Professional Documents
Culture Documents
Intervensi Keperawatan
18
- Dyspnea pursed lips) 1.6. Keluarkan sekret dengan batuk
atau suction
- Orthopnea - Menunjukkan jalan nafas yang
paten (klien tidak merasa tercekik, 1.7. Auskultasi suara nafas, catat
- Perubahan penyimpangan dada
irama nafas, frekuensi pernafasan adanya suara tambahan
- Nafas pendek dalam rentang normal, tidak ada
1.8. Lakukan suction pada mayo
suara nafas abnormal)
- Assumption of 3-point position
1.9. Berikan bronkodilator bila perlu
- Tanda Tanda vital dalam rentang
- Pernafasan pursed-lip
normal (tekanan darah, nadi, 1.10. Berikan pelembab udara Kassa
- Tahap ekspirasi berlangsung sangat pernafasan) basah NaCl Lembab
lama
1.11. Atur intake untuk cairan
- Peningkatan diameter mengoptimalkan keseimbangan.
anterior-posterior
1.12. Monitor respirasi dan status O2
- Pernafasan rata-rata/minimal < 11
Oxygen Therapy
atau > 24 kali permenit.
1.13. Bersihkan mulut, hidung dan
- Kedalaman pernafasan
secret trakea
- Volume tidalnya 500 ml saat
19
istirahat 1.14. Pertahankan jalan nafas yang
paten
- Timing rasio
1.15. Atur peralatan oksigenasi
- Penurunan kapasitas vital
1.16. Monitor aliran oksigen
20
- Kelelahan otot pernafasan berbaring, duduk, atau berdiri
21
1.31. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
22
- Perubahan tekanan darah menggunakan tehnik pengalaman nyeri pasien
nonfarmakologi untuk mengurangi
- Perubahan frekwensi jantung 2.4. Kaji kultur yang mempengaruhi
nyeri, mencari bantuan)
respon nyeri
- Perubahan frekwensi pernapasan
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang
2.5. Evaluasi pengalaman nyeri masa
- Laporan isyarat dengan menggunakan manajemen
lampau
nyeri
- Diaforesis
2.6. Evaluasi bersama pasien dan tim
- Mampu mengenali nyeri (skala,
- Perilaku distraksi (mis. berjaIan kesehatan lain tentang
intensitas, frekuensi dan tanda
mondar-mandir mencari orang lain ketidakefektifan kontrol nyeri
nyeri)
dan atau aktivitas lain, aktivitas masa lampau
yang berulang) - Menyatakan rasa nyaman setelah
2.7. Bantu pasien dan keluarga untuk
nyeri berkurang
- Mengekspresikan perilaku (mis. mencari dan menemukan
gelisah, merengek, menangis) dukungan
- Masker wajah (mis. mata kurang 2.8. Kontrol lingkungan yang dapat
bercahaya, tampak kacau, gerakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
mata berpencar atau tetap pada satu ruangan, pencahayaan dan
fokus meringis) kebisingan
23
- Sikap melindungi area nyeri 2.9. Kurangi faktor presipitasi nyeri
24
Agen cedera (mis, biologis, zat kimia, 2.17. Monitor penerimaan pasien
fisik, psikologis) tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
25
pemberian, dan dosis optimal
26
untuk memenuhi kebutuhan metabolik. intake menentukan jumlah kalori dan
nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Weight control
3.3. Anjurkan pasien untuk
Batasan karakteristik:
meningkatkan intake Fe
- Kram abdomen Kriteria Hasil:
3.4. Anjurkan pasien untuk
- Nyeri abdomen - Adanya peningkatan berat badan meningkatkan protein dan
sesuai dengan tujuan vitamin C
- Menghindari makanan
- Berat badan ideal sesuai dengan 3.5. Berikan substansi gula
- Berat badan 20% atau lebih
tinggi badan
dibawah berat badan ideal 3.6. Yakinkan diet yang dimakan
- Mampu mengidentifikasi mengandung tinggi serat untuk
- Kerapuhan kapiler
kebutuhan nutrisi mencegah konstipasi
- Diare
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi 3.7. Berikan makanan yang terpilih
- Kehilangan rambut berlebihan (sudah dikonsultasikan dengan
- Menunjukkan peningkatan fungsi
ahli gizi)
- Bising usus hiperaktif pengecapan dan menelan
3.8. Ajarkan pasien bagaimana
- Kurang makanan - Tidak terjadi penurunan berat
27
- Kurang informasi badan yang berarti membuat catatan makanan harian.
- Mengeluh asupan makanan kurang 3.14. Monitor tipe dan jumlah aktivitas
dan RDA (recommended daily yang biasa dilakukan
allowance)
3.15. Monitor lingkungan selama
28
- Cepat kenyang setelah makan makan
29
- Ketidakmampuan menelan cavitas oral.
makanan
3.24. Catat jika lidah berwarna
- Faktor psikologis magenta, scarlet
30
- Perfusi jaringan yang baik kemerahan
Faktor Yang Berhubungan: - menunjukkan pemahaman dalam 4.6. Oleskan lotion atau minyak/baby
proses perbaikan kulit dan oil pada daerah yang tertekan
1. Eksternal:
mencegah terjadinya sedera
4.7. Monitor aktivitas dan mobilisasi
- Zat kimia, Radiasi berulang
pasien
- Usia yang ekstrim - mampu melindungi kulit dan
4.8. Monitor status nutrisi pasien
mempertahankan kelembaban kulit
- Kelembapan
dan perawatan alami 4.9. Memandikan pasien dengan
- Hipertermia, Hipotermia sabun dan air hangat
- menunjukkan terjadinya proses
- Faktor mekanik (mis..gaya penyembuhan luka Insision site care
gunting [shearing forces])
4.10. Membersihkan, memantau dan
- Medikasi meningkatkan proses
penyembuhan pada luka yang
- Lembab
ditutup dengan jahitan, klip atau
- Imobilitasi fisik straples
31
- Perubahan status cairan insisi
32
Definisi: perasaan tidak nyaman atau - Anxiety self-control 5.1. Gunakan pendekatan yang
kekawatiran yang samar disertai respon menenangkan
- Anxiety level
autonom (sumber sering kali tidak
5.2. Nyatakan dengan jelas harapan
spesifik atau tidak diketahui oleh - Coping
terhadap pelaku pasien
individu); perasaan takut yang
disebabkan oleh antisipasi terhadap 5.3. Jelaskan semua prosedur dan apa
Kriteria Hasil:
bahaya. Hal ini merupakan isyarat yang dirasakan selama prosedur
kewaspadaan yang memperingatkan - Klien mampu mengidentifikasi dan
5.4. Pahami prespektif pasien
individu akan adanya bahaya dan mengungkapkan gejala cemas.
terhadap situasi stres
kemampuan individu untuk bertindak
- Mengidentifikasi, mengungkapkan
menghadapi ancaman. 5.5. Temani pasien untuk memberikan
dan menunjukkan teknik untuk
keamanan dan mengurangi takut
mengontol cemas.
5.6. Lakukan back/neck rub
Batasan Karakteristik - Vital sign dalam batas normal.
5.7. Dengarkan dengan penuh
1. Perilaku: - Postur tubuh, ekspresi wajah,
perhatian
bahasa tubuh dan tingkat aktivfitas
- Penurunan produktivitas
menunjukkan berkurangnya 5.8. Identifikasi tingkat kecemasan
- Gerakan yang ireleven kecemasan.
5.9. Bantu pasien mengenal situasi
33
- Gelisah yang menimbulkan kecemasan
- Mengintai
- Tampak waspada
2. Afektif:
- Gelisah, Distres
34
- Ketakutan
- Peningkatan kewaspadaan
- Iritabilitas
- Bingung, Menyesal
- Khawatir
35
3. Fisiologis:
- Peningkatan keringat
- Peningkatan ketegangan
- Gemetar, Tremor
- Suara bergetar
4. Simpatik:
- Anoreksia
- Eksitasi kardiovaskular
- Wajah merah
- Jantung berdebar-debar
36
- Peningkatan tekanan darah
- Peningkatan reflek
- Peningkatan frekuensi
pernapasan
- Pupil melebar
- Kesulitan bernapas
- Vasokontriksi superfisial
5. Parasimpatik:
- Nyeri abdomen
37
- Diare, Mual, Vertigo
- Sering berkemih
- Anyang-anyangan
6. Kognitif:
- KesuIitan berkonsentrasi
38
memecahkan masalah
- Ketakutan terhadap
konsekuensi yang tidak spesifik
- Khawatir, Melamun
- Pemajanan toksin
39
- Terkait keluarga
- Herediter
- Infeksi/kontaminan interpersonal
Definisi: konfusi dalam gambaran Body image disturb Body image enhancement
mental tentang diri-fisik individu.
- Body image 6.1. Kaji secara verbal dan non verbal
respon klien terhadap tubuhnya
- Self esteem
Batasan karakteristik: 6.2. Monitor frekuensi mengkritik
dirinya
- Perilaku mengenali tubuh individu
Kriteria Hasil:
6.3. Jelaskan tentang pengobatan,
- Perilaku menghindari tubuh
- Body image positif perawatan, kemajuan dan
individu
prognosis penyakit
- Mampu mengidentifikasi kekuatan
- Perilaku memantau tubuh individu
personal 6.4. Dorong klien mengungkapkan
- Respon nonverbal terhadap perasaannya
- Mendiskripsikan secara faktual
perubahan aktual pada tubuh (mis.
40
penampilan, struktur, fungsi) perubahan fungsi tubuh 6.5. Identifikasi arti pengurangan
melalui pemakaian alat bantu
- Respon nonverbal terhadap - Mempertahankan interaksi sosial
persepsi perubahan pada tubuh 6.6. Fasilitasi kontak dengan individu
(mis. penampilan, struktur, fungsi) lain dalam kelompok kecil
Objektif
41
- Perilaku memantau tubuh individu
42
- Tidak menyentuh bagian tubuh
Subjektif
43
- Fokus pada penampilan masa lalu
- Biofisik
44
- Kognitif
- Budaya
- Tahap perkembangan
- Penyakit
- Cedera
- Perseptual
- Psikososial
- Spiritual
- Pembedahan
- Trauma
- Terapi penyakit
45
informasi kognitif yang berkaitan Deficient knowledge Teaching : Disease Proses
dengan topic tertentu.
- Knowledge: Disease Process 7.1. Berikan penilaian tentang tingkat
Batasan Karakteristik: pengetahuan pasien tentang
- Knowledge: Health Hehavior
proses penyakit yang spesifik
- Perilaku Hiperbola
Kriteria Hasil:
7.2. Jelaskan patofisiologidari
- Ketidakakuratan mengikuti
- Pasien dan keluarga menyatakan penyakit dan bagaimana hal ini
perintah
pemahaman tentang penyakit, berhubungan dengan anatomi dan
- Ketidakakuratan melakukan tes kondisi, prognosis, dan program fisiologi, dengan cara yang tepat.
pengobatan
- Perilaku tidak tepat (hysteria, 7.3. Gambarkan tanda dan gejala yang
bermusuhan, agitasi, apatis,) - Pasien dan keluarga mampu biasa muncul pada penyakit,
melaksakan prosedur yang dengan cara yang tepat
- Pengungkapan masalah
dijelaskan secara benar
7.4. Identifikasi kemungkinan
- Pasien dan keluarga mampu penyebab, dengan cara yang tepat
Factor yang berhubungan: menjelaskan kembali apa yang
7.5. Sediakan informasi pada pasien
dijelaskan perawat/tim kesehatan
- Keterbatasan kognitif tentang kondisi, dengan cara
lainnya
yang tepat
46
- Salah interpretasi informasi 7.6. Hindari jaminan yang kosong
47
7.11. Rujuk pasien pada grup atau
agensi di komunitas local, dengan
cara yang tepat
48
- Obesitas Kriteria Hasil: untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah
2. Pengetahuan yang tidak cukup - Klien bebas dari tanda dan gejala
berkunjung meninggalkan pasien
untuk menghindari pemanjanan infeksi
patogen. 8.5. Gunakan sabun antimikrobia
- Mendeskripsikan proses penularan
untuk cuci tangan
3. Pertahanan tubuh primer yang tidak penyakit, faktor yang
adekuat. mempengaruhi penularan serta 8.6. Cuci tangan setiap sebelum dan
penatalaksanaannya sesudah tindakan keperawatan
- Gangguan peritalsis
- Menunjukkan kemampuan untuk 8.7. Gunakan baju, sarung tangan
- Kerusakan integritas kulit
mencegah timbulnya infeksi sebagai alat pelindung
(pemasangan kateter intravena,
prosedur invasif) - Jumlah leukosit dalam batas normal 8.8. Pertahankan lingkungan aseptik
selama pemasangan alat
- Perubahan sekresi pH - Menunjukkan perilaku hidup sehat
8.9. Ganti letak IV perifer dan line
- Penurunan kerja siliaris
central dan dressing sesuai
- Pecah ketuban dini dengan petunjuk umum
49
- Merokok kencing
50
6. Pemajanan terhadap patogen 8.19. Berikan perawatan kulit pada area
lingkungan meningkat: wabah epidema
51
8.27. Ajarkan cara menghindari infeksi
52