Formulir Pendaftaran

PENDIDIKAN DOKTER
SPESIALIS-1

Nama : ______________________________________

Nomor Peserta : ______________________________________

Program Studi : ______________________________________

Semester : Gasal/Genap*) tahun ajaran___________

*) coret yang tidak perlu

PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU

UNIVERSITAS AIRLANGGA
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

TATACARA PENDAFTARAN

1. Formulir pendaftaran harus diisi dengan benar dan lengkap.

2. Formulir diisi dengan melengkapi:
a. 3 (tiga) lembar salinan/fotokopi ijazah pendidikan dokter, yang telah
disahkan oleh pejabat berwenang (bagi calon yang berasal dari PTS
yang belum terakreditasi harus ada stempel Kopertis). Ijazah Asli
diperlihatkan setelah diterima.
b. 3(tiga) lembar transkrip Akademik Pendidikan Profesi (IPF) dan transkrip
pendidikan Komulatif (IPK) yang telah disahkan oleh pejabat yang
berwenang.
c. 2 (dua) bendel Fotokopi karya ilmiah yang pernah dihasilkan dan
disahkan instansi yang terkait.
d. 3(tiga) lembar surat keterangan lulus uji kesehatan dari Rumah Sakit
Pemerintah atau ABRI.
e. 3(tiga) lembar surat izin dan bebas tugas dari atasan yang berwenang
(bagi pelamar yang berasal dari instansi) untuk seleksi penerimaan
Program Pendidikan Dokter Spesialis–1 (PPDS-1).
f. 3(tiga) lembar surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar
yang tugas belajar).
g. Surat pernyataan kesediaan membayar SP3, jika ada (bermaterai
Rp6.000,-).
h. Surat izin dari IDI (Ikatan Dokter Indonesia) cabang setempat, untuk
mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis.
i. 3(tiga) lembar Pas Foto berwarna ukuran 4 x 6 cm.
j. Menyertakan 3(tiga) surat pernyataan dari Suami/Istri/Keluarga bersedia
mengikuti pendidikan dan bersedia ditempatkan dimanapun selama
menjalani pendidikan.
k. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) setempat sebanyak 3(tiga)
lembar.
l. Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) dari Kolegium Kedokteran
Indonesia, dan menyerahkan yang asli pada saat diterima.
3. Formulir yang telah diisi dan dilengkapi harus dikembalikan sendiri
ke Kantor Pusat Penerimaan Peserta PPDS FK UNAIR – RSU Dr.
Soetomo Surabaya, sesuai jadwal.
4. Melunasi biaya pendaftaran dan seleksi sebesar Rp1.000.000,- yang
diserahkan tunai pada saat pengembalian Formulir Pendaftaran ini.
5. Biaya yang telah diserahkan tidak dapat diminta kembali dengan alasan
apapun.

Catatan:
Berkas yang tidak lengkap tidak diproses. Tidak dilakukan surat
menyurat.
Sekretariat: Jl. Dharmawangsa 29 Surabaya Tel. 031-5048654 Fax. 031-5048046
Website: www.pmdk.unair.ac.id | Email: pmdk@unair.ac.id
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-1

KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN

CALON PESERTA PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______

Nama lengkap dengan gelar ___________________________________________________

:
Alamat surat menyurat :___________________________________________________

NIP/NRP/NIK (jika ada)

:___________________________________________________

Karpeg (jika ada)

:___________________________________________________

Bidang spesialis yang diminati_________________________________________________:

__________________________________________________
___________________________________________________

KELENGKAPAN BERKAS PENCALONAN (diisi oleh petugas)

Berkas-berkas Sudah Belum

a. Fotokopi ijasah
b. Fotokopi transkrip
c. Fotokopi karya ilmiah (jika ada)
d. Surat keterangan sehat
e. Surat ijin belajar dari instansi (bagi pelamar yang bekerja)
f. Surat jaminan pembiayaan pendidikan (bagi pelamar yang
tugas belajar)

g. Surat kesanggupan membayar SP3

h. Pasfoto 4x6 cm
i. Keterangan telah selesai tugas PTT
j. Keterangan Kelakuan Baik

Halaman 3 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

k. Rekomendasi IDI
l. Surat Tanda Registrasi

Halaman 4 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-2

FORMULIR PERMOHONAN MENGIKUTI PROGRAM

PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
UNIVERSITAS AIRLANGGA
TAHUN AKADEMIK ______/______
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ____________________________________________________
Tempat/tanggal lahir :___________________________________________________
Alamat : ____________________________________________________
Pekerjaan : ____________________________________________________
NIP/NRP/NIK : ____________________________________________________
mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis-1 di
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga tahun akademik ________/________
Program studi : _______________________________________________________

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

PERNYATAAN ATASAN YANG BERWENANG

(bagi calon yang sudah bekerja)

Permohonan Saudara ____________________________ kami setujui. Jika

permohonan ini diterima, maka yang bersangkutan kami tugaskan untuk
belajar mengikuti pendidikan sepenuhnya, serta dibebaskan dari tugas-tugas
rutin.

_____________, __________________

________________________________
(nama & tanda tangan)

FORM PPDS-3

Halaman 5 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

RIWAYAT HIDUP

pas foto
4 x 6 cm

I. DATA PRIBADI
1. Nama lengkap dengan gelar :_______________________________________________

2. Tempat, tanggal lahir : ________________________________________________

3. Jenis kelamin
4. Agama/Kepercayaan
5. Status perkawinan
6. Alamat korespondensi
a. Jalan/kode pos
b. Telpon/fax/hp/e-mail
c. Kelurahan/desa
d. Kecamatan
e. Kabupaten/kota
f. Provinsi
7. Pekerjaan/jabatan
8. Instansi
9. NIP/NIK (jika ada)
10. Karpeg (jika ada)
11. Pangkat dan golongan ruang_______________________________________________:
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________
: ________________________________________________

12. Alamat Instansi

a. Jalan, kota, provinsi : ________________________________________________
________________________________________________
b. Telepon/fax : ________________________________________________
c. E-mail : ________________________________________________

II. PENDIDIKAN

Halaman 6 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

1. Pendidikan di dalam atau di luar negeri

TAHUN MASUK
JENJANG NAMA BIDANG
NO. DAN
PENDIDIKAN INSTITUSI STUDI
TAHUN LULUS

1 SD

2 SLTP

3 SLTA

Perguruan
4
tinggi

a. Sarjana

b. Dokter

c. S2/SP

5 Lain-lain

2. Kursus/pelatihan di dalam dan di luar negeri yang relevan (jika ada)

TANDA
NAMA
LAMA LULUS/ KETERANGA
NO. KURSUS/ TEMPAT
(BLN/TAHUN) SURAT KET./ N
PELATIHAN
TAHUN

Halaman 7 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pekerjaan atau Jabatan di pemerintahan atau swasta dan tahun

bertugas
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

2. Jabatan Sekarang :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

3. Nama jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

4. Kegiatan dalam organisasi profesi :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

5. Penghargaan dari pemerintah atau swasta :

_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Halaman 8 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

IV. KEGIATAN ILMIAH

Simposium/seminar/pertemuan ilmiah lain, lampirkan fotokopi sertifikat (jika ada)

BLN/TAHUN INSTANSI
NO. NAMA PERAN PENYELENGG PENYELENGGAR TEMPAT
A-RAAN A

V. PENGUASAAN BAHASA ASING*)

MEMBACA MENULIS BERBICARA
BAHASA KETERANGAN
K S B K S B K S B
1. Inggris
2. Jepang K = Kurang
3. Jerman S = Sedang
B = Baik
4. Perancis
Jika ada
5. Belanda sertifikat, harap
6. Lainnya: dilampirkan
_____________
*) Beri tanda (√) pada kolom yang sesuai

VI. PUBLIKASI KARYA ILMIAH

Publikasi karya ilmiah yang terpenting. Sebutkan judul, nama majalah dan
tahun penulisan, jika sudah diterbitkan (jika ada)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Halaman 9 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

VII. LAIN- LAIN

1. Pernahkah Saudara melamar pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
sebelum ini?
Pernah, pada tahun _________________________________________________

di Universitas _______________________________________________________
Belum

2. Rencana pembiayaan pendidikan (beri tanda pada kotak yang sesuai)

Instansi asal calon peserta

Biaya sendiri
Lain-lain :___________________________________________________________

Keterangan ini dibuat dengan Sebenarnya.

________________, ____________________

Diketahui/Disetujui oleh: Calon Peserta

Pimpinan Perguruan Tinggi/Pimpinan Program Pendidikan Dokter
Instansi Spesialis-1

____________________________________
(nama & tanda tangan) _____________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 10 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-4

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN DAN KESANGGUPAN MEMBAYAR SUMBANGAN
PENINGKATAN DAN PENGEMBANGAN PENDIDIKAN (SP3)
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : _______________________________________________

Alamat : _______________________________________________

_______________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia bersedia dan sanggup dengan sukarela

membayar Sumbangan Peningkatan dan Pengembangan Mutu Pendidikan
(SP3) Program Pendidikan Dokter Spesialis-1 Fakultas Kedokteran Universitas
Airlangga, sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu:

Sebesar : _______________________________________________

Terbilang : _______________________________________________

_______________________________________________

yang akan dilunasi pada saat mendaftar ulang sebagai peserta Program
Pendidikan Dokter Spesialis-1.

Demikian pernyataan kesediaan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Surabaya, ________________________
Pelamar

Materai
Rp6.000,-

__________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 11 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:

3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik
Pelamar.

NO SANGAT
KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
. BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi
sebelumnya
3 Prediksi tentang prestasi akademik pada
studi yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya
akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program

studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi
kemajuan bangsa.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ___________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ___________________________________________________
c. Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________

_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 12 dari 10
 UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

FORM PPDS-

FORMULIR REKOMENDASI

1. Nama lengkap Pelamar : ______________________________________________

2. Program Studi yang akan diikuti____________________________________________:

3. Telah mengenal Pelamar selama___________: tahun

4. Berikan penilaian Saudara tentang kemampuan dan prestasi akademik
Pelamar.

NO SANGAT
KEMAMPUAN & MINAT KURANG CUKUP BAIK
. BAIK
1 Kemampuannya untuk belajar di
Program Pendidikan Dokter Spesialis-1
2 Prestasi akademik pada studi
sebelumnya
3 Prediksi tentang prestasi akademik pada
studi yang akan diikutinya
4 Prediksi tentang penyelesaian studinya
akan tepat waktu

5. Apa kekuatan-kekuatan yang dimiliki Pelamar untuk belajar di program

studi yang akan diikutinya dan untuk memberikan seumbangan bagi
kemajuan bangsa.
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
6. Pemberi rekomendasi
a. Nama (dengan gelar) : ___________________________________________________
b. Jabatan saat ini : ___________________________________________________
c. Alamat : ___________________________________________________
___________________________________________________
_____________, __________________
Pemberi rekomendasi

________________________________
(nama & tanda tangan)

Halaman 13 dari 10
UNIVERSITAS AIRLANGGA
PUSAT PENERIMAAN MAHASISWA BARU
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-1

Halaman 14 dari 10