Universidad La Salle.

Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensión Universitaria para la Preparación del Examen Nacional para Aspirantes
a Residencias Médicas.

Caso clínico 14b

Se trata de mujer de 46 años de edad, que inició su padecimiento actual hace 4 meses, con dolor
y aumento de volumen en la segunda articulación metacarpofalángica derecha, que mejoraba con
diclofenaco. Un mes después se agregó dolor y aumento de volumen en la tercera articulación
metacarpofalángica izquierda y en ambas rodillas. Se le prescribió sulfasalacina, la cual tomó en
forma irregular, con mejoría parcial de su sintomatología. A la exploración física: Palidez leve de
tegumentos. Dolor a la palpación y la movilización de ambas muñecas. Aumento de volumen con
dolor a la palpación en la 2a articulación metacarpofalángica derecha, así como en la 2ª y la 3ª
MCF izquierdas, además de la tercera interfalángica proximal derecha y la 2ª IFP izquierda.
Aumento de volumen y de temperatura de ambas rodillas.

Exámenes de laboratorio: hemoglobina, 11.2 g/dL; VCM, 89 fL, HCM, 30.1 pg. Proteína C reactiva,
43 mg/L; velocidad de sedimentación globular, 42 mm/h. Factor reumatoide, 460 UI/dL.
Anticuerpos antinucleares, negativos.

1.- El siguiente factor de riesgo para desarrollar esta artropatía es:

a) Alcoholismo
b) Obesidad
c) Tabaquismo
d) Bronquitis aguda
2.-Si la paciente desarrollara afectación de la columna vertebral, la parte que tendría mayor
probabilidad de afectarse es:

a) La torácica
b) La lumbar
c) La cervical
d) La lumbosacra
3.-Los anticuerpos que pediría para tratar de confirmar el diagnóstico es:

a) Antinucleares
b) Anti-RNP
c) Anti-Ro
d) Anti-péptidos cíclicos citrulinados

Los anticuerpos anti-péptidos cíclicos citrulinados (Ac. anti-CCP) son un importante marcador
diagnóstico de la artritis reumatoide (AR) utilizados en el cribaje de las poliartritis indiferenciadas.
La mayoría de trabajos descritos en la literatura muestran una alta especificidad (con cifras
cercanas al 100%) de los Ac. anti-CCP en el diagnóstico diferencial de la AR en fases iniciales de
la enfermedad. No obstante, y a pesar de la elevada especificidad encontrada, también se ha
descrito la existencia de falsos positivos en presencia de otras patologías reumáticas.

Schellekens y cols. (7) desarrollaron un primer estudio con la técnica de radioinmunoanálisis (Elisa)
mediante la modificación de los péptidos citrulinados, en concreto mediante el ciclado de algunos
de los péptidos, el desarrollo de un Elisa con péptidos cíclicos que mejoraba la sensibilidad y
especificidad de los primeros péptidos citrulinados, llegando a una sensibilidad del 68% y con una
especificidad del 98% para la AR.

Se trata de una prueba basada en la técnica de Elisa para la detección semicuantitativa de

anticuerpos IgG contra la CCP en el suero de pacientes. El antígeno usado es Elisa CCP

IgG. Es un péptido sintético cíclico con citrulina, de gran sensibilidad y especificidad para detectar
anticuerpos en AR. Se une el antígeno a la superficie de las placas, uniéndose durante la
incubación los anticuerpos anti-CCPIgG al antígeno que los recubre.

El resto de los componentes no unidos se eliminan en el lavado. Se añade conjugado anti-IgG

humana a cada pocillo. En una segunda incubación, el conjugado se une a los presentes y, tras un
lavado para eliminar el conjugado sobrante, se añade un cromogénico, y la actividad enzimática
presente en el pocillo debe ser proporcional a la intensidad de color desarrollado (3).

El hecho de que estos autoanticuerpos se puedan determinar mediante Elisa permite que estén al
alcance de cualquier laboratorio de inmunología y, además, que se trate de una cuantitativa y
estandarizable, y por tanto con posibilidad de utilización extensiva (3, 4).

Algunos estudios intentaron correlacionar la presencia de los anticuerpos anti-CCP y la agresividad

de la AR valorada como progresión radiológica, otros la determinación de los anti-CCP como un
buen indicador de la afectación radiológica.

En este sentido, Nell y Cols presentaron un trabajo en el que estudiaban qué factores presentes al
inicio de la clínica se asocian con el desarrollo de una artritis persistente y con el desarrollo de una
artritis erosiva (una verdadera AR) y concluyeron que los factores que mejor predicen el desarrollo
de una AR son la asociación FR-anti-CCP, seguida de la presencia de anti-CCP.

De acuerdo con el trabajo de Kroot y cols. (6) los pacientes cuyo suero resultó positivo por anti-
CCP presentan mayor daño radiológico después de seis años de seguimiento, comparados con
pacientes anti-CCP negativos. El valor predictivo de anti-CCP disminuye cuando se combina con
otros factores pronósticos.

La determinación de anti-CCP combinada con FR-IgM tiene valor adicional sobre la determinación
aislada de FR en pacientes con poliartritis temprana. En un estudio se demostró que al combinar la
determinación de anti-AFA o anti-CCP con FR la especificidad de AR alcanzó el cien por cien. Otro
estudio demostró una especificidad del 80 a 90%. La determinación de estos anticuerpos resulta
de mayor valor diagnóstico cuando el FR no es detectable (1, 2).

Así, se podría afirmar que la determinación de anti-PCC en las artritis reciente podría contribuir a
facilitar el diagnóstico de las AR en fase precoz, tanto por sí solos como en combinación con el FR
(12, 3, 4).

BIBLIOGRAFÍA

1. Hoffman IE, Peene I, Pottel H, Union A, Hulstaert F, Meheus L, Lebeer K, De Clercq L,

Schatteman L, Poriau S, Mielants H, Veys EM, De Keyser F. Diagnostic performance and

predictive value of rheumatoid factor, anti-citrullinated peptide antibodies, and the HLA

shared epitope for diagnosis of rheumatoid arthritis. Clin Chem 2005 Jan; 51(1): 12-3.

2. Kamoun M. Diagnostic performance and predictive value of anti-citrullinated peptide

antibodies for diagnosis of rheumatoid arthritis: toward more accurate detection? Clin

Chem 2005 Jan; 51(1): 261-3.

3. Gómez, A. Anticuerposanti-PCC: nuevos autoanticuepos en la arthritis reumatoide.

Revista Española de Reumatología 2005, Volumen 32, Número 03.

4. Bermúdez GV. Anticuerpos anti-péptido citrulinado en el diagnóstico de Artritis

Reumatoide. Rev méd Hosp Nac Niños (Costa Rica), v. 38, n. 1-2, San José 2003.

5. Lee DM, Schur PH. Clinical utility of the anti-CCP assay in patients with rheumatic

diseases. Ann Rheum Dis. 2003 Sep; 62(9): 870-4.

6. Kroot EJ, De Jong BA, Van Leeuwen MA, Swinkels H, Van den Hoogen FH, Van’t Hof

M, Van de Putte LB, Van Rijswijk MH, Van Venrooij WJ, Van Riel PL. The prognostic

value of anti-cyclic citrullinated peptide antibody in patients with recent-onset

rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000 Aug; 43(8): 1831-5.

7. Schellekens GA, De Jong BA, Van den Hoogen FH, Van de Putte LB, Van Venrooij WJ.

Citrulline is an essential constituent of antigenic determinants recognized by

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8. Sebbag M, Simon M, Vincent C, Masson-Bessiere C, Girbal E, Durieux JJ, Serre G.

The antiperinuclear factor and the so-called antikeratin antibodies are the same

rheumatoid arthritis-specific autoantibodies. J Clin Invest 1995 Jun; 95(6): 2672-9.

4.-Decide solicitarle radiografías de las manos, en las cuales las erosiones que con mayor
frecuencia puede encontrar son:

a) En “gancho”
b) En “sacabocado”
c) En “borde sobrecolgante”
d) Marginales
En un comienzo se trata de erosiones marginales, mientras que en etapas más avanzadas éstas
comprometen el hueso subcondral central aunque no necesariamente asociadas a la disminución
del espacio articular. Hay reabsorción de las superficies bajo las bursas y a nivel de las inserciones
tendinosas, particularmente en el pie, superficie posterior del calcáneo y muñeca.

Un hallazgo prominente en esta clase de artritis es la aparición de proliferación ósea lineal de

contornos difuminados en la forma de reacción periostótica en metacarpos, matatarsos, diáfisis de
las falanges, región maleolar de tobillos y rodillas. En sitios de erosión ósea hay producción de
hueso en los márgenes y en situación intraarticular, con esclerosis subcondral y periostitis.

5.-El medicamento que usaría de primera elección es:

a) La prednisona
b) La hidroxicloroquina y diclofenaco
c) La sulfasalacina y prednisona
d) El metotrexato

Antiinflamatorios no Esteroides: Los AINES, los salicilatos o los inhibidores de la ciclooxigenasa

2, se aplican en el inicio de la AR para reducir el dolor y la tumefacción de las articulaciones.
Debido a que no alteran la evolución de la enfermedad, no deben administrarse solos.

Los pacientes con AR tienen un riesgo doble de sufrir complicaciones más graves como
consecuencia de la ingesta de AINES. Debe controlarse la aparición de síntomas gastrointestinales
que oscilan desde gastritis a la úlcera preferentemente gástrica. Son aún más susceptibles
pacientes con edad avanzada e historia previa de epigastralgia o de úlcera péptica. Por todo esto,
se aconseja la toma de un protector gástrico. Los AINES también poseen efectos secundarios
sobre riñón, hígado, sangre y sistema nervioso.

Fármacos Antirreumáticos Modificadores de la Enfermedad: Los medicamentos más usados

son el metotrexato, la hidroxicloroquina, sulfasalazina, leflunomida, infiximab y el etanercept.

