ESTUDIO DE CASO CLINICO

1. DATOS DE IDENTIFICACION DEL PACIENTE

NOMBRE : Ccosi Ordoño Bernardo
EDAD : 60 años
PROCEDENCIA : Ilo
SEXO : Masculino
ESTADO CIVIL : Casado
N° HCL : 5504

2. ANTECEDENTES PATOLOGICOS

FAMILIARES
- Padre falleció de Ca Pulmonar
- Madre fallecida
- Hijos 3 , 1 de ellos con D. M.
PERSONALES
- TBC pulmonar hace 6 años
recibió tto completo.
- D. M. en tto con insulina NPH
hace 7 años
- Niega alergia a medicamentos

3. DIAGNOSTICO MEDICO
- Síndrome Febril
- Diabetes mellitus descompensada

4. ETIOLOGIA

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

En la diabetes Tipo 2, las células del Paciente refiere que hace 01 semana
páncreas todavía producen insulina, pero presenta dolor en extremidades, malestar
pueden haber perdido su capacidad de general por lo cual es traído por los
reponer el suministro de insulina bomberos al hospital.
rápidamente, cuando es necesario. Si el
número de receptores de insulina en la
superficie de las células es demasiado
pequeño o si no funcionan debidamente,
el azúcar de la sangre no puede entrar
libremente en las células. Esta situación
es llamada resistencia a la insulina o
insensibilidad a la insulina..

5. SINTOMATOLOGIA

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

- Los síntomas iniciales de la - Fiebre
diabetes causada por un alto - Aumento de la sed
nivel de azúcar en la sangre - Malestar general
pueden incluir: - Dolor en extremidades
- Infección en la vejiga, el riñón, la
piel u otras infecciones que son
más frecuentes o sanan
lentamente
- Fatiga
- Hambre
- Aumento de la sed
 6. SISTEMA DE DIAGNOSTICO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

- Para confirmar el diagnóstico, se - Exploración física
deben hacer uno o más de los - Exámenes de laboratorio
siguientes exámenes. - Glucosa de 214mg
- Nivel de glucemia en ayunas. Se
diagnostica diabetes si el resultado es
mayor a 126 mg/dL (7.0 mmol/L) en
dos momentos diferentes.
- Examen de hemoglobina A1c. Se
diagnostica diabetes si el resultado
del examen es 6.5% o superior.
- Prueba de tolerancia a la glucosa oral.
Se diagnostica diabetes si el nivel de
glucosa es superior a 200 mg/dL (11.1
mmol/L) 2 horas después de ingerir
una bebida azucarada especial.

7. SISTEMAS DE TRATAMIENTO

SEGÚN EL TEXTO SEGÚN EL PACIENTE

- El tratamiento consiste en cuidado
personal y medicamentos
antidiabéticos, incluyen dietas,
ejercicios, insulinoterapias y
medicación.
- Antidiabético controla la cantidad
de azúcar en la sangre como la
metformina.
- Insulina ayuda a controlar la
cantidad de azúcar en el torrente
sanguíneo.
- Control de FsVs + BH
- Dieta para diabético 1500 kcal
- Clna 9% 1000 cc > 30 gtsx´
- Ranitidina 50mg c/12hrs EV
- Ceftriaxona 2gr C/24hrs EV
- Azitromicina 500mg c/24 hrs VO
- Insulina NPH 18 ui SC x mña y
12 ui SC por la noche
- Garbapentina 300 mg c/8hrs VO
- Tramadol 50mg S/C
- Metformina 850 ½ tab mñn y ½
tab noche
- Metamizol 1gr EV PRN

8. PRONOSTICO
Buen pronóstico de paciente si continua con el tratamiento medico indicado.
9. PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

I. VALORACION
1.1 DATOS DE IDENTIFICACION:
 NOMBRES Y APELLIDOS : Ccosi Ordoño Bernardo
 EDAD : 60 años
 SEXO : Masculino
 GRADO DE INSTRUCCIÓN : Primaria
 PROCEDENCIA : Moquegua
 IDIOMA : Castellano
 ESTADO CIVIL : Casado
 SITUACION SOCIOECONOMICA : Media
 OCUPACION : Comerciante
 MOTIVO DE INGRESO/CONSULTA: Diabetes Mellitus, malestar
general.

1.2 ANTECEDENTES FAMILIARES: Padre falleció de Ca Pulmonar, madre

fallecida, hijos 3 , 1 de ellos con D. M.
1.3 ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES: TBC pulmonar
hace 6 años recibió tto completo, D. M. en tto con insulina NPH hace 7
años, niega alergia a medicamentos.
1.4 ANTECEDENTES LABORALES: Comerciante en el mercado Pacocha
1.5 ENFERMEDAD ACTUAL: Policontuso
1.6 EXAMEN FISICO:
 Aspecto General: REG, REN, REH
 Signos Vitales: T-38,5° PA-110/80 Fc-68x´ Fr-24x´ SPO2-98%
 Exploración Física: Cabeza normocefalo, piel caliente al tacto,
sudoración , ojos simétricos móviles, boca semiseca, abdomen
blando depresivo no doloroso a palpación, cuello móvil simétrico,
miembros inferiores simétricos, movilidad conservada.

1.7 RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES:

HEMATOLOGIA
EXAMENES RESULTADOS VALORES
NORMALES
Hemoglobina - 13-16 ml
Rcto. Plaquetas -
HEMOGRAMA
Leucocitos 9450 4 000 a 10 000
Neutrófilos - 4 000 a 7 000
Eosinofilos - 50-100
Basofilos - 200-800
Monocitos 02% 1500 – 3000
Linfocitos 07% 50 - 400
Hematocrito 40% Hombre: 40 – 50%
Mujer : 37 – 42%
 1.8 DIAGNOTISCO MEDICO:
De Ingreso : Sindrome febril y Diabetes mellitus descompensada.

1.9 TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL:

TRATAMIENTO VIA DE
ADM.

- Clna 9% 1000 cc > 30 gtsx´ EV

- Ranitidina 50mg c/12hrs EV
- Ceftriaxona 2gr C/24hrs EV
- Azitromicina 500mg c/24 hrs VO
- Insulina NPH 18 ui x mña y 12 ui por la SC
noche
- Garbapentina 300 mg c/8hrs VO
- Tramadol 50mg SC
- Metformina 850 ½ tab mñn y ½ tab noche VO
- Metamizol 1gr PRN EV

1.10 VALORACION POR DOMINIOS

DOMINIOS PRIORIZADOS DATOS (OBJETIVOS, SUBJETIVOS,

ANTECEDENTES Y ACTUALES)

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 11 -Paciente de 60 años con Dx de Sindrome febril
SEGURIDAD Y PROTECCION con temperatura de 38° axilar, piel tibia al tacto,
sudación
CLASE 6
TERMURREGULACION DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere sentir sensación quemante en
todo su cuerpo que no lo deja dormir.

DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 2 -Paciente presenta Diabetes mellitus hace 7 años
NUTRICION se controla con insulina NPH y metformina
después de cada comida.

CLASE 4 DATOS SUBJETIVOS:

METABOLISMO -Paciente refiere que su hijo también padece esta
enfermedad, se controla mensualmente, cumple
con tto medico.
 DATOS OBJETIVOS:
DOMINIO 1 -Paciente presenta Diabetes mellitus hace 7 años
PROMOCION DE LA SALUD se controla con insulina NPH y metformina
después de cada comida.
CLASE 2
GESTION DE LA SALUD DATOS SUBJETIVOS:
-Paciente refiere que su esposa le cocina especial
para él, pero a veces consume comida de la calle.

II. DIAGNOSTICO:

DATOS PROBLEMA CAUSA R/C CARACTERISTIC

SIGNIFICATIVOS DX NANDA AS M/P
EVIDENCIA
-Paciente de 60 años Hipertermia -Proceso de - Temperatura
con Dx de Sindrome enfermedad axilar de 38°, piel
febril con caliente al tacto.
temperatura de 38°
axilar, piel tibia al
tacto, sudación.

