TUGAS KEPERAWATAN GERONTIK

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY.F DENGAN GANGGUAN SISTEM PERNAPASAN
(BRONKITIS)

Disusun oleh :
Dewi Asmiati 1611020077
Evi Triyani 1611020082

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN S1
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2019

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
SISTEM PERNAPASAN
BRONKITIS

A. Definisi
Bronkitis adalah suatu penyakit yang ditandai oleh adanya inflamasi bronkus
(Ngastiyah, 2003). Bronkitis adalah suatu infeksi akut saluran besar paru (yaitu trachea dan
bronchus) karena infeksi virus atau bakteri (Catzel dan Robert, 1998).
Bronkitis adalah inflamasi pada saluran nafas yang luas (trakea dan bronkhi) yang kebanyakan
selalu berhubungan dengan infeksi respiratori atas (Wong, 2003).
Bronchitis adalah suatu infeksi saluran pernapasan yang menyebabkan inflamasi yang
mengenai trakea, bronkus utama dan menengah yang bermanifestasi sebagai batuk, dan
biasanya akan membaik tanpa terapi dalam 2 minggu. Bronchitis umumnya disebabkan oleh
Rhinovirus, virus influenza, virus parainfluenza, adenovirus, virus rubella dan paramyxovirus
dan bronchitis biasanya dikaitkan dengan Mycoplasma Pneumonia, bordetella pertussis, atau
corynobacterium diphteriae (rahajoe, 2012).
Klasifikasi bronchitis :
1. Bronchitis akut
Merupakan infeksi saluran pernapasan akut bawah. Ditandai dengan gejala yang
mendadak dan berlangsung lebih singkat. Pada bronchitis ini, inflamasi bronkus
biasanya disebabkan oleh infeksi virus atau bakteri dan kondisinya diperparah oleh
pemaparan iritasi seperti asap rokok, udara kotor, debu, asap kimiawi dan lainnya.
2. Bronchitis kronis
Ditandai dengan gejala yang berlangsung lama (3 bulan dalam setahun selama 2
tahun berturut-turut). Pada bronchitis kronik, peradangan bronkus tetap berlanjut
selama beberapa waktu dan terjadi obstruksi/hambatan pada aliran udara yang
normal didalam bronkus.
B. Etiologi
Merokok merupakan satu-satunya penyebab kausal yang terpenting. Peningkatan resiko
mortalitas akibat bronkitis hampir berbanding lurus dengan jumlah rokok yang dihisap
setiap hari (Rubenstein, et al., 2007). Polusi udara yang terus menerus juga merupakan
predisposisi infeksi rekuren karena polusi memperlambat aktivitas silia dan fagositosis. Zat-
zat kimia yang dapat juga menyebabkan bronkitis adalah O2, N2O, hidrokarbon, aldehid,

2
 ozon. Infeksi Eksaserbasi bronchitis disangka paling sering diawali dengan infeksi virus
yang kemudian menyebabkan infeksi sekunder bakteri. Bakteri yang diisolasi paling banyak
adalah Hemophilus influenza dan streptococcus pneumonie dan organisme lain seperti
Mycoplasma pneumonia.
Defisiensi alfa-1 antitripsin adalah gangguan resesif yang terjadi pada sekitar 5% pasien
emfisema (dan sekitar 20% dari kolestasis neonatorum) karena protein alfa-1 antitripsin ini
memegang peranan penting dalam mencegah kerusakan alveoli oleh neutrofil elastase
(Rubenstein, et al., 2007).
Terdapat hubungan dengan kelas sosial yang lebih rendah dan lingkungan industri
banyak paparan debu, asap (asam kuat, amonia, klorin, hidrogen sufilda, sulfur dioksida dan
bromin), gas-gas kimiawi akibat kerja. Riwayat infeksi saluran napas. Infeksi saluran
pernapasan bagian atas pada penderita bronkitis hampir selalu menyebabkan infeksi paru
bagian bawah, serta menyebabkan kerusakan paru bertambah.
C. Tanda dan Gejala
Menurut Price (1995), tanda dan gejala klinis yang timbul pada pasien bronkhitis
tergantung pada luas dan beratnya penyakit, lokasi kelainannya dan ada tidaknya
komplikasi lanjut. Ciri khas pada penyakit ini adalah adanya batuk disertai produksi
sputum, adanya haemaptoe dan pneumonia berulang. Tanda dan gejala klinis dapat
demikian hebat pada penyakit berat dan dapat tidak nyata atau tanpa gejala pada penyakit
yang ringan. Tanda dan gejala tersebut yaitu :
a. Batuk produktif
Pada bronkhitis mempunyai ciri antara lain batuk produktif berlangsung lama,
jumlah sputum bervariasi, umumnya jumlahnya banyak terutama pada pagi hari sesudah
ada perubahan posisi tidur atau bangun dari tidur. Kalau tidak ada infeksi sekunder
sputumnya mukoid, sedangkan apabila terjadi infeksi sputumnya purulen, dapat
memberikan bau yang tidak sedap.
b. Haemaptoe
Terjadi pada 50% kasus bronkhitis, kelainan ini terjadi akibat nekrosis atau
destruksi mukosa bronkhus mengenai pembuluh darah sehingga pembuluh darah pecah
dan timbul perdarahan. Perdarahan yang timbul bervariasi mulai dari yang paling ringan
sampai perdarahan cukup banyak atau massif. Pada bronkhitis kering, haemaptoe justru

3
 tanda satu-satunya karena bronkhitis jenis ini letaknya di lobus atas paru, drainasenya
baik, sputum tidak pernah menumpuk dan kurang menimbulkan reflek batuk, pasien
tanpa batuk atau batuknya minimal. Pada tuberkolosis paru dan bronkhitis ini
merupakan penyebab utama komplikasi haemaptoe.
c. Sesak napas atau dyspnea
Pada 50% kasus ditemukan sesak napas. Hal tersebut timbul dan beratnya
tergantung pada seberapa luas bronkhitis yang terjadi dan seberapa jauh timbulnya
kolap paru dan desturksi jaringan paru yang terjadi akibat infeksi berulang (ISPA),
biasanya menimbulkan fibrosis paru dan emfisema. Kadang juga ditemukan suara
mengi (wheezing), akibat adanya obstruksi bronkhus. Mengi dapat lokal atau tersebar
tergantung pada distribusi kelainnya
d. Demam berulang
Bronkhitis merupakan penyakit yang berjalan kronis, sering mengalami infeksi
berulang pada bronkhus maupun paru, sehingga sering timbul demam.
D. Patofisiologi
Serangan bronkhitis disebabkan karena tubuh terpapar agen infeksi maupun non infeksi
(terutama rokok). Iritan (zat yang menyebabkan iritasi) akan menyebabkan timbulnya
respons inflamasi yang akan menyebabkan vasodilatasi, kongesti, edema mukosa, dan
bronkospasme. Tidak seperti emfisema, bronkhitis lebih memengaruhi jalan napas kecil dan
besar dibandingkan alveoli. Dalam keadaan bronkhitis, aliran udara masih memungkinkan
tidak mengalami hambatan. Serangan bronkhitis akut dapat timbul dalam serangan tunggal
atau dapat timbul kembali sebagai eksaserbasi akut dari bronkhitis kronis. Pada umumnya,
virus merupakan awal dari serangan bronkhitis akut pada infeksi saluran napas bagian atas.
Dokter akan mendiagnosis bronkhitis kronis jika pasien mengalami batuk atau mengalami
produksi sputum selama kurang lebih tiga bulan dalam satu tahun atau paling sedikit dalam
dua tahun berturut-turut.
Pasien dengan bronkhitis kronis akan mengalami:
a. Peningkatan ukuran dan jumlah kelenjar mukus pada bronkhus besar sehingga
meningkatkan produksi mukus.
b. Mukus lebih kental
c. Kerusakan fungsi siliari yang dapat menunjukkan mekanisme pembersihan mukus.

4
 Pada keadaan normal, paru-paru memiliki kemampuan yang disebut mucocilliary
defence, yaitu sistem penjagaan paru-paru yang dilakukan oleh mukus dan siliari. Pada
pasien dengan bronkhitis akut, sistem mucocilliary defence paru-paru mengalami
kerusakan sehingga lebih mudah terserang infeksi. Ketika infeksi timbul, kelenjar mukus
akan menjadi hipertropi dan hiperplasia (ukuran membesar dan jumlah bertambah)
sehingga produksi mukus akan meningkat. infeksi juga menyebabkan dinding bronkhial
meradang, menebal (sering kali sampai dua kali ketebalan normal), dan mengeluarkan
mukus kental. Adanya mukus kental dari dinding bronkhial dan mukus yang dihasilkan
kelenjar mukus dalam jumlah banyak akan menghambat beberapa aliran udara kecil dan
mempersempit saluran udara besar. Bronkhitis kronis mula-mula hanya memengaruhi
bronkhus besar, namun lambat laun akan memengaruhi seluruh saluran napas.
Mukus yang kental dan pembesaran bronkhus akan mengobstruksi jalan napas
terutama selama ekspirasi. Jalan napas selanjutnya mengalami kolaps dan udara
terperangkap pada bagian distal dari paru-paru. Obstruksi ini menyebabkan penurunan
ventilasi alveolus, hipoksia, dan acidosis. Pasien mengalami kekurangan 02, iaringan dan
ratio ventilasi perfusi abnormal timbul, di mana terjadi penurunan PO2 Kerusakan
ventilasi juga dapat meningkatkan nilai PCO,sehingga pasien terlihat sianosis. Sebagai
kompensasi dari hipoksemia, maka terjadi polisitemia (produksi eritrosit berlebihan).
Pada saat penyakit bertambah parah, sering ditemukan produksi sejumlah sputum
yang hitam, biasanya karena infeksi pulmonari. Selama infeksi, pasien mengalami
reduksi pada FEV dengan peningkatan pada RV dan FRC. Jika masalah tersebut tidak
ditanggulangi, hipoksemia akan timbul yang akhirnya menuiu penyakit cor pulmonal dan
CHF (Congestive Heart Failure).

5
E. Patways
Factor penyebab virus,
polusi, bakteri

penetrasi pathogen pada mukosa

saluran pernafasan

infeksi saluran pernafasan atas

reaksi antibody

peradangan bronkus

hipertropi kelenjar mukosa Ilfiltrasi sel radang metaplasia sel goblet

bronkus dan peningkatan jumlah
sel Goblet

aktivitas silia dan fagositosis Kerusakan sel penyimpitan lumen

lambat

peningkatan sekresi Bronkus aktivitas dan pelepasan sesak nafas

pirogen endogen

penumpukan mucus perangsangan pusat Pola nafas tidak efektif

termoregulasi
dihipotalamus

Bersihan jalan nafas tidak

efektif Hipertermi
Ketidakseimbangan perfusi
ventilasi

penurunan O2 di jaringan

Hipoksia

peningkatan kecepatan pernafasan

6
 kurang informasi

Kurang pengetahuan

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. Analisa gas darah memperlihatkan penurunan oksigen arteri dan peningkatan
karbondioksida arteri
2. Pemeriksaan sinar X thorak dapat membuktikan adanya bronchitis kronik.
3. Pemeriksaan fungsi paru mungkin menunjukan adanya obstruksi jalan nafas.
G. Komplikasi
1. Otitis media akut
Otitis media akut yaitu keadaan terdapatnya cairan di dalam telinga tengah
dengan tanda dan gejala infeksi dan dapat disebabkan berbagai patogen termasuk
Sterptokokus pneumoniae dan Haemophilus influenzae. Mikroorganisme patogen
penyebab bronkhtis menyebar dan masuk ke dalam saluran telinga tengah dan
menimbulkan peradangan sehingga terjadi infeksi.
2. Sinusitis maksilaris
Sinusitis maksilaris yaitu radang sinus yang ada di sekitar hidung yang
disebabkan oleh komplikasi peradangan jalan napas bagian atas dibantu oleh adanya
faktor predisposisi. Infeksi pada sinus dapat menyebabkan bronkhospasme, oedema dan
hipersekresi sehingga mengakibatkan bronkhitis.
3. Pneumonia

Pneumonia adalah radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi

seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing. Jika bronkhitis tidak ditangani dengan
baik secara tuntas atau jika daya tahan tubuh anak jelek, maka proses peradangan akan
terus berlanjut sebut bronkhopneumonia. Gejala yang muncul umumnya berupa napas
yang memburu atau cepat dan sesak napas karena paru-paru mengalami peradangan.
Pada bayi usia 2 bulan sampai 6 tahun pneumonia berat ditandai adanya batuk atau
kesukaran bernapas, sesak napas ataupun penarik dinding dada sebelah bawah ke
dalam.

7
 4. Bronkhitis kronis
5. Pleuritis
Komplikasi ini dapat timbul bersama dengan timbulnya pneumonia. Umumnya
pleuritis sicca pada daerah yang terkena.
6. Efusi pleura atau empisema
H. Penatalaksanaan
1. Penyuluhan kepeda klien tentang bahaya merokok
2. Terapi antibiotic terutama pada musim dingin untuk mengurangi insiden infeksi
saluran nafas bawah, karena setiap infeksi akan semakin meningkat pembentukan
mucus dan pembengkakan.
3. Peningkatan asupan cairan dan ekspektoran untuk mengencerkan dahak
4. Pengelolaan sehari-hari untuk mengurangi obstruksi jalan nafas dengan cara
pemberian bronkodilator
5. Istirahat untuk mengurangi kebutuhan oksigen.
Tindakan medis :
1. Jangan beri obat antihistamin berlebih
2. Beri antibiotic jika ada kecurigaan infeksi bacterial
3. Dapat diberi efedrin 0,5-1 mg/KgBB tiga kali sehari
4. Terapi khusus pengobatan
 Bronchodilator
 Antimikroba
 Kortikosteroid
 Terapi pernafasan
 Terapi aerososl
 Terapi oksigen
 Penyesuaian fisik
 Latihan relaksasi

8
I. Asuhan keperawatan
Pengkajian asuhan keperawatan
Data dasar pengkajian pada pasien dengan bronchitis :
1. Aktivitas/istirahat
Gejala : Keletihan, kelelahan, malaise, Ketidakmampuan melakukan aktivitas sehari–
hari,Ketidakmampuan untuk tidur, Dispnoe pada saat istirahat.
Tanda : Keletihan, Gelisah, insomnia, Kelemahan umum/kehilangan massa otot.
2. Sirkulasi
Gejala : Pembengkakan pada ekstremitas bawah.
Tanda : Peningkatan tekanan darah, peningkatan frekuensi jantung/takikardia
berat, Distensi vena leher, Edema dependent, Bunyi jantung redup, Warna
kulit/membran mukosa normal/cyanosis Pucat, dapat menunjukkan anemi.
3. Integritas Ego
Gejala : Peningkatan faktor resiko Perubahan pola hidup
Tanda : Ansietas, ketakutan, peka rangsang.
4. Makanan/cairan
Gejala : Mual/muntah, Nafsu makan buruk/anoreksia, Ketidakmampuan untuk
makan,Penurunan berat badan, peningkatan berat badan.
Tanda : Turgor kulit buruk, edema dependen, berkeringat, Penurunan berat badan,
palpitasi abdomen.
5. Hygiene
Gejala : Penurunan kemampuan/peningkatan kebutuhan.
Tanda : Kebersihan buruk, bau badan.
6. Pernafasan
Gejala : Batuk menetap dengan produksi sputum setiap hari selama minimun 3
bulan berturut – turut tiap tahun sedikitnya 2 tahun, Episode batuk hilang timbul.
Tanda : Pernafasan biasa cepat, Penggunaan otot bantu pernafasan,
Bentuk barel chest, gerakan diafragma minimal, Bunyi nafas ronchi, Perkusi
hyperresonan pada area paru, Warna pucat dengan cyanosis bibir dan dasar kuku, abu –
abu keseluruhan.

9
 7. Keamanan
Gejala : Riwayat reaksi alergi terhadap zat/faktor lingkungan, Adanya/berulangnya
infeksi.
8. Seksualitas
Gejala : Penurunan libido.
9. Interaksi sosial
Gejala : Hubungan ketergantungan, Kegagalan dukungan/terhadap pasangan/orang
dekat, penyakit lama/ketidakmampuan membaik.
Tanda : Ketidakmampuan untuk mempertahankan suara karena distress
pernafasan, Keterbatasan mobilitas fisik, Kelalaian hubungan dengan anggota keluarga
lain.
J. Diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi sekret.
2. Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh sekresi, spasme
bronchus.
3. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan broncokontriksi, mukus.
4. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan dispnoe,
anoreksia, mual muntah.
5. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan menetapnya sekret, proses penyakit
kronis.

10
K. Intervensi keperawatan

Tujuan dan kriteria

No Diagnosa keperawatan Intervensi (NIC)
(NOC)
1 Bersihan Jalan Nafas tidak NOC : NIC :
Efektif  Respiratory status : Airway suction
Definisi : Ketidakmampuan Ventilation  Pastikan kebutuhan oral
untuk membersihkan sekresi  Respiratory status : / tracheal suctioning
atau obstruksi dari saluran Airway patency  Auskultasi suara nafas
pernafasan untuk  Aspiration Control sebelum dan sesudah
mempertahankan kebersihan Kriteria Hasil : suctioning.
jalan nafas.  Mendemonstrasikan  Informasikan pada klien
Batasan Karakteristik : batuk efektif dan suara dan keluarga tentang
 Dispneu, Penurunan suara nafas yang bersih, tidak suctioning
nafas ada sianosis dan  Minta klien nafas dalam
 Orthopneu dyspneu (mampu sebelum suction dilakukan.

 Cyanosis mengeluarkan sputum,  Berikan O2 dengan

 Kelainan suara nafas mampu bernafas dengan menggunakan nasal untuk

(rales, wheezing) mudah, tidak ada pursed memfasilitasi suksion

 Kesulitan berbicara lips) nasotrakeal

 Batuk, tidak efekotif atau  Menunjukkan jalan  Gunakan alat yang steril

tidak ada nafas yang paten (klien sitiap melakukan tindakan

 Anjurkan pasien untuk
 Mata melebar tidak merasa tercekik,
istirahat dan napas dalam
 Produksi sputum irama nafas, frekuensi
setelah kateter dikeluarkan
 Gelisah pernafasan dalam
rentang normal, tidak dari nasotrakeal
 Perubahan frekuensi dan
ada suara nafas  Monitor status oksigen
irama nafas
abnormal). pasien
Faktor-faktor yang
 Mampu  Ajarkan keluarga
berhubungan:
mengidentifikasikan bagaimana cara melakukan
 Lingkungan : merokok,
dan mencegah factor suksion

11
menghirup asap rokok,
perokok pasif-POK, infeksi
 Fisiologis : disfungsi
neuromuskular, hiperplasia
dinding bronkus, alergi jalan
nafas, asma.
 Obstruksi jalan nafas :
spasme jalan nafas, sekresi
tertahan, banyaknya mukus,
adanya jalan nafas buatan,
sekresi bronkus, adanya
eksudat di alveolus, adanya
benda asing di jalan nafas.
yang dapat menghambat  Hentikan suksion dan
jalan nafas berikan oksigen apabila
pasien menunjukkan
bradikardi, peningkatan
saturasi O2, dll.
Airway Management
 Buka jalan nafas,
guanakan teknik chin lift
atau jaw thrust bila perlu
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi pasien
perlunya pemasangan alat
jalan nafas buatan
 Pasang mayo bila perlu
 Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
 Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
 Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan
 Lakukan suction pada
mayo
 Berikan bronkodilator
bila perlu
 Berikan pelembab udara
Kassa basah NaCl Lembab
 Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
 Monitor respirasi dan
12
 status O2

2 Gangguan Pertukaran gas NOC : NIC :

Definisi : Kelebihan atau  Respiratory Status : Airway Management
kekurangan dalam Gas exchange  Buka jalan nafas,
oksigenasi dan atau  Respiratory Status : guanakan teknik chin lift
pengeluaran karbondioksida ventilation atau jaw thrust bila perlu
di dalam membran kapiler  Vital Sign Status  Posisikan pasien untuk
alveoli Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
Batasan karakteristik :  Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
 Gangguan penglihatan peningkatan ventilasi perlunya pemasangan alat
 Penurunan CO2 dan oksigenasi yang jalan nafas buatan
 Takikardi adekuat  Pasang mayo bila perlu
 Hiperkapnia  Memelihara  Lakukan fisioterapi dada
 Keletihan kebersihan paru paru jika perlu
 Somnolen dan bebas dari tanda  Keluarkan sekret dengan
 Iritabilitas tanda distress batuk atau suction
 Hypoxia pernafasan  Auskultasi suara nafas,
 Kebingungan  Mendemonstrasikan catat adanya suara tambahan

 Dyspnoe batuk efektif dan suara  Lakukan suction pada

nafas yang bersih, tidak
 nasal faring mayo.
ada sianosis dan  Berika bronkodilator bial
 AGD Normal
dyspneu (mampu perlu
 Sianosis
mengeluarkan sputum,  Barikan pelembab udara
 warna kulit abnormal
mampu bernafas dengan
(pucat, kehitaman)  Atur intake untuk cairan
mudah, tidak ada pursed
 Hipoksemia mengoptimalkan
lips).
 Hiperkarbia keseimbangan.
 Tanda tanda vital
 sakit kepala ketika bangun  Monitor respirasi dan
dalam rentang normal
status O2
 frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal

13
 Respiratory Monitoring
Faktor faktor yang  Monitor rata – rata,
berhubungan : kedalaman, irama dan usaha
è ketidakseimbangan perfusi respirasi
ventilasi  Catat pergerakan
è perubahan membran dada,amati kesimetrisan,
kapiler-alveolar penggunaan otot tambahan,
retraksi otot supraclavicular
dan intercostal
 Monitor suara nafas,
seperti dengkur
 Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
 Catat lokasi trakea
 Monitor kelelahan otot
diagfragma (gerakan
paradoksis)
 Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara
tambahan
 Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi crakles dan
ronkhi pada jalan napas
utama
 auskultasi suara paru
setelah tindakan untuk

14

3 Pola Nafas tidak efektif
Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi
tidak adekuat
Batasan karakteristik :
 Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
 Penurunan pertukaran
udara per menit
 Menggunakan otot
pernafasan tambahan
 Nasal flaring
 Dyspnea
 Orthopnea
 Perubahan penyimpangan
dada
 Nafas pendek
 Assumption of 3-point
position
 Pernafasan pursed-lip
 Tahap ekspirasi
berlangsung sangat lama
 Peningkatan diameter
anterior-posterior
 Pernafasan rata-
rata/minimal
 Bayi : < 25 atau > 60
 Usia 1-4 : < 20 atau > 30
mengetahui hasilnya
NOC : NIC :
 Respiratory status : Airway Management
Ventilation  Buka jalan nafas,
 Respiratory status : guanakan teknik chin lift
Airway patency atau jaw thrust bila perlu
 Vital sign Status  Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
 Mendemonstrasikan  Identifikasi pasien
batuk efektif dan suara perlunya pemasangan alat
nafas yang bersih, tidak jalan nafas buatan
ada sianosis dan  Pasang mayo bila perlu
dyspneu (mampu  Lakukan fisioterapi dada
mengeluarkan sputum, jika perlu
mampu bernafas dengan  Keluarkan sekret dengan
mudah, tidak ada pursed batuk atau suction
lips)  Auskultasi suara nafas,
 Menunjukkan jalan catat adanya suara tambahan
nafas yang paten (klien  Lakukan suction pada
tidak merasa tercekik, mayo
irama nafas, frekuensi  Berikan
bronkodilator
pernafasan dalam
bila perlu
rentang normal, tidak
 Berikan pelembab udara
ada suara nafas
Kassa basah NaCl Lembab
abnormal)
 Atur intake untuk cairan
 Tanda Tanda vital
mengoptimalkan
dalam rentang normal
keseimbangan.
(tekanan darah, nadi,
 Monitor respirasi dan
pernafasan)
status O2
15
 Usia 5-14 : < 14 atau > 25
 Usia > 14 : < 11 atau > 24 Terapi Oksigen
 Kedalaman pernafasan  Bersihkan mulut, hidung
 Dewasa volume tidalnya dan secret trakea
500 ml saat istirahat  Pertahankan jalan nafas
 Bayi volume tidalnya 6-8 yang paten
ml/Kg  Atur peralatan
 Timing rasio oksigenasi
 Penurunan kapasitas vital  Monitor aliran oksigen
Faktor yang berhubungan :  Pertahankan posisi
 Hiperventilasi pasien
 Deformitas tulang  Onservasi adanya tanda
 Kelainan bentuk dinding tanda hipoventilasi
dada  Monitor adanya
 Penurunan kecemasan pasien terhadap
energi/kelelahan oksigenasi

 Perusakan/pelemahan Vital sign Monitoring

muskulo-skeletal  Monitor TD, nadi, suhu,
 Obesitas dan RR
 Posisi tubuh  Catat adanya fluktuasi
 Kelelahan otot tekanan darah
pernafasan  Monitor VS saat pasien
 Hipoventilasi sindrom berbaring, duduk, atau

 Nyeri berdiri

 Kecemasan  Auskultasi TD pada

 Disfungsi kedua lengan dan

Neuromuskuler bandingkan

 Kerusakan  Monitor TD, nadi, RR,

persepsi/kognitif sebelum, selama, dan setelah

 Perlukaan pada jaringan aktivitas

16
 syaraf tulang belakang
4 Ketidakseimbangan nutrisi NOC : NIC :
kurang dari kebutuhan tubuh  Nutritional Status : Nutrition Management
Definisi : Intake nutrisi tidak food and Fluid Intake  Kaji adanya alergi
cukup untuk keperluan Kriteria Hasil : makanan
metabolisme tubuh.  Adanya peningkatan  Kolaborasi dengan ahli
Batasan karakteristik : berat badan sesuai gizi untuk menentukan
 Berat badan 20 % atau dengan tujuan jumlah kalori dan nutrisi
lebih di bawah ideal  Berat badan ideal yang dibutuhkan pasien.
 Dilaporkan adanya intake sesuai dengan tinggi  Anjurkan pasien untuk
makanan yang kurang dari badan meningkatkan intake Fe
RDA (Recomended Daily  Mampu  Anjurkan pasien untuk
Allowance) mengidentifikasi meningkatkan protein dan
 Membran mukosa dan kebutuhan nutrisi vitamin C
konjungtiva pucat  Tidak ada tanda  Berikan substansi gula
 Kelemahan otot yang tanda malnutrisi  Yakinkan diet yang
digunakan untuk  Tidak terjadi dimakan mengandung tinggi
menelan/mengunyah penurunan berat badan serat untuk mencegah
 Luka, inflamasi pada yang berarti konstipasi
rongga mulut  Berikan makanan yang
 Mudah merasa kenyang, terpilih ( sudah
sesaat setelah mengunyah dikonsultasikan dengan ahli
makanan gizi)
 Dilaporkan atau fakta  Ajarkan pasien
adanya kekurangan makanan bagaimana membuat catatan
 Dilaporkan adanya makanan harian.
perubahan sensasi rasa Nutrition Monitoring
 Perasaan  BB pasien dalam batas
ketidakmampuan untuk normal
mengunyah makanan  Monitor adanya

17
  Miskonsepsi penurunan berat badan
Faktor-faktor yang  Monitor tipe dan jumlah
berhubungan : aktivitas yang biasa
Ketidakmampuan dilakukan
pemasukan atau mencerna  Monitor interaksi anak
makanan atau mengabsorpsi atau orangtua selama makan
zat-zat gizi berhubungan  Monitor lingkungan
dengan faktor biologis, selama makan
psikologis atau ekonomi.  Jadwalkan
pengobatan dan tindakan
tidak selama jam makan
 Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
 Monitor turgor kulit
 Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
 Monitor mual dan
muntah
 Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
5 Resiko infeksi NOC : NIC :
Definisi : Peningkatan resiko  Immune Status Infection Control (Kontrol
masuknya organisme  Knowledge : infeksi)
patogen Infection control  Bersihkan lingkungan
Faktor-faktor resiko :  Risk control setelah dipakai pasien lain
 Prosedur Infasif Kriteria Hasil :  Pertahankan teknik
 Ketidakcukupan  Klien bebas dari isolasi
pengetahuan untuk tanda dan gejala infeksi  Batasi pengunjung bila

18
menghindari paparan  Mendeskripsikan perlu
pathogen proses penularan  Instruksikan pada
 Trauma penyakit, factor yang pengunjung untuk mencuci
 Kerusakan jaringan dan mempengaruhi tangan saat berkunjung dan
peningkatan paparan penularan serta setelah berkunjung
lingkungan penatalaksanaannya, meninggalkan pasien
 Ruptur membran amnion  Menunjukkan  Gunakan sabun
 Agen farmasi kemampuan untuk antimikrobia untuk cuci
(imunosupresan) mencegah timbulnya tangan
 Malnutrisi infeksi  Cuci tangan setiap
 Peningkatan paparan  Jumlah leukosit sebelum dan sesudah
lingkungan pathogen dalam batas normal tindakan keperawtan

 Imonusupresi  Menunjukkan  Gunakan baju, sarung

 Ketidakadekuatan imum perilaku hidup sehat tangan sebagai alat

buatan pelindung

 Tidak adekuat pertahanan  Pertahankan lingkungan

sekunder (penurunan Hb, aseptik selama pemasangan

Leukopenia, penekanan alat

respon inflamasi)  Ganti letak IV perifer

 Tidak adekuat pertahanan dan line central dan dressing

tubuh primer (kulit tidak sesuai dengan petunjuk

utuh, trauma jaringan, umum

penurunan kerja silia, cairan  Gunakan kateter

tubuh statis, perubahan intermiten untuk
sekresi pH, perubahan menurunkan infeksi
peristaltik) kandung kencing
 Tingktkan intake nutrisi
 Berikan terapi antibiotik
bila perlu

19
 Infection Protection
(proteksi terhadap infeksi)
 Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
 Monitor hitung
granulosit, WBC
 Monitor kerentanan
terhadap infeksi
 Batasi pengunjung
 Saring pengunjung
terhadap penyakit menular
 Partahankan teknik
aspesis pada pasien yang
beresiko
 Pertahankan teknik
isolasi k/p
 Berikan perawatan kuliat
pada area epidema
 Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase
 Ispeksi kondisi luka /
insisi bedah
 Dorong masukkan
nutrisi yang cukup
 Dorong masukan cairan

20
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Identitas Pasien
Nama : Ny.F
Umur : 60 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Buruh Pabrik
Pendidikan : SD
Alamat : Purbalingga
Tanggal masuk RS : 20 Februari 2019
Tanggal pengkajian : 21 Februari 2019
No. register : 092549
Diagnose : Bronchitis
Identitas Penanggungjawab
Nama : Tn.D
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Purbalingga
Hubungan dengan pasien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat penyakit sekarang
1 hari yang lalu sebelum pasien masuk ke Rumah Sakit, tanggal 18 Februari 2019
pasien mengalami batuk disertai lendir serta sesak napas dan pusing, kondisi ini
semakin parah jika pasien beraktifitas. Kemudian pada tanggal 20 Februari 2019
pasien datang ke IGD RS Purbalingga dengan keluhan sesak napas. Pada saat
dilakukan pengkajian pada 21 Februari 2019 pasien mengeluh sesak napas, nyeri
dada dan ulu hati, sulit tidur, pusing, leher tegang. Nyeri terasa hilang timbul dengan
skala 3 (skala1-10), nyeri dada terasa sampai tulang belakang, nyeri memberat saat

21
pasien beraktivitas dan nyeri terasa berkurang saat pasien beristirahat (berbaring).
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pasien : TD : 130/80 mmHg Nadi : 60x/menit
Respirasi Rate : 27x/menit Suhu : 37,5oC BB : 40 Kg TB : 152 cm
Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan bahwa diriya belum pernah dirawat di rumah sakit
Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa didalam keluarganya tidak ada yang mengalami penyakit
yang sama seperti apa yang saat ini pasien alami.
Pola kesehatan fungsional
 Pola persepsi kesehatan-manajemen kesehatan
DS : Pasien mengatakan kesehatan sangat penting dan apabila pasien sakit
langsung dibawa ke pelayanan kesehatan seperti puskesmas
 Pola nutrisi metabolic
DS : pasien mengatakan sebelum sakit nafsu makan baik, makan 3 kali sehari
dan minum 8 gelas sehari. Saat sakit pasien mengatakan nafsu makan berkurang,
makan 1 kali sehari dan minum 4 gelas sehari
DO : makanan yang disediakan RS tidak dimakan habis oleh pasien
 Pola eliminasi : pola defekasi dan eliminasi urin
Pola defekasi : pasien mengatakan sebelum dan saat sakit BAB 1x sehari
Pola eliminasi : pasien mengatakan sebelum sakit BAK 4-5x sehari, saat sakit
pasien BAK 3-4x sehari
 Pola aktifitas-latihan
Aktifitas 0 1 2 3 4
Makan dan minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakain V
Mobilitas diarea tempat V
tidur
Berpindah V

22
 Ambulasi/ROM V

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu alat
2: dibantu orang lain
3: dibantu alat dan orang lain
4: tergantung

 Pola persepsi-kognitif
DS : pasien mengatakan menggunakan alat bantu kaca mata hanya untuk
membaca seperti alquran, koran atau majalah. Untuk panca indra yang lainnya
tidak ada gangguan
DO : pasien dapat merespon rangsangan dengan baik dan dapat menjawab
 Pola istirahat
DS : pasien mengatakan sebelum sakit kebutuhan tidurnya tercukupi yaitu 7-8
jam/hari saat sakit pasien mengeluh tidak bisa tidur dan tidur hanya 3 jam
DO : pasien tampak pucat, tampak hitam disekitar mata
 Pola persepsi diri/konsep diri
DS : pasien mengatakan ingin segera cepat sembuh dan bisa berkumpul kembali
bersama kelurga
DO : pasien tampak kooperatif saat dilakukan tindakan keperawatan
 Polan peran/hubungan
DS : pasien mengatakan dirinya berperan sebagai ibu dan nenek. Pasien
mengatakan memeiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarganya.
DO : pasien tampak dikunjungi olrh anggota keluarganya secara bergantian dan
di kunjungi oleh tetangganya.

 Pola seksualitas/reproduksi
DS : pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak 3
DO : pasien berjenis kelamin perempuan

23
 Pola koping/stress
DS : Pasien mengatakan selalu terbuka kepada keluarganya dan berdiskusi setiap
ada masalah.
DO : pasien dirawat atas persetujuan keluarga
 Pola nilai/kepercayaan
DS : pasien mengatakan beragama islam
DO : pasien terlihat berdoa untuk kesembuhannya

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : cukup
Tingkat kesadaran : composmentis
GCS : E4V5M6
Postur tubuh : tidak terlihat ada gangguan pada system musculoskeletal
yaitu kifosis, lordosis dan scoliosis
Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 60x/menit
Suhu : 37,5oC
Respirasi : 27x/menit
Head to toe
1. Kepala
a. Bentuk :
b. Distribusi rambut : merata
c. Warna rambut : hitam terdapat uban
d. Tekstur rambut : kasar
2. Mata
a. Pupil : simetris
b. Konjungtiva : anemis
c. Edema : tidak ada
d. Sklera : anikterik
e. Penggunaan alat bantu : kaca mata

24
3. Mulut
a. Bentuk : simetris
b. Membrane mukosa : pucat
c. Tekstur : kering
d. Peradangan : tidak ada
4. Leher
a. Distensi vena : tidak ada
b. Pembesaran kelenjar tiroid : tidak ada
c. Pembesaran kelenjar limfe : tidak ada
5. Dada
a. Retraksi : tidak ada
b. Simetris : simetris ka/ki
c. Massa abnormal : tidak ada
d. Bunyi napas tambahan : ronkhi
e. Dyspnea : ada
f. Batuk : ada
g. Respon pasien : tampak sesak
6. Abdomen
a. Pembesaran abdomen : tidak ada
b. Warna kulit abdomen : normal
c. Peradangan : tidak ada
d. Distensi abdomen : tidak ada
e. Nyeri tekan : tidak ada
7. Kulit
a. Sianosis : tidak ada
b. Pucat : ada
c. Edema : tidak ada
d. Tanda peradangan : tidak ada
8. Ekstremitas
Atas : terpasang infus RL 20tpm dan terpasang oksigen
Bawah : bisa digerakkan

25
 Kekuatan tonus otot

3 5
4 5

Keterangan :
0 : kontraksi otot tidak terdeteksi
1 : kejapan yang hamper tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan observasi
atau palpasi
2 :pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3: pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan tidak melawanan tahanan
4 : pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 : pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

C. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Radiologi
Foto Thorax : tidak tampak adanya kelainan atau hanya hyperemia
Tes Fungsi Paru-Paru : obstruksi paru
Gas Darah Arteri : paO₂ dan paCO₂ menurun, PH normal
Pemeriksaan Sputum : kental berwarna kuning kehijauan
Volume Residu : meningkat

26
D. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS: Broncokontriksi, mocus Pola nafas tidak efektif
 Pasien mengeluh sesak
nafas

DO:
 Respirasi Rate :
27x/menit
 TD : 130/80 mmHg
 Ku: lemah
 Dispneu
 Pernafasan cuping
hidung

DS: Patologis penyakit Nyeri akut

 Pasien mengatakan
nyeri dada dan uluh hati
 Nyeri terasa hilang
timbul
DO:
 Skala nyeri 3
 Pasien meringis
kesakitan
DS: Sesak Perubahan pola tidur
 Pasien mengatakan
sulit tidur karena
sesak nafas
 Pasien mengatakan
tidur malam kurang

27
 lebih 3 jam
 Pasien mengatakan
tidak tidur siang
DO:
 Konjungtiva anemis
 Mata cekung
 Wajah terlihat lesu

E. Diagnose keperawatan
 Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Broncokontriksi, mocus
 Nyeri akut berhubungan dengan patologis penyakit
 Perubahan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas

F. Intervensi
Diagnose keperawatan NOC NIC
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1. Mengatur posisi pasien
berhubungan dengan intervensi keperawatan untuk memaksimalkan
Broncokontriksi, mocus selama 2x24 jam ventilasi
diharapkan pasien: 2. Identifikasi pasien
 Pasien menunjukan jalan perlunya pemasangan
nafas yang paten, alat jalan nafas buatan
dibuktikan dengan: 3. Pantau TD, nadi, suhu,
 Nafas normal dan RR.
 Tidak ada ssak 4. Monitor TTV, sebelum
 Ku: membaik dan sesudah aktivitas.
 RR: 18-20x/menit 5. Identifikasi penyebab
 TD: 120/80 mmHg dari perubahan TTV
6. Anjurkan pasien minum
air putih hangat.
7. Colaborasi pemberian

28
 terapi nebulizer
Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian
patologis penyakit intervensi keperawatan nyeri
selama 2x24 jam 2. Gunakan komunikasi
diharapkan pasien mampu: terapiutik untuk
 Mengontrol nyeri mengetahui pengalaman
 Melaporkan nyeri nyeri
berkurang dengan 3. Ajarkan teknik non
menggunakan farmakologi
manajemen 4. Pantau riwayat alergi
nyeridibuktikan dengan:
 Tidak ada nyeri
 Skala nyeri 0

Gangguan pola tidur Setelah dilakukan 1. Jelaskan pentingnya

berhubungan dengan sesak intervensi keperawatan tidur yang adekuat
nafas selama 2x24 jam 2. Ciptakan lingkungan
diharapkan pasien: yang nyaman
 Jumlah tidur dalam 3. Pantau kebutuhan
batas normal pasien tidur
 Mampu
mengidentifikasi hal-hal
yang dapat
menngkatkan tidur
Yang ditandai dengan:
 Pasien tidak susah
tidur
 Tidur nyenyak
 Tidur malam 6-8
jam

29
G. Implementasi
Diagnose Implementasi
Pola nafas tidak efektif berhubungan 1. Mengatur posisi pasien untuk
dengan Broncokontriksi, mocus memaksimalkan ventilasi
2. Mengidentifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas buatan
3. Memantau TD, nadi, suhu, dan RR.
4. Memonitor TTV, sebelum dan sesudah
aktivitas.
5. Mengidentifikasi penyebab dari
perubahan TTV
6. Menganjurkan pasien minum air putih
hangat.
7. Mengkolaborasikan pemberian terapi
nebulizer
Nyeri berhubungan dengan patologis 1. Melakukan pengkajian nyeri
penyakit 2. Mengunakan komunikasi terapiutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
3. Mengajarkan teknik non farmakologi
4. Memantau riwayat alergi
Gangguan pola tidur berhubungan dengan 1. Menjelaskan pentingnya tidur yang
sesak nafas adekuat
2. Menciptakan lingkungan yang
nyaman
3. Memantau kebutuhan pasien tidur

H. Evaluasi
Hari/Tanggal/Waktu No.Dx Evaluasi
Kamis, 22 februari 01 S:
2019, 09.00 WIB  Pasien mengatakan masih sesak nafas

30
  Pasien mengatakan saat berktivitas masih
sesak
 Pasien mengatakan sesak berkurang saat
posisi semi fowller
O:
 RR: 26x/menit
 Terpasag oksigen 3 lpm
 Terapi nebulizer
 TD: 130/80 mmHg
 S: 36,7 derajat celcius
 N: 78 x/menit
A:
Masalah Dx 01 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan Broncokontriksi, mocus belum teratasi
P:
Lanjutkan interfensi
 Terapi pemberian oksigen
 Terapi nebulizer
 Pertahankan posisi semi fowler untuk
mengurangi sesak nafas
Jumat, 23 februari 01 S:
2019, 10.00 WIB  Pasien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
 Ku:membaik
 Pernafasan teratur
 Pasien terlihat rileks
 TTV sebelum aktivitas
TD: 120/80 mmHg
N: 78x/menit
S:36,5 derajat

31
 RR:23 x/menit
 TTV setelah aktivitas
TD: 130/80 mmHg
N: 78x/menit
S:36,5 derajat
RR:24 x/menit
A:
Masalah Dx 01 Pola nafas tidak efektif berhubungan
dengan Broncokontriksi, mocus teratasi
P: Hentikan intervensi

32
 DAFTAR PUSTAKA

Carolin, Elizabeth J. 2002. Buku Saku Patofisiologi, EGC, Jakarta.

Doenges, Marilynn E, 1999, Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman Untuk Perencanaan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien, ; alih bahasa, I Made Kariasa ; editor, Monica
Ester, Edisi 3. Jakarta: EGC
Long, Barbara C, 1998, Perawatan Medikal Bedah, 1998, EGC, Jakarta.
Price, Sylvia Anderson. 1994. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jakarta:
EGC
Rahajoe N. 2012. Buku Ajar Respirologi Anak. Jakarta : Badan Penerbit IDAI. Pp.583-593
Rubenstein, David, dkk. 2007. Lecture Notes Kedokteran Klinis. Dialih bahasakan oleh Annisa
Rahmalia. Jakarta: Erlangga
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth, ; alih
bahasa, Agung Waluyo; editor Monica Ester, Edisi 8. Jakarta : EGC

33