El metotrexato es un antagonista del ácido fólico. Administrado a dosis bajas, 7.5-25 mg

semanales por vía oral o parenteral, es generalmente bien tolerado. Se sabe que el metotrexato
actúa a nivel celular sobre las citocinas, sugiriendo que además de antiinflamatorio posee acción
inmunosupresora, por lo tanto, exige frecuentes controles clínicos y bioquímicos para descartar
posibles efectos secundarios.

La cloroquina e hidroxicloroquina son antipalúdicos que inhiben la liberación de prostaglandinas

enzimas lisosomales, además déla proliferación linfocítica y producción de inmunoglobulinas,
probablemente vía bloqueo de interleuquina I y la modificación del procesamiento de antígenos por
las moléculas HLA

II alterando el PH lisosomal. La dosis aconsejable es de 250mg/día de cloroquina y 200-

400 mg/día de hidroxicloroquina. Aunque no es frecuente, su principal efecto secundario es la
toxicidad retiniana, la cual obliga a control esoftalmológicos seriados.(9)

ARME Modernos: En la actualidad, han a parecido fármacos con mecanismos de acción nuevos,
como la leflunomida, los antagonistas del factor de necrosis tumoral y la anakinra. La leflunomida
es un inhibidor de una enzima intracelular necesaria para la síntesis de novo de las pirimidinas por
los linfocitos activados, con lo cual retrasa la progresión radiológica de la lesión articular. Además
se comprobó que previene la aparición de lesiones en el 80% de los pacientes durante un lapso de
2años.(10)

Los antagonistas del factor de necrosis tumoral disminuyen los niveles de TNF-alfa, los cuales se
hallan aumentados en el líquido sinovialde los pacientes con AR. El etanerceptes una proteína de
fusión soluble del receptorde TNF, alivia los síntomas con mayor rapidez aproximadamente en dos
semanas.(11)

La Food and Drug administration (FDA) aprobó el tratamiento con rituximab, un anticuerpo de un
receptor de superficie de las células.

ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES DE
REMISIÓN
ANTIMALÁRICOS:

 Cloroquina: 4.5 mg/kg/día. 150 mg

 Hidroxicloroquina: 6 mg/kg/día. 200 mg

SULFASALACINA: 500 mg – 3 g/día. 500 mg

METOTREXATO: 5 – 25 mg/semana vía oral. 2.5
mg
LEFLUNOMIDA: 100 mg/día por 3 días; 20
mg/día. 100 y 20 mg
GLUCOCORTICOIDES: Prednisona en casos
estrictamente necesarios; 10-15 mg/día
 ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS (ANTI-TNF)

INFLIXIMAB: 3, 6 mg/kg/dosis IV.

Semanas 0, 2, 6; cada 8 semanas
ETANERCEPT: 25 mg SC 2 veces a la
semana. 50 mg SC una vez a la semana
ADALIMUMAB: 40 mg SC cada 2 semanas
GOLIMUMAB: 50 mg SC cada mes
CERTOLIZUMAB PEGOL: 200-400 mg SC
cada 2 semanas

ARTRITIS REUMATOIDE
TX FARMACOLÓGICO: AGENTES
BIOLÓGICOS

ANAKINRA: 100 mg/día SC

RITUXIMAB: 1 g IV a las semanas 0 y 2
TOCILIZUMAB: 8 mg/kg/mes IV
ABATACEPT: 10 mg/kg/mes IV. 500
mg-1 g

Bibliografía:

1. Cassidy J. JRA. In Textbook of Rheumatology. Kelley W (ed). Third edition, 1989.

2. Criteria for the diagnosis of Juvenile Rheumatoid Arthritis. Primer on Rheumatic Disease. Ninth
edition. Edited by R Schumacher. The Arthritis Foundation. Atlanta GA, 1988; pp 318.

3. Jacob J. Juvenile Rheumatoid arthritis. in Jacobs J (ed): Pediatric Rheurnatology. New York,
Springer-Verlag, 1982.

4. Lipnick RN, Tsokos GC, Magilavy DB. Inmune abnormalities in the pathogenesis of juvenile
rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 1991; 17: 843.

5. Tucker LB. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Curr Opin Rheumatol 1993; 5: 619.
6. Javis JN, Kaplan J, Fine N. Increase in CD5 + B cells in juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis
Rheum 1992; 35: 204.

7. Martini A, Massa M, De Benedetti F, et al. CD5 positive B lymphocytes in seronegative juvenile

arthritis. J Rheumatol 1990; 17: 932.

8. Mc Cune WJ, Wise PT, Cassidy JT. A comparison of antibody tests in children with juvenile
rheumatoid arthritis on HEp-2 cell and mouse liver substrates. J Rheumatol 1986; 13: 980.

9. Southwood TR, Malleson PN. Antinuclear antibodies and juvenile chronic arthitis (JCA): Search
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specific for pauciarticular juvenile rheumatoid arthritis (paujra). Arthritis Rheum 1993; 36: S55.

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