UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO - PUNO

SERVICIO MEDICO PRIMARIO

ACTUALIZACION DE HISTORIA CLINICA DEL ESTUDIANTE

Escuela
70182615 Código de
Profesional
INGENIERIA CIVIL DNI 70182615 Matrícula
141420

DATOS GENERALES
Apellidos y
Nombres
SANCA YERBA MITWAR LEOPOLDO Edad 21 Sexo Masculino

Procedencia
Domicilio actual
(Prov/Dist)

Lugar (Prov/Dist) y
fecha de nacimiento
1997-04-30 Teléfono/Celular

Telefono/Celular
de un familiar
Religión

Alergia a medicamentos Si No No sé Si es SI especifique a qué:

¿Conoces tu tipo de Sangre? Si No ¿Si es SI Cual es su grupo sanguíneo?

ANTECEDENTES PERSONALES
Hábitos nocivos Hábitos nocivos Transfusiones Enfermedades infecto-
Vacunas completas Enfermedades crónicas
¿Fuma? ¿Toma licor? Sanguineas contagiosas
A A No No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
veces veces sé sé sé sé

Discapacidad Accidentes Intoxicaciones Cirugia/hospitalización Toma medicamentos Problemas psicológicos

No No No No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
sé sé sé sé sé sé

¿Usted padece de alguna enfermedad, estado o problema de salud que no figura aquí, y que deberíamos conocer?

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ANTECEDENTES FAMILIARES

Diabetes Obesidad Cardiovascular Alergia Infecciones Cáncer

No No No No No No
Si No Si No Si No Si No Si No Si No
sé sé sé sé sé sé

Problemas Alcohol, drogas y

Violencia intrafamiliar
¿Alguno de tus familiares padece de alguna enfermedad, estado o
psicológicos otros problema de salud que no figura aquí y que deberíamos conocer?
No No No
Si No Si No Si No
sé sé sé

DECLARACION:
Declaro bajo juramento que la información que proporciono es verdadera, esta información es confidencial:

Firma
 ENFERMERIA:
Peso: Talla: IMC: Presión arterial: Frecuencia cardiaca: Frecuencia respiratoria:

Kg. Cm. Kg x m2 mmHg. Por min. Por min.

ESQUEMA DE VACUNACION
Vacuna: Dosis: Fecha: Prueba rápida de VIH: Fecha:
HvB1
HvB HvB2
HvB3 Suplemento de hierro: Fecha:
Influenza Única
DT1
Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
DT DT2
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DT3
..........................................................
Antiparasitario Única

MEDICINA:
CABEZA: CUELLO/TIROIDES: AGUDEZA VISUAL: AGUDEZA AUDITIVA: PIEL/FANERAS: CARDIO-PULMONAR:

N A N A N A N A N A N A

TORAX/MAMAS: ABDOMEN: COLUMNA: GENITO-URINARIO: EXTREMIDADES: NEUROLOGICO:

N A N A N A N A N A N A

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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ODONTOLOGIA:

CPO: OCLUSION: CLASE DE ANGLE:

Car. N I
Per. A II
Obt. III
Otro: . . . . . . . . .
CPO: NR
..............

ENFERMEDAD
ORTODONCIA: PROTESIS:
PERIODONTAL:

FIJA FIJA GINGIVITIS

REMOVIBLE REMOVIBLE PERIODONTITIS

PERIODONTITIS C.

Otro: . . . . . . . . . . . . .

Observaciones: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tejidos Blandos: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .