LAPORAN KASUS

HIPERTENSI URGENCY

Pembimbing:
dr. Megawati

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD BREBES

PROGRAM INTERNSIP DOKTER INDONESIA

2019
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS
HIPERTENSI URGENCY

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti

Program Internsip Dokter Indonesia
Rumah Sakit Umum Daerah Brebes

Disusun oleh:
dr. Galih Suharno

Brebes, 2 April 2019

Mengetahui,

Pendamping,

dr. Megawati
 BAB I

STATUS PENDERITA

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. R
Usia : 57 tahun
Alamat : Gandasuli RT 13/ RW 04 Brebes Jawa Tengah
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal masuk : 30 Maret 2019
Tanggal periksa : 30 Maret 2019
Ruang rawat : Mawar

B. ANAMNESIS
1. Keluhan utama :
Sakit Kepala
2. Keluhan tambahan :
Muntah -, sesak -
3. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Brebes dengan keluhan sakit kepala yang
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sakit di rasakan di bagian
belakang kepala sampai ke leher.

Keluhan lain seperti mual, muntah, sesak, di sangkal oleh pasien. BAB dan
BAK normal. Os mengaku sudah sejak lama mengalami darah tinggi.
Pada anggota keluarga yang lain tidak terdapat keluhan yang sama seperti
pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat penyakit yang sama : Ya
b. Riwayat darah tinggi : Ya
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
 d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat penyakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
h. Riwayat sakit tenggorokan/penyakit kulit : disangkal
i. Riwayat konsumsi obat-obatan : disangkal
j. Riwayat operasi : disangkal
k. Riwayat rawat inap : disangkal
5. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Riwayat penyakit yang sama : disangkal
b. Riwayat darah tinggi : disangkal
c. Riwayat penyakit gula : disangkal
d. Riwayat alergi : disangkal
e. Riwayat sakit ginjal : disangkal
f. Riwayat sakit kuning/liver : disangkal
g. Riwayat tumor otak : disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sakit sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign :
a. Tekanan darah : 190/120 mmHg
b. Nadi : 98 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
c. Pernapasan : 22 ×/menit
d. Suhu : 36,8 °C
4. Tinggi badan : 155 cm
5. Berat badan : 58 kg
6. Status generalis
a. Pemeriksaan kepala
1) Bentuk kepala
Mesocephal, simetris, venektasi temporalis (-)
2) Rambut
Warna rambut hitam, tidak rontok dan terdistribusi merata
 3) Mata
Simetris, edema palpebra (-/-) konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik
(-/-), mata cekung (-/-), refleks cahaya (+/+) normal, pupil isokor
diameter 3 mm / 3 mm
4) Telinga
Discharge (-/-), deformitas (-)
5) Hidung
Discharge (-/-), deformitas (-) dan napas cuping hidung (-/-)
6) Mulut
Bibir pucat (-), bibir sianosis (-), lidah sianosis (-), lidah kotor (-),
lidah tremor (-)
b. Pemeriksaan leher
Deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar tiroid (-)
Palpasi : JVP 5+2cm
c. Pemeriksaan thorax
Paru
1) Inspeksi : Dinding dada tampak simetris dan tidak tampak
ketertinggalan gerak antara hemithorax kanan dan
kiri. Kelainan bentuk dada (-), retraksi intercostalis
(-).
2) Palpasi : Apex vokal fremitus sinistra = dextra
Basal vokal fremitus sinistra = dextra
3) Perkusi : Perkusi orientasi seluruh lapang paru sonor, batas
paru-hepar SIC V LMCD.
4) Auskultasi : Apex suara dasar vesikuler +/+, RBH-/-, RBK-/-
Basal suara dasar vesikuler +/+, Wheezing-/-
Jantung
1) Inspeksi : Ictus Cordis tampak di SIC V 2 jari medial LMCS
P.parasternal (-) p.epigastrium (-).
2) Palpasi : Ictus Cordis teraba pada SIC V 2 jari medial LMCS
3) Perkusi : Batas atas kanan : SIC II LPSD
Batas atas kiri : SIC II LPSS
 Batas bawah kanan : SIC IV LPSD
Batas bawah kiri : SIC V 2 jari medial LMCS
4) Auskultasi : B I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-)

