FUERZA AÉREA ECUATORIANA FECHA: 08-ABR-2018

COMANDO DE OPERACIONES AÉREAS Y DEFENSA LUGAR: QUITO

COMANDO DE EDUCACIÓN Y DOCTRINA
DIRECCIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE SEGURIDAD

FUERZA AÉREA ECUATORIANA

DIRECCIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO DE

SEGURIDAD

INFORME DEL ACCIDENTE AÉREO

WHISKY ROMEO ZULU

ARGENTINA, 31 DE AGOSTO DEL 1999

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INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE AÉREO

WHISKY ROMEO ZULU

CONTENIDO:

SECCION I: DATOS GENERALES

SECCIÓN II: SECUENCIA DE EVENTOS

SECCIÓN III: VERIFICACIONES EFECTUADAS

SECCIÓN IV: ANÁLISIS DE FACTORES

SECCIÓN V: ANÁLISIS Y SÍNTESIS DEL ACCIDENTE

SECCIÓN VI: CONCLUSIONES

SECCIÓN VII: RECOMENDACIONES

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SECCIÓN “I”

DATOS GENERALES

FECHA/HORA : 31 DE AGOSTO DE 1999/20:45 PM

GRADO Y NOMBRE : PILOTO (ARGENTINO) AL MANDO

UNIDAD A LA QUE PERTENECE : LAPA

MISIÓN/ACTIVIDAD : VIAJE INTERNACIONAL

FASE DE LA MANIOBRA : CARRERA DE DESPEGUE

LUGAR DONDE OCURRIÓ : SALIENDO DE LA PISTA CRUZANDO LA

AVENIDA COSTANERA

CONSECUENCIA DEL PERSONAL : EN EL ACCIDENTE MURIERÓN 62

PASAJEROS, EL COMNADATE, EL
COPILOTO, LA COMISARIO DE A BORDO,
2 TRANSEUNTES Y 32 PASAREJOS
SUFRIEROS HERIDAS Y QUEMADURA.

DAÑOS A TERCEROS : NINGUNO.

CLASIFICACIÓN : ACCIDENTE AÉREO

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SECCIÓN “II”

SECUENCIA DE EVENTOS

 ANTES

El piloto de la aerolínea Lata, se dio cuenta de algo grande que estaba ocurriendo en
la aerolínea, donde el piloto comenzó a reportar todos los sucesos que estaban
pasaban en ese momento, pero los jefes o comandantes no tomaban cartas en el asunto
porque todo lo que le decía el piloto no le gustaba porque tenía un impacto en las
finanza de la empresa aerolínea y por ese motivo no tomaban acciones correctivas con
todas esas demanda que hacia el piloto para evitar una accidente en la compañía

 DURANTE

El Piloto Enrique Piñeyro reporto la ocurrencia que pasaba en el avión, las acciones
tomadas de los comandantes fueron las peores, no hicieron nada en cambiar y
continuaron mandando pilotos para cumplir las misiones de vuelo internacional con el
fin de tener un lucro y no se daban cuenta que esto trajo una consecuencia de errores
y violaciones.

Llevo a cabo con un accidente aéreo por no tener una organización estable y organizada
que provoco este accidente, que ocurrió en la noche donde el avión tenia alerta en la
cabina no tomaron acciones el piloto y el copiloto, no les importo que la alarma este
sonando si no que siguieron con la carrera de despegue, al momento que ellos están
saliendo de la pista recién quisieron tomar acciones correctiva pero ya era muy tarde,
las consecuencia fueron fatal.

 DESPUÉS

Llegaron todos los involucrado de la aerolínea esto quiere decir los jefes y comandantes
de la aerolínea, llegaron también la prensa para ver lo sucedido en esa noche del
accidente, las investigaciones comenzaron a fluir del caso comenzaron desde que el
piloto de la aerolínea Lata hizo un informe para que sepan las ocurrencia que estaba
pasando en el avión y que tomen acciones para evitar un accidente pero esto llevo que
otras agencia de inteligencia y la policía intervenga en esta empresa pero cuando ya
llego el accidente aéreo ahí tomaron carta en el asunto donde llegaron a todos los
registro de la compañía y se dieron cuenta que estaban violando bastante normas y
procedimientos.

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SECCIÓN “III”

VERIFICACIONES EFECTUADAS

 FACTOR HUMANO

EL Sr. PLTO. Enrique Piñeyro, perteneciente a la compañía Lata donde recibió toda la
capacitación y entrenamiento y se refleja en su hoja Profesional-. (VER ANEXO A)

EL Sr. PLTO. Enrique Piñeyro, Se encendió la alarma de la EPU donde el informo que
tenía esa falla a la supervisión de vuelo y ellos de le dijeron que es algo normal que
llevan una semana con esa falla que vuele con precaución y donde el normativa y lista
de chequeo dice que se debe cancelar la misión y no debe ir a volar como lo dice el,
(VER ANEXO B)

 FACTOR MATERIAL

EL Sr. PLTO. Enrique Piñeyro, Informo que no podía volar con un extintor vacío como
lo regula las normas de vuelo y procedimientos normales. (VER ANEXO C)

EL Sr. Ing. De la aerolínea, dijo que podía volar con la una pequeña falla tolerable en
los flaps con lo cual las normas y procedimientos se dice que tiene que ir a inspección
para su debido proceso de investigación y reparación del mismo que se ajunta al (VER
ANEXO D)

El piloto Piñeyro recibió un paquete a su domicilio, que era una parte del avión teniendo
la evidencia, realizo un informe a la compañía para que tomen carta en el asunto. (VER
ANEXO E)

 FACTOR AMBIENTAL

En la compañía Lata no seguía los procesos adecuado, no les importa la seguridad de

las personas si no quería que la compañía crezca de una manera explosiva sin tomar
en cuenta que iban a llegar a un desastres total, la compañía se cegó, solo quería lucrase
y tener muchos beneficios pero no se estaban siguiendo las normas de la OACI en el
anexo 19 que están contemplado (VER ANEXO E)

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INTENCIONALMENTE EN BLANCO

SECCIÓN “IV”

ANÁLISIS DE FACTORES

 FACTOR HUMANO

Se refiere que la intervención del piloto Piñeyro que quería tomar las acciones correctiva
con el propio informe que hizo donde se dio cuenta de todas los desbalance que tenía la
empresa dando así malas decisiones de los jefes y comandantes que llevaron a acciones
que hicieron perder vidas humanas.

 FACTOR MATERIAL

El material del avión como los flaps estaban con fallas y el extintor del avión no tenía en
material necesario para el uso del mismo.

 FACTOR AMBIENTAL

La organización necesita más personal capacitados en todas las aéra de la empresa

donde certifique que el personal que este ahí con las mejores cualidades y virtudes al
cumplimiento del deber.

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SECCIÓN “V”

ANÁLISIS Y SÍNTESIS DEL ACCIDENTE

Según la aerolínea tenía con el fin de cumplir un vuelo internacional para cumplir el
trabajo desinado de la compañía desde la ciudad de argentina ante de salir tenía toda la
ruta planificada.

Esto vuelo se lo hacían siempre pero el piloto Piñeyro tenía un informe ante que suceda
el accidente, este informe lo tenía realizado hace uno 4 años sobre todas las fallas del
avión para no pueda volar o cumplir con la operatividad de vuelo, también estaba dando
seguridad a toda la tripulación para que no ocurra un accidente.

Pero los jefes no le hicieron caso y ellos tomaron carta en el asunto haciendo que el
piloto se haga con chequeo médico y pruebas psicológicas pero él no lo necesitaba
porque él ya sabía en las condiciones que estaba para cumplir su trabajo donde los
resultados fueron cambiados por los mismo jefes para que ya no pertenezca a la
empresa que lo vio surgir.

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INTENCIONALMENTE EN BLANCO
SECCIÓN “VI”

CONCLUSIONES

Debido a las características de la ocurrencia y basado en el Reglamento de Seguridad

Aérea y Terrestre en vigencia, el Investigador considera a este evento como
ACCIDENTE AÉREA.

CAUSA PRINCIPAL

Deficiente Administración y supervisión (Das).- Toda acción u omisión relacionada a

la planificación, dirección, ejecución , evaluación y control de las actividades de una
organización, cometida por los diferentes niveles de comando y supervisión en el ámbito
administrativo, técnico u operacional, que directa o indirectamente pudieron haber
contribuido para que se produzca una situación de peligro o un accidente.

El investigador considera que la causa PRINCIPAL del accidente es el FACTOR

AMBIENTAL, debido a los Jefes y Comandantes no evaluaban las actividades y no
direccionaba a la empresa en la satisfacción del cliente si no de sus bolsillos quería todo
el lucro para ellos, donde la empresa de la aerolínea Lata llego un accidente aéreo.

 FACTORES CONTRIBUYENTES

De comisión.-

Cuando el piloto tomo la decision de arrancar la aeronave con falla hidraulica en los flas
y decisidio salir con esa falla.

Deficiencia en la información (Din).-

Aquí tenemos la falta de información en las políticas de la empresa para tomar acciones
que no conlleva a tomar malas decisiones que después lleve a un accidente aéreo.

 FACTOR NO CONTRIBUYENTE

No aplica

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SECCIÓN “VII”

RECOMENDACIONES

1. Capacitar a todo el personal de la empresa aerolínea en el ámbito de la seguridad de

vuelo y en tierra por medio de charla y seminario.

2. Hacer seguimientos al personal de mantenimiento que cumplan con su trabajo a

cabalidad por medio del departamento de talento humano.

3. Dar las comodidades y descanso respetivo a todo el personal que trabaja en la aerolínea
para el buen desempeño de la misma por medio de recursos humanos.

4. Hacer los chequeos de extintores de todo el aeropuerto por medio de los bomberos.

5. Hacer charla de motivación al trabajo para que no haya personas desmotivada en sus
actividades diarias por medio del departamento de motivación al personal

6. Hacer chequeo constante de todo el sistema del avión por medio del personal de
mantenimiento de todos los aviones.

Jonathan Toala Sánchez

Subt. Plto. Avc.
OFICIAL DE SEGURIDAD OPERACIONAL

DISTRIBUCIÓN

Ejemplar 1: COED
Ejemplar 2: DIRSIS
Ejemplar 3: AGA

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ANEXOS

ANEXO A: CAPACITACIÓN Y ENTRENAMIENTO HOJA DE CALIFICACION.

ANEXO B: NORMAS Y LISTA DE CHEQUEO.

ANEXO C: NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LOS EXTINTORES.

ANEXO D: NORMAS Y PROCEDIMIMENTOS DE LOS FLAPS.

ANEXO E: EVIDENCIA DE LA AERONAVE

ANEXO F: NORMA DE SEGURIDAD OACI.

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