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Síndrome de la nariz vacía

N. Saroul, M. Puechmaille, R. Pastourel, T. Mom, L. Gilain

El síndrome de la nariz vacía es una entidad reciente que probablemente esté subes-
timada. Su diagnóstico es clínico. Se caracteriza por la presencia de una obstrucción
nasal paradójica sin relación con los hallazgos anatómicos. Se produce después de las
intervenciones endonasales de reducción de los cornetes inferiores y/o medios. Esta obs-
trucción se asocia a distintos síntomas rinológicos y no rinológicos. Este síndrome provoca
una alteración importante de la calidad de vida y suele observarse una sintomatología
ansioso-depresiva que, en ocasiones, está en el primer plano, por lo que algunos autores
consideran este síndrome como una enfermedad psicosomática. El objetivo de este artí-
culo es ofrecer una visión actualizada de la definición, la fisiopatología, la prevención y
el tratamiento del síndrome de la nariz vacía.
© 2017 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Síndrome de la nariz vacía; Obstrucción nasal, Turbinectomía;

Permeabilidad nasal

Plan síndrome: «la ausencia de estructuras nasales normales es

permanente en estos pacientes y los síntomas de rinitis
■ Introducción 1 atrófica asociados a unas fosas nasales sin cornetes iden-
tificables se denominan síndrome de la nariz vacía» [2] .
■ Definición. Incidencia 1 El objetivo de este artículo es ofrecer una visión actua-
Definición 1 lizada de la incidencia, la prevención y las distintas
Incidencia 2 opciones terapéuticas del SNV.
■ Diagnóstico 2
Anamnesis 2
Exploración física 2
Pruebas complementarias 2  Definición. Incidencia
■ Fisiopatología 2
■ Tratamiento del síndrome de la nariz vacía 3
Definición
Actitud terapéutica 3 El SNV es un trastorno secundario (iatrogénico) que
Papel de la turbinectomía en la aparición aparece en los meses o años posteriores a una intervención
del síndrome de la nariz vacía 4 sobre los cornetes inferiores y/o medios [3] . En la mayoría
■ Conclusión 4 de los casos, se trata de una turbinectomía total, pero este
síndrome también se produce después de turbinectomías
parciales, con independencia de la técnica utilizada (láser,
radiofrecuencia, criocirugía). Puede aparecer varios meses
 Introducción o años después de la intervención quirúrgica.
Se caracteriza principalmente por una obstrucción nasal
El síndrome de la nariz vacía (SNV) es un síndrome paradójica, porque el paciente presenta por lo demás unas
reciente. Kern y Stenkvist lo describieron por primera fosas nasales ampliamente permeables en la exploración
vez en 1994 para referirse al aspecto en la tomografía física y en las pruebas complementarias [4, 5] .
computarizada (TC) de las fosas nasales de pacientes que Houser distingue cuatro subtipos de este síndrome,
referían una obstrucción nasal paradójica, costras endo- dependiendo del cornete resecado: SNV de tipo cornete
nasales y sequedad nasal después de una intervención inferior, SNV de tipo cornete medio, SNV de tipo corne-
endonasal de tipo turbinectomía total o parcial. No existe tes inferior y medio asociados y, por último, un subtipo
una definición consensuada de este síndrome, que es una donde las estructuras turbinales son normales. En este
entidad clínica controvertida. Algunos autores dudan caso, la anatomía de las fosas nasales presenta unas ano-
incluso de su existencia [1] . En 2001, Moore y Kern escri- malías escasas, pero el SNV se produce después de una
bían lo siguiente sobre los pacientes que presentaban este agresión de la mucosa de los cornetes [4] .

EMC - Otorrinolaringología 1
Volume 46 > n◦ 4 > noviembre 2017
http://dx.doi.org/10.1016/S1632-3475(17)86844-2
E – 20-467-A-10  Síndrome de la nariz vacía
El SNV debe distinguirse de la rinitis atrófica. Las
manifestaciones clínicas pueden confundirse: obstruc-
ción nasal paradójica, sequedad y costras. La etiología de
la rinitis atrófica es desconocida. El estudio histológico de
la mucosa nasal muestra una disminución del número de
células ciliadas, así como un infiltrado inflamatorio, pero
no existen antecedentes quirúrgicos [1] .
Incidencia
Debido a que no existen estudios específicos sobre el
tema, la incidencia del SNV no se conoce, pero este sín-
drome parece infrecuente. Algunos autores refieren una
prevalencia de hasta el 20% después de una turbinectomía
inferior [1] . Esta cifra parece estar subestimada respecto a
lo que se observa en la práctica clínica. La principal difi-
cultad para medir la incidencia del SNV se debe a que
este síndrome sólo está constituido por manifestaciones
subjetivas. Por tanto, algunos fracasos de turbinecto-
mías descritas en la literatura podrían corresponder a
casos de SNV. En varios estudios se han descrito fracasos
funcionales después de un procedimiento de turbinecto-
mía/plastia, sin que el cirujano observe un fracaso desde
el punto de vista anatómico, con unas fosas nasales con-
sideradas permeables [3] .
Por otra parte, el SNV ha sido objeto de una recomen-
dación por la Société Française d’Oto-rhino-laryngologie
(SFORL) en 2012 [6] .
 Diagnóstico
Anamnesis
La variabilidad de la presentación clínica del SNV difi-
culta su diagnóstico. El diagnóstico es clínico. Se basa en la
anamnesis y la exploración endoscópica de las fosas nasa-
les. Se trata de un diagnóstico de exclusión que se realiza
en un contexto postoperatorio específico.
La obstrucción nasal es el síntoma descrito con más fre-
cuencia [3, 4] . Se asocia a otros síntomas nasales, como la
sensación de vacío nasal, de hipersensibilidad al aire frío,
de dolor nasal (en ocasiones de características neurálgi-
cas), de pérdida de la sensación del flujo de aire nasal o,
por el contrario, de un flujo de aire excesivo, de costras
nasales o de quemadura nasal. Se puede asociar a síntomas
respiratorios: disnea sensación de falta de aire e hiperven-
tilación, o se pueden observar síntomas faringolaríngeos,
como sequedad faríngea [3, 6] . La intensidad de la sintoma-
tología varía de un paciente a otro y puede repercutir sobre
la calidad de vida. Por ejemplo, se asocia con frecuencia a
signos funcionales de tipo fatiga, irritabilidad, depresión,
cefalea, dificultad para concentrarse (aprosexia nasal), por
lo que algunos autores han sugerido que se trata de una
forma de histeria nasal [7–9] .
Estos síntomas son muy variables de un individuo
a otro y la utilización de cuestionarios estandarizados
puede ayudar al diagnóstico. Por ejemplo, se pueden
utilizar cuestionarios como el Sinonasal Outcomes Test-
20, 22 o 25 modificado (SNOT-20, SNOT-22 y SNOT-25
modificado), pero su análisis es laborioso. Por tanto, se
ha propuesto y validado recientemente un cuestionario
específico, Empty Nose Syndrome 6-Item Questionnaire
(ENS6Q), para ayudar al diagnóstico y la evaluación de
los tratamientos del SNV [10] .
Exploración física
La exploración física debe realizarse mediante una rino-
scopia anterior y/o una endoscopia. Se observan unas
fosas nasales ampliamente permeables con secuelas qui-
rúrgicas: cornetes atróficos o ausentes [3] . La mucosa suele
tener un aspecto seco y pálido [7] , en ocasiones con
2 EMC - Otorrinolaringología
presencia de costras. La exploración física puede ser estric-
tamente normal y el diagnóstico sólo se sospechará por la
anamnesis.
Una prueba diagnóstica y preterapéutica puede respal-
dar el diagnóstico: la prueba del algodón. Se coloca un
fragmento de algodón húmedo en la fosa nasal durante
20-30 minutos en la localización anatómica del cornete
inferior. La mejoría de los síntomas con posterioridad
respalda el diagnóstico [4] . Esta prueba también permite
predecir la posible mejoría que proporcionaría una ciru-
gía reparadora de disminución de volumen de la cavidad
nasal. Sin embargo, la prueba del algodón se ha criticado
porque la colocación de un algodón húmedo en la cavidad
nasal provocaría una activación trigeminal y, por consi-
guiente, modificaría la sensación de permeabilidad nasal.
Por tanto, esta prueba necesita ser validada para el diag-
nóstico de SNV [11] .
Pruebas complementarias
El diagnóstico debe ser clínico y no se requiere ninguna
prueba complementaria.
La TC muestra las secuelas quirúrgicas, así como opaci-
dades maxilares en el 50% de los casos [12, 13] . Es interesante
señalar que el volumen restante de los cornetes inferiores
se correlaciona con la gravedad del SNV (cuanto menos
volumen restante queda, más graves son los síntomas). La
resonancia magnética (RM) permite mostrar las mismas
secuelas quirúrgicas que la TC y no es útil en este marco.
Un estudio de RM funcional cerebral ha mostrado una
activación diferencial de las áreas cerebrales (activación
del sistema límbico) en los individuos con SNV respecto
a los individuos sanos [14] .
La rinomanometría no está indicada en el diagnóstico,
pues simplemente confirma la ausencia de obstáculos ante
la presencia de unas resistencias escasas o normales [3] .
Las otras pruebas complementarias no han sido objeto
de estudios específicos en el marco del SNV, pero las reco-
mendaciones de la SFORL recomiendan la realización de
una prueba funcional respiratoria cuando existen sínto-
mas neumológicos y la toma de muestras bacteriológicas
de las costras nasales [6] .
Lo que parece más adecuado es la búsqueda sistemática
de ansiedad y depresión en los pacientes con SNV. No se
debe subestimar la dimensión psicológica en los pacientes
con SNV [8, 15, 16] . Los cuestionarios como el Beck Depres-
sion Inventory II para la depresión y el Beck Anxiety
Inventory para la ansiedad, bien conocidos para el estudio
de las patologías psiquiátricas, son útiles para el diagnós-
tico y el seguimiento terapéutico de los pacientes con
SNV [8] .
 Fisiopatología
La simulación informática de la dinámica de los
fluidos al nivel nasal ha proporcionado muchos datos
nuevos sobre la fisiología nasal [17] . Ha permitido el
estudio simultáneo de los datos anatómicos de las fosas
nasales y de la fisiología en términos de humidificación
y de calentamiento del aire inspirado. Se sabe desde
hace mucho tiempo que el papel principal de las fosas
nasales es la preparación del aire inspirado para que
llegue a los alvéolos pulmonares con unas propiedades
fisicoquímicas favorables para el intercambio gaseoso.
Estos estudios han demostrado el papel primordial que
ocupa el cornete inferior en el flujo aéreo normal al nivel
de las fosas nasales, pero también en las funciones de
calentamiento y de humidificación del aire inspirado [18] .
Por ejemplo, se ha estudiado que la válvula nasal dirige el
flujo de aire que entra sobre la cabeza del cornete inferior,
con un régimen turbulento y una velocidad elevada.
Esta característica permite un intercambio de calor y

de humedad importante. Si aumenta el volumen de la
cavidad nasal, este régimen de turbulencia desaparece,
de modo que el flujo aéreo es esencialmente lineal y no
permite un contacto de calidad entre el aire y la mucosa
nasal, por lo que los intercambios gaseosos se reducen.
Además, se sabe que la sensación de obstrucción nasal
no tiene una correlación estricta con las pruebas objeti-
vas de permeabilidad nasal (rinomanometría, rinometría
acústica, etc.). Se sabe que durante el esfuerzo, las resis-
tencias nasales disminuyen un 70% sin que la sensación
de permeabilidad nasal se modifique [19] y, al contrario,
la aplicación de un anestésico local al nivel nasal da la
sensación de obstrucción nasal. Todo esto sugiere la exis-
tencia de un mecanismo neurosensorial en la sensación
de permeabilidad nasal.
Aunque la fisiopatología del SNV se conoce mal, se
han propuesto muchas hipótesis fisiopatológicas a partir
de estos datos fisiológicos para explicar la sintomatolo-
gía del SNV [20] . Entre ellas, se pueden citar la pérdida de
los termorreceptores en la mucosa nasal, las alteraciones
del flujo aéreo en las cavidades nasales y las alteraciones
neurosensoriales.
La hipótesis de los termorreceptores se dirige sobre
todo a explicar la sensación paradójica de obstrucción
nasal y los síntomas neumológicos asociados. Deriva de
los hallazgos realizados con el mentol. La aplicación de
mentol al nivel nasal provoca una sensación de permeabi-
lidad nasal mediante un receptor específico denominado
TRPM8 [19] . Se trata de un receptor presente en la mucosa
nasal. Se estimula por la llegada de aire frío a la mucosa.
A continuación, activa la vía trigeminal, que envía al
cerebro un mensaje de permeabilidad nasal. Por tanto, la
sensación de permeabilidad nasal depende de la presen-
cia en cantidad suficiente de este receptor, pero también
de los flujos aéreos que lo activan. Por tanto, la sintoma-
tología de obstrucción nasal del SNV es secundaria a la
pérdida de la superficie mucosa (es decir, pérdida cuan-
titativa de receptores) y a la creación de un régimen de
flujo aéreo que no permite la estimulación adecuada de
este receptor [20, 21] . Por otra parte, se ha demostrado que
la estimulación de los receptores TRPM8 tiene un efecto
depresor respiratorio [22] . Sin embargo, como el flujo aéreo
es normal en términos de cantidad, la estimulación de los
receptores sensoriales de ventilación pulmonar se activa al
nivel alveolar y envía un mensaje de condición fisiológica
normal. Por tanto, se crea un conflicto sensorial al nivel
cerebral que puede explicar la sensación de disnea, de falta
de aire, e incluso de asfixia que refieren los pacientes con
SNV. Esta activación cerebral patológica se ha demostrado
mediante RM funcional en los pacientes con SNV [13] .
La hipótesis de una alteración del flujo aéreo en las
cavidades nasales explica la sensación de sequedad nasal,
de costras nasales, de disminución del olfato y de obs-
trucción nasal. La modificación anatómica de las fosas
nasales modifica los regímenes de flujo de aire, dando
prioridad a una aceleración y un aumento del flujo en
la parte inferior en detrimento de la parte superior, así
como a una pérdida del flujo turbulento en contacto con
la cabeza del cornete inferior [3, 20, 22] . Esto disminuye la
humidificación, aumenta el calentamiento y disminuye
las resistencias del flujo de aire nasal [5] . La pérdida del
flujo turbulento causada por la ausencia del contacto infe-
rior disminuye las capacidades de humidificación del aire
inspirado, lo que causa una sensación de sequedad nasal
y la aparición de costras [23] . Esta pérdida de turbulen-
cia también provoca una distribución distinta del flujo
aéreo en la cavidad nasal, lo que tiene por consecuencia
una menor estimulación olfativa y, por tanto, una hipos-
mia. Por otra parte, la temperatura intranasal depende
de la velocidad del flujo aéreo. Cuanto más rápido es el
flujo intranasal, más disminuye la temperatura [22] . En el
SNV, el aumento del volumen de la cavidad disminuye la
velocidad del flujo y, por tanto, aumenta la temperatura
intranasal. Esto puede explicar la sensación de sequedad
EMC - Otorrinolaringología
Síndrome de la nariz vacía  E – 20-467-A-10
tanto nasal como faríngea [22] . Por último, la cefalea puede
explicarse por el aumento de la velocidad del flujo aéreo
que contacta con el ganglio esfenopalatino [17] .
La hipótesis de las alteraciones neurosensoriales tiende
a explicar una gran parte de los síntomas del SNV. Las
cirugías de cornetes podrían causar lesiones de las ter-
minaciones nerviosas presentes en los cornetes. Muchos
estudios han demostrado una relación entre cirugía
sin complicaciones peroperatorias y aparición de défi-
cit nervioso postoperatorio [24, 25] . En un estudio, se ha
demostrado que el umbral de detección de los termorre-
ceptores estaba aumentado en los pacientes con SNV [13] .
La recuperación de las lesiones nerviosas después de una
cirugía puede durar un año, por lo que se aconseja esperar
ese plazo después de la aparición de los primeros signos
de SNV para plantear un tratamiento quirúrgico [20] .
 Tratamiento del síndrome
de la nariz vacía
Actitud terapéutica
La mayoría de las publicaciones dedicadas al SNV descri-
ben su tratamiento. Los niveles de evidencia de la eficacia
de estos tratamientos son bajos. Se han estudiado y se pro-
ponen tres opciones principales: el tratamiento médico, el
tratamiento quirúrgico y el tratamiento neuropsicológico.
Tratamiento médico
Se debe prescribir como primera elección. Ningún estu-
dio se ha dedicado específicamente a los resultados del
tratamiento médico del SNV. Por tanto, el tratamiento
propuesto es similar al que se aconseja en la rinitis atrófica.
Se pueden proponer lavados nasales con distintos tipos
de soluciones, pomadas hidratantes, corticoides tópicos
y ciclos de antibióticos tras tomar muestras bacteriológi-
cas [3] . La adición de mentol a estos tratamientos tópicos
podría aportar un efecto positivo sobre la sensación de
obstrucción nasal [13] .
Tratamiento quirúrgico
Es el tratamiento al que se han dedicado más ensayos
terapéuticos. Recientemente ha sido objeto de una revi-
sión de la literatura [26] . Todos los tratamientos quirúrgicos
propuestos tienen como objetivo crear un neocornete
inferior para aumentar las resistencias al nivel nasal y, de
este modo, restaurar una fisiología nasal más parecida a la
normalidad. Los estudios en la mayoría de los casos tienen
un nivel de evidencia bajo [4] , salvo un estudio que com-
paró dos procedimientos quirúrgicos diferentes (nivel de
evidencia 2b) [27] .
Todas estas técnicas se han propuesto a los pacientes
después de más de un año de evolución del SNV.
La mayoría de las técnicas descritas son cirugías por vía
transnasal con implantación de material en un bolsillo
submucoso. Este material debe tener un riesgo mínimo
de extrusión, de infección y de rechazo, y debe permitir
una restauración duradera y bien tolerada del volumen de
la fosa nasal.
El volumen exacto que debe restaurarse no se ha defi-
nido y, en los distintos estudios, refleja la opinión que el
cirujano tiene de lo que es el volumen normal de la fosa
nasal.
Existen múltiples sitios de implantación: al nivel del
cornete inferior residual, en la pared nasal lateral, o al
nivel septal frente al cornete ausente con el fin de reducir
el espacio ventilatorio.
Los distintos materiales evaluados son: la silicona (Silas-
tic) [27] , la dermis acelular (Alloderm) [27] , el polietileno
de alta densidad poroso (Medpore) [28, 29] , el cartílago
autólogo (septal o del pabellón) [26, 30, 31] u homólogo
3
E – 20-467-A-10  Síndrome de la nariz vacía
(Tutoplast) [32] , el ácido hialurónico inyectado en el resto
del cornete inferior (Juvéderm) [33] , los derivados de célu-
las madre adiposas [34] , la hidroxiapatita [35] o el ␤-fosfato
tricálcico (Sinus Up) [11] .
Todas estas técnicas se han evaluado con cuestiona-
rios de calidad de vida, como el SNOT-25 [36] . En uno
de estos estudios, se ha realizado una evaluación objetiva
mediante rinomanometría acústica [33] , en otro una eva-
luación del aclaramiento mucociliar [29] y, por último, en
un estudio se ha analizado la histopatología de la mucosa
nasal [34] .
Todos estos estudios contaban con tamaños muestra-
les pequeños y han descrito resultados muy interesantes
para los pacientes, sobre todo en términos de mejora
de las puntuaciones de los síntomas específicos del SNV,
del SNOT y de las escalas de sufrimiento psicológico [37] .
Los estudios que han utilizado métodos de evaluación
objetivos muestran mejores resultados después de la
implantación. Entre los materiales utilizados, la silicona
parece tener la tasa de extrusión más elevada, y el ácido
hialurónico puede requerir varias inyecciones debido a la
reabsorción del material.
Sin embargo, estos buenos resultados deben interpre-
tarse con prudencia, porque todos estos estudios tienen
niveles de evidencia bajos, los números de pacientes
analizados son muy insuficientes y la duración de segui-
miento de los pacientes suele ser corta (siempre menor
de 1 año).
En cualquier caso, tal y como se recuerda en el consenso
formalizado de la SFORL [6] , el tratamiento quirúrgico sólo
debe plantearse después de un tratamiento neuropsicoló-
gico del paciente.
Tratamiento neuropsicológico
Se ha demostrado que los pacientes con SNV presen-
tan trastornos psicológicos de tipo depresión y ansiedad.
El hecho de que los síntomas y, sobre todo, la magnitud
de la sintomatología sean discordantes con la exploración
física hace que algunos autores sospechen que el SNV es
una enfermedad psicosomática, aunque no se ha realizado
ningún ensayo terapéutico en el que el SNV se trate como
una enfermedad psicosomática. No obstante, en la publi-
cación de un caso clínico [37] se ha descrito el éxito del
tratamiento del SNV como tal. Para ello, el autor realizó
un tratamiento basado en cuatro puntos:
• crear y mantener una adhesión al proyecto terapéutico
a pesar del escepticismo inicial;
• abordar las creencias erróneas del paciente sobre estos
síntomas (p. ej., que el SNV causa únicamente modifi-
caciones anatómicas posteriores a la cirugía) mediante
una terapia cognitiva;
• erradicar las conductas de evitación (p. ej., el lavado
varias veces al día de las fosas nasales para evitar la
sensación de sequedad nasal) mediante una terapia
conductual;
• prescribir un antidepresivo de la clase de los inhibidores
de la recaptación de serotonina, incluso en ausencia de
síntomas depresivos.
Este tipo de tratamiento ha demostrado su eficacia
en otras enfermedades potencialmente psicosomáticas,
como la fibromialgia [38] .
Cuando los síntomas dolorosos forman parte de la
sintomatología de los pacientes, se debe solicitar una con-
sulta con un médico especializado en el tratamiento del
dolor [6] .
Papel de la turbinectomía
en la aparición del síndrome
de la nariz vacía
El SNV se produce después de una cirugía de cornetes,
por lo que la primera etapa del tratamiento es preventiva,
4 EMC - Otorrinolaringología
mediante la realización de un procedimiento quirúrgico
que conlleve el mínimo riesgo posible de aparición del
síndrome.
Se ha demostrado una relación significativa entre el
volumen de cornete resecado y la aparición del sín-
drome [39] .
Se han descrito varias técnicas de cirugía de los corne-
tes: láser, turbinectomía parcial, turbinoplastia, resección
submucosa con microdesbridador, radiofrecuencia. La
resección submucosa parece causar menos síndromes de
la nariz vacía [40] . Sin embargo, no es posible predecir la
aparición de este síndrome [3] .
 Conclusión
Es posible que el SNV esté subestimado. Su prevención
se basa en la realización de una turbinoplastia «razonada»
y probablemente en la prohibición de la turbinectomía. Su
diagnóstico es clínico y su tratamiento debe ser sobre todo
médico y neuropsicológico. La realización de un procedi-
miento quirúrgico dirigido a restaurar el volumen normal
de la fosa nasal debe plantearse como último recurso, en
caso de SNV invalidante de más de un año de evolución.
“ Puntos esenciales
• El diagnóstico del síndrome de la nariz vacía es
clínico.
• El diagnóstico diferencial es la rinitis atrófica.
• El síndrome de la nariz vacía es secundario a la
cirugía turbinal.
• El síndrome de la nariz vacía causa una alte-
ración importante de la calidad de vida, y los
síntomas de ansiedad y depresión que acompañan
al síndrome deben detectarse y tratarse siempre.
• El tratamiento es sobre todo médico y neuropsi-
cológico.
• En caso de síndrome muy invalidante y de fra-
caso del tratamiento médico y neuropsicológico,
se puede plantear un tratamiento quirúrgico diri-
gido a reducir el volumen de las fosas nasales.
• El mejor tratamiento es la prevención, evitando
la resección de todo el cornete con fines funciona-
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Service ORL et chirurgie cervicofaciale, CHU de Clermont-Ferrand, 58, place Henri-Dunant, 63000 Clermont-Ferrand, France.
Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Saroul N, Puechmaille M, Pastourel R, Mom T, Gilain L. Síndrome
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Información Informaciones Auto- Caso
al paciente complementarias evaluación clinico
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