STATUS NEUROLOGIS

IDENTITAS

Nama :

Tanggal Lahir : Usia : tahun

Jenis Kelamin :

Alamat :

Pekerjaan :

Suku :

Cekat Tangan : kiri / kanan

ANAMNESIS

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Kebiasaan

PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital

Tekanan Darah : Kiri : / mmHg (MABP : )

Kanan : / mmHg (MABP : )

Nadi :

Napas :

Suhu :

Status Generalis

Kepala :

Mata :

THT :

KGB :

Paru :

Jantung :
Abdomen :

Ekstremitas :

Kulit :

Bruit :

Status Neurologis

GCS : E M V =

Pupil :

Kanan Kiri
Bentuk
Diameter
Refleks cahaya langsung
Refleks cahaya tak langsung

Tanda Rangsang Meningeal :

Kanan Kiri
Kaku kuduk
Brudzinski I
Laseque
Kernig
Brudzinski II

Saraf Kranial :

Kanan Kiri
N. I
N. II
Visus
Lapang Pandang
Warna
Funduskopi
N. III
M. Rektus Medius
M. Rektus Inferior
M. Rektus Superior
M. Obliqus Inferior
M. Levator Palpebra
N. IV
 N. VI
N. V
Sensorik
V1
V2
V3
Motorik
N. VII
Sensorik
Motorik
N. VIII
Vestibularis
Cochlearis
Rinne
Weber
Schwabach
N. IX & N. X
Arkus Faring
Gag Refleks
Pengecapan (1/3 posterior lidah)
N. XI
M. Sternocleidomastoideus
M. Trapezius
N. XII

Motorik :

Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Tonus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Trofi
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Refleks
Fisiologis
Biseps
Triseps
Patella
Achilles
Patologis
Hoffmann-Tromner
Babinski
Sensorik :

Kanan Kiri
Raba halus
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Nyeri
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Suhu
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Getar
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah
Proprioseptif
Ekstremitas atas
Ekstremitas bawah

Otonom :

Kanan Kiri
Alvi
Uri
Hidrosis

Gait dan koordinasi :

Kanan Kiri
Romberg
Disdiadokokinesis
Tes jari-hidung
Tes tumit-lutut
Rebound Phenomen
PROGNOSIS

Ad vitam :

Ad functionam :

Ad sanactionam :