TEÓRICO 2: INSUFICIENCIA CORONARIA.

Se entiende por isquemia miocárdica a la disminución de la oxigenación del miocardio

debida a la inadecuada perfusión, lo cual produce un desbalance entre el aporte y la
demanda de oxígeno.
La falta de oxígeno lleva a través del barorreflejo a la estimulación de la frecuencia
cardíaca para incrementar así el trabajo del corazón. Sin embargo, el incremento del
trabajo cardíaco va a llevar a un aumento de la demanda de oxígeno, cerrándose de esta
manera el círculo vicioso.
Una obstrucción de la arteria coronaria va a producir una isquemia miocárdica, lo cual
puede conducir de acuerdo con la gravedad del cuadro a un ataque anginoso o a un
infarto de miocardio. Ambas patologías pueden dar lugar a una muerte súbita.

La farmacología de la insuficiencia coronaria está basada en un principio económico

dado por el equilibrio entre la demanda de oxígeno y la oferta de oxígeno.
i) Demanda de oxígeno: Está dada por:
a) Trabajo cardíaco, el cual está dado a su vez por la actividad contráctil y por la
actividad rítmica (o frecuencia cardíaca).
b) Tensión de la pared cardíaca. La tensión se incrementa por el incremento del
volumen díastólico, por la precarga y por la poscarga.
ii) Oferta de oxígeno: Está dada por:
a) Flujo coronario, el cual a su vez depende del calibre de las arterias coronarias,
de la capacidad de las arterias coronarias de irrigar al músculo cardíaco
(perfusión), y de la irrigación producida durante la diástole (la irrigación
coronaria se produce durante la diástole, a diferencia del resto del organismo que
se produce durante la sístole).
El cuadro isquémico coronario se da por vasoespasmos o por la formación de placas
ateromatosas. Como compensación de la formación de las placas ateromatosas, las
arterias coronarias se dilatan cada vez más. Sin embargo, su dilatación tiene un límite.
Además, la formación de placas ateromatosas a nivel coronario estimulan los espasmos
del músculo liso de las arterias coronarias (o vasoespasmos).
Las anginas se pueden clasificar en inestable y estable. La primera presenta una
evolución imprevisible y se conoce con el nombre de insuficiencia coronaria I,
síndrome preinfarto o síndrome intermedio. En cambio, la forma estable es aquella que
se caracteriza por no haber presentado modificaciones durante los últimos meses.
De acuerdo con el componente que originó el cuadro, podemos hablar de angina de
esfuerzo, angina de reposo, y angina mixta. La angina de esfuerzo es básicamente la
ateromatosa y se da luego de una actividad física. Puede ser inicial (antigüedad inferior
a un mes), progresiva (se empeora durante el último mes en cuanto a frecuencia,
intensidad, duración o nivel de esfuerzo), o estable (no hay modificaciones en el último
mes). La angina de reposo es en cambio la vasoespástica y se da en las primeras horas
de la mañana como consecuencia de la descarga simpática que se produce al despertar.
La angina mixta, por su parte, es aquella que se produce por la presencia de placas
ateromatosas y por vasoespasmos.
Las características del ataque anginoso dependen de la calidad, de la duración, de la
localización, del factor disparador y de la sensación de alivio.
Desde el punto de vista del tratamiento, la angina cardíaca se clasifica en:

El tratamiento médico de la insuficiencia coronaria tiene como objetivo: i) disminuir la

frecuencia y la severidad de la angina, ii) disminuir la demanda de oxígeno e isquemia,
iii) aumentar la tolerancia al ejercicio, iv) aumentar el flujo sanguíneo al área isquémica,
v) disminuir la evolución progresiva de la enfermedad, vi) prevenir el infarto de
miocardio, vii) prolongar la vida.
Los fármacos antianginosos se utilizan para tres objetivos terapéuticos: i) como terapia
de mantenimiento para el control sintomatológico de la angina estable, ii) como terapia
profiláctica para evitar la exacerbación del cuadro anginoso ante una exposición a un
factor desestabilizante, iii) como terapia de rescate en caso de exacerbación aguda del
cuadro anginoso
La prevención primaria incluye aquellas medidas para evitar la aparición o el
empeoramiento del cuadro anginoso. Para ello el médico debe realizar un diagnóstico y
proponer un tratamiento en base a los posibles factores de riesgo y a la presencia de
enfermedades coadyuvantes que predispongan al paciente a la aparición de la
insuficiencia coronaria.
Los principales grupos de fármacos antianginosos son los nitroderivados, los -
bloqueantes, y los antagonistas del calcio.
i) Nitroderivados: Los dadores de NO se clasifican en venodilatadores (nitroderivados
y molsidomina), arteriodilatadores (minoxidil e hidralazina) y mixtos
(nitroprusiato). Los nitroderivados se utilizan en la crisis anginosa y también en la
prevención y en la terapia de mantenimiento. Sin embargo, el uso crónico se ve
limitado por la taquifilaxia. Los nitroderivados más utilizados son el trinitrato de
glicerilo (nitroglicerina), el dinitrato de isosorbide, y el mononitrato de isosorbide.
La intensa venodilatación que originan los nitroderivados produce una reducción del
retorno venoso y de la presión y del volumen diástolicos ventriculares, con la
consiguiente disminución de la precarga. Además, la vasodilatación arterial
disminuye la tensión sistólica de la pared ventricular y la poscarga.
Los nitroderivados no aumentan el flujo coronario total en pacientes con angina de
esfuerzo, pero al parecer causan una redistribución del flujo sanguíneo cardíaco
desde la zona subepicárdica a la subendocárdica, con el consiguiente aumento de
oxigenación del territorio subendocárdico isquémico. En la angina causada por
vasoespasmo coronario, la actividad vasodilatadora directa de los nitroderivados
probablemente representa el mecanismo más importante de su acción antianginosa,
pues permite normalizar el aporte de oxígeno disminuido.
Los nitroderivados ejercen su efecto relajante de la musculatura lisa vascular
mediante la estimulación de la guanililciclasa. Tal estimulación favorece la
formación de GMPc intracelular, el cual activa una proteína quinasa que fosforila
diversas proteínas. La identidad de estas proteínas se desconoce, pero es evidente
que el resultado final consiste en una reducción en la concentración de calcio
citosólico y una vasodilatación debida a una desfosforilación de la miosina. El
mecanismo exacto por el que los nitroderivados activan la guanililciclasa tampoco
es perfectamente conocido, aunque se ha propuesto que esos productos liberarían
intracelularmente óxido nítrico que, tras combinarse con compuestos ricos en grupos
sulfhidrilo, formaría S-nitrosotioles. Tanto el óxido nítrico como los nitrosotioles
serían los estimulantes directos de la guanililciclasa. La ausencia de grupos
sulfhidrilo dados por la cisteína sería responsable del fenómeno de taquifilaxia. La
taquifilaxia es cruzada entre los distintos nitroderivados y se manifiesta en particular
con las formas de administración transdérmica que liberan producto durante las 24
horas del día.
El trinitrato de glicerilo presenta acción rápida, mientras que el dinitrato de
isosorbide, el monotritato de isosorbide, y la molsidomina presentan acción
prolongada. Las reacciones adversas más comunes son cefalea e hipotensión
ortostática (que puede ocasionar debilidad, mareos, taquicardia compensadora, y
reacciones sincopales de intensidad variable). Rara vez se observan nauseas,
vómitos, rubor facial, bradicardia y erupciones cutáneas (cuya incidencia parece
mayor con las formas de administración transdérmica). Cuando se produce una
intoxicación grave o en pacientes con déficit de NADH-metahemoglobina reductasa
puede aparecer metahemoglobinemia por la acción oxidante del nitrito sobre la
hemoglobina.
No deben administrarse nitroderivados conjuntamente con inhibidores de la
fosfodiestarasa V (enzima encargada de la degradación del GMPc) como el
sildenafil, tadalafil o vardenafil, ya que ambas clases de drogas producen
vasodilatación y dan lugar a sinergismos de potenciación.
Los nitroderivados son termolábiles y fotosensibles. Por lo tanto debe estar
protegidos de la luz. La dosis habitual son 0,4 mg repetidos cada cinco minutos
hasta tres tomas. Si después de esa tres dosis el ataque persiste, el paciente debe ser
 derivado a un servicio de emergencia. Los comprimidos deben ser tomados estando
el paciente sentado o acostado como consecuencia de la posible aparición de
hipotensión ortostática como reacción adversa. Una vez que se han empezado a
utilizar los comprimidos, deben utilizarse dentro de los 6 meses. Para una correcta
absorción del fármaco se considera que la mucosa debe estar húmeda ya que es
preferible su administración sublingual.
ii) -bloqueantes: En pacientes con angina de esfuerzo, los -bloqueantes aumentan la
tolerancia al ejercicio, reducen la frecuencia de los ataques y sus manifestaciones
ECG, y disminuyen el consumo diario de trinitrato de glicerilo y la incidencia de
arritmias. Su eficacia es similar, independientemente de las diferencias en cuanto a
liposolubilidad, capacidad estabilizante de membrana, cardioselectividad y actividad
simpaticomimética intrínseca. Los-bloqueantes no son útiles en la angina de
reposo, ni en pacientes en los que el componente vasoespástico desempeña un papel
etiológico importante en la angina. De hecho, pueden ocasionar un agravamiento del
cuadro anginoso en estos enfermos debido a que favorecen la vasoconstricción. En
la angina mixta deben emplearse siempre asociados a nitroderivados y/o
antagonistas del calcio. Los 1 cardioselectivos son atenolol, bisoprolol, y
metoprolol, mientras que los no cardioselectivos son nadolol y propranolol.
El efecto beneficioso de los -bloqueantes en la angina de esfuerzo deriva
fundamentalmente de su capacidad para reducir la demanda de oxígeno por el
miocardio, al disminuir la estimulación simpática característica de las situaciones
desencadenantes del ataque. Concretamente, la reducción del trabajo y del consumo
de oxígeno cardíacos que ejercen estos fármacos se debe a su capacidad de
disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad miocárdica y la presión arterial.
Los -bloqueantes además causan una redistribución del flujo coronario desde la
zona subepicárdica hacia la subendocárdica. Esta redistribución aparece debido al
aumento del tiempo de perfusión diastólica (por la bradicardia) y a la disminución
de la compresión sistólica endocárdica (por la reducción de la contractilidad
cardíaca y la presión arterial).
Los bloqueantes de tercera generaciónson mezclas de isómeros, donde algunos de
ellos bloquean receptores  y otros bloquean receptores . Sin embargo, el bloqueo
 predomina por sobre el de . La existencia de estas mezclas explican los efectos
vasodilatadores de los bloqueantes de tercera generación (labetalol, carvedilol,
sotalol), aunque también estos efectos pueden ser explicados a partir de la síntesis
inducida de NO (nebivolol).
Los principales efectos adversos de los -bloqueantes pueden tener lugar a nivel
cardíaco, no cardíaco, o metabólico:
 Se encuentran contraindicados en pacientes con bloqueo auriculoventricular,
disfunción sinusal sintomática, bradicardia, hipotensión, asma bronquial grave,
aterosclerosis obliterante severa, diabetes tipo I mal controlada, hipotiroidismo, y
depresión grave. No deben además administrarse conjuntamente con antagonistas no
dihidropiridínicos, como verapamilo y diltiazem, debido a que pueden provocar una
cardiodepresión bastante importante. Sin embargo, la combinación de un -
bloqueante con diltiazem es conveniente en mujeres.
Los -bloqueantes son eficaces en el tratamiento preventivo a largo plazo de la
angina de esfuerzo. La asociación de -bloqueantes y nitroderivados ejerce un
efecto antianginoso sinérgico y se emplea con frecuencia en pacientes con angina de
esfuerzo de grados III y IV. En ausencia de contraindicaciones, se emplean como
una terapia de primera línea en el tratamiento de la angina inestable. Con la
administración inmediata postinfarto se consigue reducir la aparición de reinfartos y
de isquemia recurrente, mientras que el uso mantenido a largo plazo de -
bloqueantes en pacientes que han sobrevivido a un infarto de miocardio reduce el
riesgo de muerte y de reinfarto no fatal.
iii) Antagonistas cálcicos: De acuerdo con su estructura química, los antagonistas del
calcio se clasifican en:
a) Dihidropiridinas: Se unen a la cara externa de la subunidad 1 de los canales de
calcio voltaje dependientes. Algunos ejemplos son nifedipina, amlodipina,
nicardipina, isradipina, felodipina, nimodipina.
b) No-dihidropiridinas: Se unen a la cara interna de la subunidad 1 de los canales
de calcio secuencia dependientes. Se clasifican a su vez en fenilaquilaminas
(verapamilo) y benzotriazepinas (diltiazem).
La acción antianginosa está directamente relacionada con su capacidad para
bloquear la entrada de calcio a las células cardíacas y las de las musculaturas lisa
vascular coronaria y sistémica. Ejercen una acción vasodilatadora que afecta en
mayor medida las arterias que las venas, por lo que no aumentan la capacitancia
venosa ni reducen el retorno cardíaco. En cambio, producen una vasodilatación
arterial coronaria, en particular si existe vasoespasmo, y favorecen la redistribución
del flujo hacia las zonas isquémicas. Todos estos efectos permiten un mayor
aporte de oxígeno al miocardio. Asimismo, los antagonistas del calcio producen
una vasodilatación de las arterias periféricas (lo que reduce la poscarga) y una
reducción de la frecuencia y, en menor medida, de la contractilidad cardíacas (lo que
disminuye el trabajo cardíaco y aumenta el tiempo de perfusión coronaria). La
reducción de la poscarga y el trabajo cardíaco disminuye la demanda de oxígeno
por el miocardio.
El verapamilo y el diltiazem son cardiodepresores tanto en in vitro como en in vivo,
mientras que las dihidropiridinas son cardiodepresoras in vitro pero in vivo pueden
aumentar la frecuencia cardíaca a través del barorreflejo como consecuencia de su
marcada vasodilatación. Esto último desencadena una respuesta simpática
compensatoria con taquicardia y aumento de la contractilidad cardíaca,
incrementando así el consumo de oxígeno miocárdico y contrarrestando por ende la
acción antianginosa.
En lo referente a las reacciones adversas, el verapamilo y el diltiazem pueden
producir bradicardia (que en algunos casos pueden dar lugar a insuficiencia
cardíaca), y ambos dos junto con las dihidropiridinas pueden provocar hipotensión.
La supresión brusca del tratamiento puede desencadenar una respuesta de rebote,
con aumento del número de crisis anginosas.
 Los antagonistas del calcio son los fármacos de elección en la profilaxis a largo
plazo de la angina de reposo y de la angina de esfuerzo. En estos últimos pacientes
pueden asociarse a nitroderivados y/o -bloqueantes. La utilización conjunta de
dihidropiridinas y nitroderivados es útil en pacientes anginosos con insuficiencia
cardíaca, bloqueo AV o enfermedad del seno, pues en ellos el empleo de verapamilo,
diltiazem o -bloqueantes está contraindicado. La asociación de dihidropiridinas y
-bloqueantes produce un efecto antianginoso sinérgico no recomendable. En el
infarto agudo de miocardio, las dihidropiridinas están contraindicadas como
consecuencia del incremento que producen en la frecuencia cardíaca por
estimulación del barorreflejo.
En resumen, la angina de reposo se trata con antagonistas cálcicos y nitroderivados,
mientras que la angina de esfuerzo se trata:
i) A corto plazo con nitroderivados vía sublingual.
ii) A largo plazo en sus grados leves I y II con -bloqueantes, y en sus grados severos
III y IV con a) b-bloqueantes asociados a antagonistas cálcicos (dihidropiridinas), b)
-bloqueantes asociados a nitroderivados, o c) antagonistas cálcicos asociados a
nitroderivados
iii) Los casos refractarios con los tres grupos farmacológicos en forma simultánea.
iv) Los casos más graves con tratamiento quirúrgico (angioplastías o by-pass).
Otros fármacos en el tratamiento de la insuficiencia coronaria que no pertenecen a los
grupos previamente mencionados son:
i) Amioradona: Ver teórico de antiarrítmicos.
ii) Nicorandil: Es un fármaco con un doble mecanismo de acción. Por un lado, debido a
la presencia de grupos NO en su molécula, activa la guanililciclasa de un modo
similar al descrito previamente para los nitroderivados. Por otro lado, activa la
apertura de canales de potasio dependientes de ATP en los vasos sanguíneos, dando
lugar a hiperpolarización de la membrana. Como consecuencia de ambos
mecanismos produce una vasodilatación tanto venosa como arterial y reduce tanto la
precarga como la poscarga. Produce cefalea, hipotensión ortostática y taquicardia,
entre otras reacciones adversas.
iii) Trimetazidina: Durante la isquemia se produce glucólisis anaerobia con
acumulación de ácido láctico y acidosis intracelular. El miocardio normalmente
produce ATP usando como fuente ácidos grasos libres. La producción de ATP
utilizando ácidos grasos libres presenta una relación ATP / O2 consumido más
desfavorable que utilizando hidratos de carbono. La trimetazidina inhibe de manera
parcial la oxidación de ácidos grasos libres de cadena larga (inhibiendo la 3-
cetoacil-CoA tiolasa) y favorece la producción de ATP utilizando hidratos de
carbono, optimizando así el consumo de oxígeno. Esto último se debe a la provisión
del acetil-CoA y del NADH no utilizados en la oxidación de los ácidos grasos para
producir con ellos ácido cítrico a partir de piruvato e iniciar así el ciclo de Krebs.
Las reacciones adversas más comunes son pirosis, cefaleas y vómitos.
iv) Ranolazina: La corriente tardía de sodio se encuentra incrementada en situaciones
de isquemia, lo cual lleva a un incremento del calcio citoplasmático gracias a la
existencia del transportador de membrana Na+/Ca2+. Este incremento del catión
calcio impide la relajación ventricular e incrementa la tensión del ventrículo durante
la diástole. En consecuencia se observa compresión del territorio vascular. La
ranozalina actúa inhibiendo la corriente tardía de sodio. Además también actúa del
mismo modo que la trimetazidina, es decir, inhibiendo parcialmente la oxidación de
 ácidos grasos libres de cadena larga y favoreciendo la producción de ATP utilizando
hidratos de carbono.
v) Ivabrinida: Es un nuevo agente inhibidor selectivo de la corriente de fase I
marcapaso cardíaca. Reduce en consecuencia la frecuencia cardíaca. De este modo
disminuye la demanda de oxígeno e incrementa el aporte por alargue del tiempo de
perfusión diastólica. Las reacciones adversas más comunes son bradicardia excesiva
y fosfenos (aumento de la luminosidad de un área del campo visual).
El infarto agudo de miocardio se caracteriza por una brusca disminución en el flujo
coronario como consecuencia de una oclusión trombótica de una arteria, llevando a
necrosis del tejido miocárdico después de isquemia miocárdica prolongada. El
diagnóstico se realiza a través del análisis del electrocardiograma (el infarto agudo de
miocardio se caracteriza por elevación del segmento ST y por depresión de la onda T), o
bien mediante parámetros bioquímicos (alteración de los niveles de troponina cardíaca y
proteinquinasas). El tratamiento debe incluir un rápido diagnóstico y la estratificación
de riesgo, el tratamiento del dolor, y la prevención y el tratamiento de paro cardíaco. La
terapia de reperfusión busca limitar la zona de infarto y prevenir la extensión del infarto.
Una vez que el individuo se recupera del infarto agudo, se debe establecer la prevención
secundaria para evitar la reaparición del episodio.
Para el tratamiento del dolor durante el infarto miocárdico se utilizan opiodes
intravenosos, como la morfina. La morfina puede producir efectos vagales y otros
efectos adversos. Para tratarlos se utiliza atropina y naloxona. La administración de -
bloqueantes o trinitrato de glicerilo contribuye a disminuir el trabajo cardíaco y a
facilitar el flujo coronario. También se administran ansióliticos, ya que el infarto agudo
de miocardio se caracteriza por ser un cuadro que presenta extrema ansiedad.
En caso de haber paro cardíaco, su tratamiento incluye resucitación cardiovascular,
establecimiento del flujo coronario y reperfusión del miocardio, e iniciación inmediata
de la reperfusión mecánica o farmacológica.
El manejo de complicaciones tempranas incluye la administración de diuréticos
(furosemida), de trinitrato de glicerilo o de IECA si la falla cardíaca es leve. En cambio,
si la falla cardíaca es severa, pueden continuar administrándose diuréticos, trinitrato de
glicerilo y IECA, pero se incluyen los agentes inotrópicos como opción en caso de
hipotensión. En el caso del shock cardiógenico suele administrarse también agentes
inotrópicos, como la dopamina y la dobutamina.
Los cuadros de infarto de miocardio pueden estar asociados a arritmias ventriculares o
supraventriculares. Los episodios prolongados de arritmias ventriculares pueden
ocasionar hipotensión y falla cardíaca, y generar una fibrilación ventricular. El
tratamiento de las arritmias ventriculares incluye -bloqueantes, lidocaína y
amiodarona, mientras que el tratamiento de las arritmias supraventriculares incluye -
bloqueantes, digoxina, y amiodarona. En caso de bradicardia sinusal y bloqueo de la
conducción auriculoventricular se recurre al tratamiento con atropina.
La terapia fibrinolítica incluye la administración de agentes fibrinolíticos como
estreptoquinasa y anistreplasa. La administración de agentes antiagregantes
plaquetarios, como ácido acetilsalicílico y heparina, es también frecuentemente
utilizada. El mayor beneficio de la terapia fibrinolítica se observa en pacientes de alto
riesgo. Además, debe realizarse lo antes posible, antes de que mueran las células de la
zona cardíaca afectada. En ancianos el beneficio de esta terapia está cuestionado.
La prevención de la enfermedad coronaria se subdivide en prevención primaria y en
prevención secundaria. Los factores de riesgo a tener en cuenta en la prevención
primaria (previamente a la aparición del cuadro) son: i) diabetes mellitus, ii)
hipercolesterolemia, iii) tabaco, iv) hipertensión arterial, v) edad, vi) sexo masculino,
vii) antecedentes familiares, viii) eventos cardiovasculares previos. Por su parte, la
prevención secundaria (luego de ocurrido el episodio) se caracteriza por el uso de
antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para inhibir la formación de trombos
posibles causantes de infarto de miocardio.