TELAAH KASUS

TUMOR KOLON

Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Mengikuti Ujian

Stase Ilmu Bedah di Rumah Sakit Umum Daerah Tidar Magelang

Diajukan Kepada :
dr. Isti Sad Aryanti Sp. B

Disusun Oleh :
Tika Kurnia Illahi
20174011062

SMF BAGIAN ILMU PENYAKIT SYARAF

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TIDAR MAGELANG
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
2017

1
 TINJAUAN PUSTAKA

KOLON
A. Anatomi Kolon

Usus besar merupakan tabung muscular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki
(sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah
pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi
makin dekat anus diameternya semakin kecil. Lapisan-lapisan usus besar dari dalam ke
luar adalah selaput lendir, lapisan otot yang memanjang, dan jaringan ikat. Ukurannya
lebih besar daripada usus halus, mukosanya lebih halus daripada usus halus dan tidak
memiliki vili.
Serabut otot longitudinal dalam muskulus ekterna membentuk tiga pita, taenia coli
yang menarik kolon menjadi kantong-kantong besar yang disebut dengan haustra.
Dibagian bawah terdapat katup ileosekal yaitu katup antara usus halus dan usus besar.
Katup ini tertutup dan akan terbuka untuk merespon gelombang peristaltik sehingga
memungkinkan kimus mengalir 15 ml masuk dan total aliran sebanyak 500 ml/hari.
Bagian-bagian usus besar terdiri dari:
 Sekum : Kantong tertutup yang menggantung di bawah area katup ileosekal
apendiks. Pada sekum terdapat katup ileosekal dan apendiks yang melekat
pada ujung sekum. Apendiks vermiform: Suatu tabung buntu yang sempit yang
berisi jaringan limfoit, menonjol dari ujung sekum.

2
  Kolon : bagian usus besar dari sekum sampai rektum. Kolon memiliki tiga
divisi.
i. Kolon ascenden : Colon ascendens panjangnya kurang lebih 15 cm, dan
terbentang dari caecum sampai ke permukaan visceral dari lobus kanan
hepar untuk membelok ke kiri pada flexura coli dextra untuk beralih
menjadi colon transversum. Pendarahan colon ascendens dan flexura
coli dextra terjadi melalui arteri ileocolica dan arteri colica dextra,
cabang arteri mesenterica superior. Vena ileocolica dan vena colica
dextra, anak cabang mesenterika superior, mengalirkan balik darah dari
colon ascendens
ii. Kolon transversum: merentang menyilang abdomen di bawah hati dan
lambung sampai ke tepi lateral ginjal kiri, tempatnya memutar ke
bawah fleksura splenik.
iii. Kolon desenden : merentang ke bawah pada sisi kiri abdomen dan
menjadi kolon sigmoid berbentuk S yang bermuara di rektum.
 Rektum adalah bagian saluran pencernaan selanjutnya dengan panjang 12-13
cm. Rektum berakhir pada saluran anal dan membuka ke eksterior di anus
Sekum, colon ascenden, dan bagian kanan dari kolon transversum diperdarahi oleh
cabang arteri mesenterika superior, yaitu arteri ilioiliaka, arteri kolika dextra dan arteri
kolika media. Kolon transversum bagian kiri, kolon descenden, kolon sigmoid dan
sebagian besar rektum diperdarahi oleh arteri mesenterika inferior melalui arteri kolika
sinistra, arteri sigmoid, dan arteri hemoroidalis superior.
B. Fisiologi Kolon
Fungsi utama kolon adalah absorbsi air dan elektrolit dari kimus untuk
membentuk feses yang padat dan penimbunan bahan feses sampai dapat dikeluarkan.
Kolon mengubah 1000-2000mL kimus isotonik yang masuk setiap hari dari ileum
menjadi tinja semipadat dengan volume sekitar 200-250mL. Gas kolon berasal dari udara
yang ditelan, difusi dari darah, dan produksi intralumen. Sebagian besar absorpsi dalam
usus besar terjadi pada pertengahan proksimal kolon, sehingga bagian ini dinamakan
kolon pengabsorpsi, sedangkan kolon bagian distal pada prinsipnya berfungsi sebagai
tempat penyimpanan feses sampai waktu yang tepat untuk ekskresi feses dan oleh karena
itu disebut kolon penyimpanan. Banyak bakteri, khususnya basil kolon, bahkan terdapat
secara normal pada kolon pengabsorpsi. Bakteri-bakteri ini mampu mencernakan
sejumlah kecil selulosa, dengan cara ini menyediakan beberapa kalori nutrisi tambahan
untuk tubuh
3
 C. Histologi Kolon

Dinding usus besar terdiri dari empat lapisan yaitu mukosa, sub mukosa,
muskularis eksterna dan serosa. Mukosa terdiri atas epitel selapis silindris, kelenjar
intestinal, lamina propia dan muskularis mukosa. Usus besar tidak mempunyai plika
dan vili, jadi mukosa tampak lebih rata daripada yang ada pada usus kecil. Submukosa
di bawahnya mengandung sel dan serat jaringan ikat, berbagai pembuluh darah dan
saraf. Tampak kedua lapisan otot di muskulus eksterna. Baik kolon tranversum
maupun kolon sigmoid melekat ke dinding tubuh oleh mesenterium, oleh karena itu,
serosa menjadi lapisan terluar pada kedua bagian kolon ini. Di dalam mesenterium
terdapat jaringan ikat longgar, sel-sel lemak, pembuluh darah dan saraf

TUMOR
A. Tumor
Tumor dalam arti luas adalah setiap benjolan abnormal pada tubuh tanpa
melihat penyebabnya, misalnya benjolan pada dahi karena terbentur benda keras atau
pembengkakan akibat infeksi. Sementara itu, tumor dalam arti sempit disebut juga
neoplasma, yakni pertumbuhan sel atau jaringan baru di luar kendali tubuh.
Neoplasma dapat bersifat ganas atau jinak. Neoplasma ganas atau kanker
terjadi karena sel berkembang biak secara tidak terkendali sehingga tumbuh terus dan
merusak bentuk serta fungi organ tempat tumbuhnya. Kanker, karsinoma datau
sarkoma tumbuh menyusup (infiltratif) ke jaringan sekitar sambil merusaknya
(destruktif), dapat menyebar ke bagian tubuh lain dan fatal jika dibiarkan. Neoplasma
jinak memiliki batas yang tegas, dan tidak menyusup, tidak merusak, tetapi dapat terus
membesar sehingga menekan jaringan sekitarnya (ekspansif) dan umumnya tidak
bermetastasis. Contoh umum neoplasma jinak yaitu lipoma

4
 Ciri Jinak Ganas
Differensiasi/anaplasia Berdifferensiasi baik, Beberapa differensiasinya
strukturnya serupa dengan buruk, anaplasia, strukturnya
jaringan asal sering atipikal
Laju pertumbuhan Biasanya progresif dan Tidak beraturan (dari lambat
lambat; dapat berhenti atau sampai cepat); banyak dijumpai
beregresi; sering dijumpai gambaran mitotik yang
gambaran mitotik, dan abnormal
kalaupun ada, gambarannya
normal
Invasi lokal Biasanya berupa massa Secara lokal, invasif,
berbatas tegas, kohesif dan menginfiltrasi jaringan normal
ekspansif, tidak menginvasi disekitarnya; terkadang terlihat
atau menginfiltrasi jaringan kohesif dan ekspansif tetapi
normal disekitarnya disertai invasi mikroskopik
Metastasis Tidak dijumpai Sering. Semakin besar dan tidak
berdifferensiasinya lesi pimer,
semakin besar kemungkinannya
bermetastasis
Tabel 1. Perbandingan antara neoplasma jinak dan ganas
B. Sel Tumor
Sel tumor adalah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara
autonom, lepas dari kendali pertumbuhan sel normal, sehingga bentuk dan struktur sel
ini berbeda dari sel normal. Perbedaan sifat sel tumor ini bergantung pada besarnya
penyimpangan bentuk dan fungsi, autonominya dalam sifat pertumbuhan dan
kemampuannya ber infiltrasi dan bermetastasis.

NEOPLASMA PADA KOLON

A. Neoplasma Jinak
1. Polip
Polip berasal dari epitel mukosa dan merupakan neoplasma jinak terbanyak di
kolon dan rektum. Terdapat polip yang bertangkai dan tidak bertangkai. Diantara
polip kolon ada yang berpotensi ganas.
Polip non neoplastik Polip neoplastik
Polip hiperplastik Adenoma
Polip hamartomatosa
Polip juvenil
Polip peutz jeghers
Polip inflamatorik
Tabel 2. Klasifikasi Polip Kolon

5
 Polip juvenil terdapat pada anak usia sekitar 5 tahun dan ditemukan di seluruh
kolon. Biasanya tumor mengalami rgresi spontan dan tidak bersifat ganas. Gejala
klinis utamanya adalah perdarahan spontan dari rektum yang kadang disertai
lendir. Karena selalu bertangkai, polip dapat menonjol keluar dari anus sewaktu
defekasi. Karena dapat beregresi spontan, terapinya tidak perlu agresif
Polip hiperplastik merupakan polip kecil yang berdiameter 1-3 mm dan
berasal dari epitel mukosa yang hiperplastik dan metaplastik. Umumnya polip ini
tidak bergejala, tetapi harus dibiopsi untuk menegakkan diagnostik histologik
2. Sekuens polip adenomatosa karsinoma
Polip adenomatosa adalah polip asli yang bertangkai dan jarang ditemukan
pada usia dibawah 21 tahun. Insidensinya meningkat sesuai dengan meningkatnya
usia. Gambaran klinisnya umumnya tidak ada, kecuali perdarahan dari rektum dan
prolaps polip dari anus disertai anemia. Letaknya 70% di sigmoid dan rektum.
Polip ini bersifat pramaligna yang dapat berkembang menjadi maligna sehingga
harus segera diangkat setelah ditemukan. Berdasarkan kemungkinan ini,
dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan berkala seumur hidup pada penderita
polip adenomatosa tipe multiple atau mereka yang pernah menderita polip
adenomatosa.
Adenoma vilosa terjadi pada mukosa berupa perubahan hiperplasia yang
berpotensi ganas terutama pada usia tua. Adenoma vilosa mungkin didapatkan
agak luas dipermukaan selaput lendir rektosigmoid sebagai rambut halus. Polip ini
kadang memproduksi banyak sekali lendir sehingga menimbulkan diare berlendir
yang mungkin disertai hipokalemia
Polip semu (pseudopolip) atau polip sekunder dapat timbul sebagai proliferasi
radang pada setiap kolitis kronik terutama kolitis ulserosa
Jenis Resiko malignitas
Polip juvenil -
Pseudopolip -
Poliposis kolon 60%
Adenoma vilosa 40%
Polip adenomatosa 60%
Tabel 3. Jenis polip dan kemungkinan malignitas
3. Poliposis Kolon
Poliposis kolon atau poliposis familial merupakan penyakit herediter yang
jarang ditemukan. Gejalanya timbul pada usia 13-20 tahun. Polip yang tersebar

6
 diseluruh kolon dan rektum ini umumnya tidak bergejala. Kadang timbul rasa
mulas atau diare disertai perdarahan per ani.
Sedapat mungkin dilakukan kolektomi disertai dengan anastomosis kolorektal
dengan kantong ileum atau reservoar. Pada penderita harus dilakukan endoskopi
seumur hidup karena masih terdapat sisa mukosa rektum. Setelah kolektomi total
dapat dilakukan ileokuneostomi yang merupakan anus preternaturalis pada ileum.
B. Tumor Kolon Lain
1. Tumor karsinoid
Tumor karsinoid jarang ditemukan, dan jika ada biasanya direktum. Tumor
karsinoid kecil umumnya tidak bertanda, sedangkan karsinoid yang lebih besar di
kolon kanan dan rektum menyebabkan tanda lokal dan bermetastasis ke hati.
Tumor karsinoid dapat ditanggulangi dengan eksisi lokal
2. Lipoma
3. Limfoma
Limfoma merupakan tumor ganas selain karsinoma yang agak jarang ditemukan
dikolon.
4. Leiomioma
C. Neoplasma Ganas
Klasifikasi karsinoma kolorektal menurut WHO, adalah sebagai berikut:
1. Adenokarsinoma
Sebagian besar (98%) kanker di usus besar adalah adenokarsinoma. Kanker ini
merupakan salah satu tantangan besar bagi profesi kedokteran, karena kanker ini
hampir selalu timbul di polip adenomatosa yang secara umum dapat disembuhkan
dengan reseksi
2. Adenosquamous karsinoma
Adenosquamous karsinoma yaitu suatu karsinoma yang terdiri dari komponen
glandular dan squamous. Adenosquamous merupakan jenis tumor yang jarang
ditemukan
3. Mucinous adenokarsinoma
Istilah “mucinosa” berarti bahwa sesuatu yang memiliki banyak lendir.
Diklasifikasikan mucinous adenokarsinoma jika lebih dari 50% lesi terdiri dari
musin
4. Signet ring cell carcinoma
5. Squamous cell carcinoma

7
 6. Undifferentiated carcinoma
Merupakan jenis yang paling ganas memiliki berbagai gambaran histopatologis
sehingga tidak dikenali lagi asal selnya
7. Medullary carcinoma
Sel berbentuk bulat dengan inti vesikuler dan anak inti jelas diantaranya sel-sel
terdapat sel radang limfosit yang tidak menginfiltrasi tapi mendesak gambarannya
seperti ganas namun prognosisnya lebih baik
ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI
Walaupun penyebab kanker usus besar (seperti kanker lainnya) masih belum
diketahui, namun telah dikenali beberapa faktor predisposisi. Beberapa faktor predisposisi
tersebut adalah
A. Usia
Individu dengan usia dewasa muda dapat terkena tumor kolon, tetapi kemungkinan
meningkat tajam setelah usia 50 tahun, sekitar 9 dari 10 orang didiagnosis dengan
tumor kolon berusia minimal 50 tahun.
B. Polip Kolon
Polip adalah suatu massa seperti tumor yang menonjol ke dalam lumen usus.
C. Genetik (Riwayat Keluarga)
D. Diabetes Tipe 2
Individu dengan diabetes tipe 2 memiliki risiko yang tinggi dalam perkembangan
tumor kolon. Diabetes tipe 2 dan tumor kolon menunjukkan beberapa faktor resiko
yang sama seperti kelebihan berat badan
E. Pola Makan (Kebiasaan Makan)
Kekurangan serat dan sayur-mayur hijau serta kelebihan lemak hewani dalam diet
merupakan faktor resiko tumor kolon
F. Kurang Aktivitas Fisik
Jika individu tidak aktif secara fisik, maka individu tersebut memilki kesempatan lebih
besar terkena tumor kolon. Meningkatkan aktivitas fisik adalah salah satu upaya untuk
mengurangi risiko terkena penyakit kanker ini
G. Obesitas
Lebih dari 20 penelitian, mencakup lebih dari 3000 kasus secara konsisten mendukung
bahwa terdapat hubungan yang positif antara obesitas dan kejadian karsinoma
kolorektal. Salah satu penelitian kohort menunjukkan kenaikan resiko 15% karsinoma
kolon pada 18 orang yang overweight dibanding berat badan normal

8
 H. Merokok
Meskipun penelitian awal tidak menunjukkan hubungan merokok dengan kejadian
karsinoma kolorektal, tetapi penelitian terbaru menunjukkan perokok jangka lama
(periode induksi 30-40 tahun) mempunyai risiko relatif 1,5-3 kali

DIAGNOSIS
A. Anamnesis
Diagnosis dini tergantung dari pemeriksaan rutin. Gejala klinis karsinoma kolon kiri
berbeda dengan kanan. Gejala dan tanda dini karsinoma kolorektal tidak ada.
Umumnya, gejala pertama timbul karena penyulit, yaitu gangguan faal usus, obstruksi,
perdarahan, atau akibat penyebaran.
Kanker kolon sisi kiri (sigmoid):
 Nyeri yang terlihat lebih nyata dibandingkan kolon kanan. Nyeri bermula
dibawah umbilikus.
 Gejala dini obstruksi (sisi kiri memiliki lumen yang lebih sempit)
 Tumor tersebut menimbulkan konstriksi seperti “cincin serbet/napkin ring”
atau “bagian tengah apel/apple core” (pertumbuhan anular yang melingkar)
 Mengeluh adanya perubahan pada kebiasaan buang air besar seperti
konstipasi atau defekasi dengan tenesmi. Makin distal letak tumor, feses
makin menipis atau seperti kotoran kambing atau lebih cair disertai darah
dan lendir

Gambaran klinis tumor sekum dan kolon ascenden tidak khas. Dispepsia,
kelemahan umum, penurunan BB, dan anemia merupakan gejala umum. Oleh
karena itu, penderita sering datang dalam keadaan menyedihkan.

Kanker kolon sisi kanan:

 Nyeri yang bermula di epigastrium
 Anemia, penurunan berat badan dan nyeri abdomen
 Tumor yang menyerupai kembang kol/cauliflower (penampakan polipoid
atau fungating)
 Feses dalam kolon sebelah kanan masih berupa cairangejala obstruksi
jarang dijumpai.

9
 Kanker kolon pada kedua sisi
 perubahan pada feses (melena, hematokezia, tinja yang diameternya kecil
seperti pensil)
 rasa tidak nyaman pada perut
 gejala konstitusional seperti penurunan berat badan, keringat pada malam
hari dan demam
B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan colok dubur merupakan keharusan dan dapat disusul dengan pemeriksaan
rektosigmoidoskopi. Pada pemeriksaan colok dubur ini yang harus dinilai adalah
keadaan tumor dan mobilitas tumor
C. Pemeriksaan Penunjang
Terdapat beberapa macam pemeriksaan penunjang yang terbukti efektif untuk
diagnosis karsinoma kolorektal, yaitu endoskopi, CT Scan, MRI, barium enema, dan
CEA.
1) Endoskopi
Jenis endoskopi yang dapat digunakan adalah sigmoidosskopi rigid,
sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi. Sigmoidoskopi Rigid digunakan untuk
visualisasi kolon dan rektum sebenarnya kurang efektif dibandingkan dengan
sigmoidoskopi fleksibel. Sigmoidoskopi Fleksibel yaitu visualisasi langsung pada
40 hingga 60 cm terminal rektum dan kolon sigmoid dapat dilakukan dengan
persiapan yang minim dan lebih nyaman bagi pasien. Enam puluh persen dari
semua tumor usus besar dapat terlihat secara langsung menggunakan alat ini.
Kolonoskopi adalah pemeriksaan endoskopi yang sangat efektif dan sensitif dalam
mendiagnosis karsinoma kolorektal. Tingkat sensitivitas di dalam mendiagnosis
adenokarsinoma atau polip kolorektal adalah 95%.
2) CT Scan dan MRI
CT Scan dan MRI digunakan untuk mendeteksi metastasis ke kelenjar getah
bening retroperitoneal dan metastasis ke hepar. Akurasi pembagian stadium
dengan menggunakan CT-Scan adalah 80% dibanding MRI 59%. Untuk menilai
metastase kelenjar getah bening akurasi CT-Scan adalah 65%, sedang MRI 39%.
3) Barium Enema
Merupakan pemeriksaan yang sering dilakukan untuk mendeteksi gangguan kolon.
Penambahan kontras-udara dengan radiografi enema barium bersifat akurat hingga
90% pemeriksaan
4) CEA (Carcinoembrionik Antigen)
10
 Screening CEA adalah sebuah glikoprotein yang terdapat pada permukaan sel
yang masuk ke dalam peredaran darah dan digunakan sebagai marker serologi
untuk memonitor status karsinoma kolorektal dan mendeteksi rekurensi dini dan
metastase ke hepar. CEA terlalu insensitif dan non spesifik untuk bisa digunakan
sebagai screening karsinoma kolorektal.
DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis karsinoma kolorektal ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik,
colok dubur, dan rektosigmoideskopi atau foto kolon dengan kontras ganda. Pemeriksaan ini
sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun untuk usia diatas 45 tahun.
Cara pemeriksaan Presentase
Colok dbur 40%
Rektosigmoideskopi 75%
Foto kolon dengan kontras ganda 90%
Kolonoskopi 100%

Tabel 4. Diagnosis pasti karsinoma kolorektal

Berbagai kelainan di rongga perut yang bergejala sama atau mirip dengan karsinoma
kolorektal antara lain ulkus peptik, abses hati, neoplasma hati, abses appendiks, massa
periappendikuler, amuboma, divertikulitis, kolitis ulserosa, enteritis regionalis, proktitis pasca
radiasi dan polip rektum
Kolon kanan Kolon tengah Kolon kiri Rektum
Abses apendiks Tukak peptik Kolitis ulserosa Polip
Massa appendiks Karsinoma lambung Polip Proktitis
Amuboma Abses hati Divertikulitis Fisura anus
Enteritis regionalis Karsinoma hati Endometriosis hemorrhoid
Cholecystitis Karsinoma anus
Kelainan pankreas
Kelainan saluran
empedu
Tabel 5. Diagnosis banding

TATALAKSANA
A. Pembedahan
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan utama ialah
memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun nonkuratif. Tindak bedah
terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan 26 kelenjar limf regional. Bila sudah
terjadi metastasis jauh, tumor primer akan di reseksi juga dengan maksud mencegah
obstruksi, perdarahan, anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri

11
B. Kolostomi
Kolostomi merupakan kolokutaneostomi yang disebut juga anus preternaturalis yang
dibuat untuk sementara atau menetap. Indikasi kolostomi ialah untuk mendekompresi
usus pada obstruksi, membuat stoma sementara pada bedah reseksi usus akibat radang
atau perforasi dan sebagai anus pasca reseksi usus distal untuk melindungi
anastomosis distal
C. Radiasi Terapi
Radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan menggunakan x-ray berenergi
tinggi untuk membunuh sel karsinoma. Terdapat 2 cara pemberian terapi radiasi, yaitu
dengan radiasi eksternal dan radiasi internal. Radiasi eksternal (external beam
radiation therapy) merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkan pada sel karsinoma. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan pemberian radiasi
hanya berlangsung dalam hitungan menit
D. Kemoterapi
Dalam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan yang dicapai pada
kemoterapi terhadap karsinoma kolorektal. Beberapa dekade ini hanya menggunakan
5-fluorouracil (5-FU) – disusul oleh kehadiran asam folinat /leukovorin (folinic
acid/FA/LV) sebagai kombinasi. Selanjutnya, pemilihan obat diperluas dengan
diterimanya irinotecan sebagai terapi lini pertama pada tahun 1996, oxaliplatin pada
tahun 2004 dan capecitabine (tahun 2004) sebagai pengganti oral koombinasi 5-
FU/FA .

12