d. Pemeriksaan abdomen
1) Inspeksi : datar
2) Auskultasi : bising usus (+) terdengar setiap 2-5 detik (normal)
3) Perkusi : timpani, pekak sisi (-), pekak alih (-), nyeri ketok
costo vertebrae (-/-)
4) Palpasi : supel, nyeri tekan epigastrik (-) , undulasi (-)
Hepar : tidak teraba
Lien : tidak teraba
e. Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan Ekstremitas Ekstremitas
superior inferior
Dextra Sinistra Dextra Sinistra
Edema (pitting) - - - -
Sianosis - - - -
Kuku kuning - - - -
(ikterik)
Akral dingin - - - -
Reflek fisiologis
Bicep/tricep + + + +
Patella + + + +
Reflek patologis
Reflek babinsky - - - -
Sensoris D=S D=S D=S D=S
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah lengkap 30 Maret 2019
No Jenis Pemeriksaan Hasil Ket.
DARAH LENGKAP
Hemoglobin 11,9 g/dL (N)
Leukosit 4500 /ul (N)
Trombosit 215.000 /ul (N)
Hematokrit 38,8 % (N)
Eritrosit 5.8 x 106 /ul (N)
MCV 77.2 fL (N)
MCH 27.5 pg (N)
MCHC 35.6 g/dL (N)
HITUNG JENIS (DIFF)
Neutrofil 48.5 % (N)
Limfosit 44.7 % (N)
Monosit 6.1 % (N)
Eosinofi 0.0 % (N)
Basofil 0.7 % (N)
KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 110 mg/dL (N)
E. FOLLOW UP
Pemeriksaan Pemeriksaan
Tanggal Gejala Terapi
Fisik Penunjang
30/3/2019 Sakit kepala KU: compos Hb: 11,9 IVFD RL 20 tpm
(IGD) sejak 3 hari, mentis, lemas Leu: 4500 Inj. Ranitidin
mual -,sesak - TD: 190/120 Trombo: 2x1A
mmHg, 215.000
N: 98x/m, GDS: 110 Po Amlodipine
RR: 22x/m, 1x10 mg
t: 36,80C
31/3/2019 Sakit kepala KU: compos Hb: 11,9 IVFD RL 20 tpm
(Bangsal berkurang mentis, lemas Leu: 4500 Inj. Ranitidin
Melati) TD: 150/90 Trombo: 2x1A
mmHg, 215.000
N: 88x/m, GDS: 110 Po Amlodipine
RR: 22x/m, 1x10 mg
t: 36,60C,

01/4/2019 Sakit kepala - KU: compos Hb: 11,9 AFF Infus

(Bangsal mentis Leu: 4500 Po Amlodipine
Melati) TD: 145/85 Trombo: 1x10 mg
mmHg, 215.000
N: 80x/m, GDS: 110
RR: 20x/m,
t: 36,50C
F. RESUME
1. Anamnesis
a. Keluhan Utama : demam
Pasien datang ke IGD RSUD Brebes dengan keluhan sakit kepala yang
dirasakan sejak 3 hari sebelum masuk RS. Sakit di rasakan di bagian
belakang kepala sampai ke leher.
Keluhan lain seperti mual, muntah, sesak, di sangkal oleh pasien. BAB
dan BAK normal. Os mengaku sudah sejak lama mengalami darah
tinggi. Pada anggota keluarga yang lain tidak terdapat keluhan yang
sama seperti pasien.
2. Pemeriksaan Fisik
Vital sign
Tekanan darah : 190/120 mmHg
Nadi : 98 ×/menit reguler-reguler, isi cukup
Pernapasan : 22 ×/menit
Suhu : 36,8 °C

G. DIAGNOSIS KERJA
Hipertensi Urgensy

H. PENATALAKSANAAN
1. Farmakologi :
a. IVFD RL 20 tpm
b. Inj. Ondansetron 3x1 amp
c. Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
d. Po. Amlodipine 1x10 mg

I. PROGNOSIS
Ad fungsional : ad bonam
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam