LAPORAN KASUS

DIARE CAIR AKUT

Pembimbing:
dr. Megawati

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

SMF ILMU PENYAKIT ANAK

RSUD BREBES

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
DIARE CAIR AKUT

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

Program Internsip Dokter Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

Brebes, 5 Maret 2019

Mengetahui,

Pendamping,

dr. Megawati
 BAB I

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. B
Usia : 4 tahun
Alamat : Banjaratma RT 11/ RW 03 Brebes Jawa Tengah
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status : Belum menikah
Tanggal masuk : 10 Maret 2019
Tanggal periksa : 10 Maret 2019
Ruang rawat : Anggrek

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :
BAB Cair
2. Keluhan tambahan :
Muntah, demam
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Brebes dengan keluhan BAB cair yang
dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAB dalam sehari >5x, cair +,
Lendir +, darah -, ampas -.

Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu pasien juga mengalami muntah-
muntah sejak 2 hari. Setiap BAB cair dibarengi dengan muntah. Terkadang
apa yg di makan di muntahkan kembali. Muntah >5x dalam sehari.nyeri
perut +, os juga mengalami demam sejak 2 hari. Os masih banyak minum.
Pada anggota keluarga yang lain tidak terdapat keluhan yang sama seperti
pasien. Pasien tidak pernah pergi ke daerah-daerah tertentu sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
 c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
h. Riwayat sakit tenggorokan/penyakit kulit : disangkal
i. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
j. Riwayat operasi : disangkal
k. Riwayat rawat inap : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
g. Riwayat tumor otak : disangkal
6. Riwayat sosial dan exposure
a. Community
Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan satu adiknya. Rumah pasien
tinggal di lingkungan perkotaan yang cukup padat penduduknya.
Hubungan antara pasien dengan tetangga dan keluarga dekat dan baik.
b. Home
Pasien tinggal di sebuah rumah daerah perkotaan bersama ayah, ibu,
dan satu adiknya. Rumah yang dihuni terdiri dari 3 kamar dan masing-
masing dihuni oleh 1 orang. Kamar mandi dan jamban di dalam rumah.
Atapnya memakai genteng dan lantai terbuat dari keramik.
c. Occupational
Pasien belum sekolah
d. Personal habit
Pasien mempunyai kebiasaan jajan sembarangan dan makan tanpa cuci
tangan terlebih dahulu.
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign :
a. Tekanan darah :
b. Nadi : 94 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
c. Pernapasan : 22 ×/menit
d. Suhu : 38,3 °C
4. Tinggi badan : 100 cm
5. Berat badan : 13 kg
6. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak rontok dan terdistribusi merata
3) Mata
Simetris, edema palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), refleks cahaya (+/+) normal, pupil isokor
diameter 3 mm / 3 mm
4) Telinga
Discharge (-/-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-/-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-/-)
6) Mulut
Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2cm
c. Pemeriksaan thorax
Paru
1) Inspeksi : Dinding dada tampak simetris dan tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithorax kanan dan
kiri. Kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis
(-).
2) Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
3) Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor, batas
paru-hepar SIC V LMCD.
4) Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/-
Basal suara dasar vesikuler +/+, Wheezing-/-
Jantung
1) Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
P.parasternal (-) p.epigastrium (-).
2) Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
3) Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
4) Auskultasi : B I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : datar
2) Auskultasi : bising usus (+) meningkat
3) Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costo vertebrae (-/-)
4) Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (+) , undulasi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
 e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning - - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patella + + + +
Reflek patologis
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap 5 Maret 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Ket.
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 14.0 g/dL (N)
2. S Leukosit 7270 /ul (N)
Trombosit 242.000 /ul (N)
e Hematokrit 39.3 % (N)
r Eritrosit 5.09 x 106 /ul (N)
MCV 77.2 fL (N)
o MCH 27.5 pg (N)
l MCHC 35.6 g/dL (N)
HITUNG JENIS (DIFF)
o Neutrofil 48.5 % (N)
g Limfosit 44.7 % (N)
Monosit 6.1 % (N)
i Eosinofi 0.0 % (N)
Basofil 0.7 % (N)
 3. FOLLOW UP
Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Gejala Terapi
Fisik Penunjang
5/3/2019 BAB cair 2 KU: compos Hb: 14.0 IVFD RL 13 tpm
(IGD) hari >5x, ledir mentis, lemas Leu: 7270 Inj. Ranitidin
+, darah -, N: 90x/m, Trombo: 2x13 mg
ampas -, cair RR: 22x/m, 242.000 Inj. Ondansentron
+. Muntah t: 38,30C, Ht: 39.3 3x2 mg
>5x, demam Nyeri tekan Eri: 5.09
epigastrik (+) Po Paracetamol
Bising usus syr 3x130 mg
meningkat Po zink syr
1x20mg
6/3/2019 BAB cair 2 KU: compos Hb: 14.0 IVFD RL 13 tpm
(Bangsal hari >5x, ledir mentis, Leu: 7270 Inj. Ranitidin
Anggrek) +, darah -, N: 85x/m, Trombo: 2x13 mg
ampas -, cair RR: 22x/m, 242.000 Inj. Ondansentron
+. Muntah t: 37,80C, Ht: 39.3 3x2 mg
>5x, demam - Nyeri tekan Eri: 5.09
epigastrik (+) Po Paracetamol
Bising usus syr 3x130 mg
meningkat Po zink syr
1x20mg
7/3/2019 BAB cair 2 KU: compos Hb: 14.0 IVFD RL 13 tpm
(Bangsal hari >5x, ledir mentis Leu: 7270 Inj. Ranitidin
Anggrek) +, darah -, N: 82x/m, Trombo: 2x13 mg
ampas -, cair RR: 22x/m, 242.000 Inj. Ondansentron
+., demam -, t: 37,00C, Ht: 39.3 3x2 mg
muntah - Nyeri tekan Eri: 5.09
epigastrik (+) Po Paracetamol
syr 3x130 mg
Po zink syr
1x20mg
8/3/2019 BAB cair – KU: compos Hb: 14.0 AFF Infus
(Bangsal Muntah – mentis, Leu: 7270 Po Paracetamol
Anggrek) Demam - N: 80x/m, Trombo: 3x130 mg (K/P)
RR: 22x/m, 242.000
t: 36,80C, Ht: 39.3
Nyeri tekan Eri: 5.09
epigastrik (-)
Bising usus
normal
E. RESUME
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : demam
Pasien datang ke IGD RSUD Brebes dengan keluhan BAB cair yang
dialami sejak 2 hari sebelum masuk RS. BAB dalam sehari >5x, cair +,
Lendir +, darah -, ampas -.
Keluhan lain yang dirasakan pasien yaitu pasien juga mengalami
muntah-muntah sejak 2 hari. Setiap BAB cair dibarengi dengan muntah.
Terkadang apa yg di makan di muntahkan kembali. Muntah >5x dalam
sehari.nyeri perut +, os juga mengalami demam sejak 2 hari. Os masih
banyak minum.
e. Riwayat Sosial Ekonomi : Personal habit
Pasien mempunyai kebiasaan jajan sembarangan dan makan tanpa cuci
tangan terlebih dahulu
.
2. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Nadi : 92 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
Pernapasan : 22 ×/menit
Suhu : 38,3 °C
Status generalis
Abdomen : nyeri tekan epigastrik (+), bising usus meningkat

F. DIAGNOSIS KERJA
Diare Cair Akut Tanpa Dehidrasi

G. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi :
a. IVFD RL 13 tpm
b. Inj. Ondansetron 3x2 mg
c. Inj. Ranitidin 2 x 13 mg
d. Po. Paracetamol 3 x 130 mg
 e. Po. Zink syr 1x20 mg
H. PROGNOSIS
Ad fungsional : ad bonam
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam