Enfermedad pulmonar crónica
 Síndrome de intestino corto
Referencia excelente: American Academy of Pediatrics (2004).
Follow-up care of high-risk infants. Pediatrics, 114, 1377-
1397.
 Mayor Necesidad de Referido
 Leucomalacia periventricular
 Retinopatía del prematuro
 Dependencia en equipo tecnológico (“life support”)
 Asfixia
 Cardiopatías
 Infección cerebral
 Transplante de órganos
Seguimiento a niños con signos neurológicos “suaves”
(soft) debe continuar hasta los 5 años (preescolar)
 Mayor Necesidad de Referido
 Nuestras recomendaciones de
seguimiento deben tomar en cuenta el la
nueva evidencia en cuanto a posibles
lesiones estructurales en el cerebro del
“late preterm”…
 Mayor Necesidad de Referido
Otras referencias recomendadas:
Clements, K. M., & Barfield, W. D. (2006). Birth characteristics
associated with early intervention referral, evaluation for eligibility,
and program eligibility in the first year of life. Maternal Child
Health Journal, 10, 433-441.

Cunningham, R. D. (2004). Delay in referral to early intervention

services. Pediatrics, 114, 896.

Hix-small, H., Marks, K., Squires, J., & Nickel, R. (2007). Impact of
implementing developmental screening at 12 and 24 months in a
pediatric practice. Pediatrics, 120, 381-389.
Toma de Decisiones
Toma de Decisiones
 Tipos de Terapia
 Terapia ocupacional (dificultad para realizar sus
“ocupaciones” diarias, p.e., vestirse, jugar, trastornos
sensorimotores o de integración sensorial, aprendizaje,
neurodesarrollo, autoregulación, coordinación motora –
gruesa o fina)

 Terapia física (problemas de control motor/motriz,

p.e., sedestación, gateo, ambulación)

 Terapia del habla/fonoaudiología (trastornos de

comunicación o de audición)

 Psicología (problemas de conducta, relacionales,

emocionales, interacción familiar)
 Evidencia de Apoyo:
Intervenciones Comunes
 Blauw-Hospers CH & Hadders-Algra M (2005). A systematic
review of the effects of early intervention on motor
development. Developmental Medicine and Child
Neurology, 47, 421-432.
 Dodd, K. J., Taylor, N. F., & Damiano, D. L. (2002). A
Systematic review of the effectiveness of strength-training
programs for people with cerebral palsy. Archives of
Physical Medicine and Rehabilitation, 83, 1157-1164.

 Patel, D. P. (2005). Therapeutic interventions in cerebral

palsy. Indian Journal of Pediatrics, 72, 979-983.
 Evidencia de Apoyo:
Intervenciones Comunes (cont.)
 Anttila, H., Autti-Ramo, I., Suoranta, J., Makela, M., &
Malmivaara, A. (2008). Effectiveness of physical
therapy interventions for children with cerebral palsy: a
systematic review. BioMed Central Pediatrics, 8, 14.
Retrieved on 6/23/2008 from
http://www.biomedcentral.com/1471-2431/8/14
 Otras Referencias
 Taub, E., Ramey, S. L., DeLuca, S., & Echols, K. (2004)
Effect of constraint-induced movement therapy for
children with cerebral palsy with asymmetric motor
impairment. Pediatrics, 113, 305-312.
 Heathcock, J. C., Lobo, M., & Galloway, J. C. (2008).
Movement training advances the emergence of reaching
in infants born at less than 33 weeks of gestational age:
A randomized clinical trial. Physical Therapy, 88, 310-
322.
 Tsorlakis, N. (2004). Effects of intensive
neurodevelopmental treatment in gross motor function of
children with cerebral palsy. Developmental Medicine
and Child Neurology, 46, 740-745.
 Conclusiones

• Evidencia acerca de las intervenciones

para evitar o reducir el impacto de
trastornos conductuales o emocionales
hasta el presente es escaza e
inconclusa.
 Conclusiones
 Ejercicios a miembros superiores: supinación activa y
metas realizadas (evidencia moderada)
 “Constraint-induced therapy”: mejor frecuencia y
calidad del uso de la mano (evidencia moderada)
 Aumento en velocidad de la ambulación y largo de los
pasos (evidencia sugiere falta de efectividad)
 Incremento en fuerza muscular y funcionamiento motor
grueso (evidencia conflictiva)
 Falta de significancia estadística asociada con
metodología pobre de la mayoría de los estudios
Anttila et al. (2008)
 Conclusiones
• “NDT” (neurodesarrollo) tradicional – evidencia
pobre
• Estimulación eléctrica para promover el uso de
la mano (evidencia moderada)
• Integración sensorial, educación conductiva,
vojta y oxigenación hiberbárica (evidencia
inconclusa)

Pattel (2005)
 Conclusiones
• Sesiones intensivas y prolongadas de
NDT/neurodesarrollo/neo-Bobath
(evidencia moderadamente buena)
• Efectividad de sesiones cortas/menor
intensidad de NDT (evidencia clara de NO
efectividad)

Tsorlakis (2004)
 Conclusiones
• Evidencia fuerte de los beneficios de la
estimulación del desarrollo

Blauw-Hospers & Hadders-Algra (2005)

Se sugiere referir a los niños con riesgo de

desarrollar parálisis cerebral a fisioterapia y
terapia ocupacional para estimular su desarrollo
y disminuir discapacidades funcionales.
Ayudemos a nuestros pacientes a
potencializar su capacidad de
desarrollo

¡Muchas gracias por su atención!