Paciente presenta Riesgo de nivel -Aporte dietético -Paciente presenta

Diabetes mellitus de glucemia inadecuado. Glucosa en ayunas
hace 7 años se inestable -Control de 214.
controla con insulina inadecuado de la
NPH y metformina glucemia.
después de cada -Falta de
comida, Glucosa adherencia al plan
actual de 214. terapéutico de la
diabetes.
Paciente refiere que Gestión -Déficit de -Paciente
su esposa le cocina ineficaz de la conocimientos en manifiesta
especial para él, propia salud el manejo del desconocer las
pero a veces régimen correctas medidas
consume comida de terapéutico. preventivas de
la calle. salud.
 III. PLAN DE CUIDADOS:

DIAGNOSTICO OBJETIVOS INTERVENCIONES BASE CIENTIFICA

Hipertermia R/C OBJETIVO  Administrar La hipertermia es un

proceso de GENERAL medicamentos aumento de la
enfermedad M/P Se lograra antipiréticos indicados temperatura por
temperatura axilar disminuir la  Ajustar la temperatura encima de la
de 38°, piel caliente hipertermia en el ambiental a las temperatura corporal
al tacto. paciente. necesidades del paciente normal, de 37 ºC a
 Aplicar medios físicos 37,5ºC, esto se
 Favorecer la ingesta de puede deber a fallas
líquidos adecuados de los sistemas de
 Observar periódicamente evacuación de calor,
la temperatura de la piel también se puede
 Observar y registrar deber a una o más
signos y síntomas de patologías que una
hipertermia o hipotermia. persona pueda
presentar.
Riesgo de nivel de OBJETIVO  Enseñar al paciente la La glucosa es uno de
glucemia inestable GENERAL dieta prescrita- los tres
R/C Falta de Se mantendrá los  Vigilar nos niveles de monosacáridos
adherencia al plan niveles de glucosa en la sangre. dietéticos, junto con
terapéutico de la glicemia dentro de  Administrar tto medico fructosa y galactosa,
diabetes M/P lo normal. según indicación. que se absorben
Glucosa en ayunas  Administrar insulina NPH directamente al
214. OBJETIVO 18 ui S/C por la mañana y torrente sanguíneo
ESPECIFICO 12 ui S/C por la noche durante la digestión.
Administrar el tto  Determinar signos y Las células lo utilizan
indicado para el síntomas de como fuente primaria
control de la hipoglucemia. de energía y es un
glucemia.  Administrar metformina ½ intermediario
tab después de almuerzo metabólico.
y cena,
Gestión ineficaz de OBJETIVO  Enseñar al paciente el
la propia salud R/C GENERAL proceso de enfermedad
Déficit de  Brindar cambios en el
conocimientos en el Se mejorara la estilo de vida que puedan
manejo del régimen gestión de la evitar futuras
terapéutico M/P propia salud. complicaciones.
Paciente manifiesta  Describir las posibles
desconocer las complicaciones crónicas.
correctas medidas  Ayudar la paciente en sus
preventivas de salud propios autocuidados
como sea posible.
 IV. EJECUCION Y EVALUACION:

FECHA HORA ACCIONES/ INTERVENCIONES EFECTOS/RESULTADOS

ALCANZADOS
7/05/18 6:00  Control de las funciones vitales. Paciente logro disminuir la
 Administrar medicamentos temperatura corporal
8:00 antipiréticos indicados durante su estancia
 Aplicar medios físicos hospitalaria.
 Favorecer la ingesta de líquidos
adecuados
 Observar periódicamente la Paciente logro disminuir
temperatura de la piel niveles de glucosa en la
10:00 Observar y registrar signos y síntomas sangre a 110.
de hipertermia o hipotermia.
10:30  Vigilar nos niveles de glucosa en la
11:00 sangre..
12:30  Administrar insulina NPH 18 ui S/C por Paciente logro evitar la
la mañana y 12 ui S/C por la noche hiperglicemia.
13:00  Determinar signos y síntomas de
hipoglucemia.
 Administrar metformina ½ tab después
14:00 de almuerzo y cena.
 Brindar cambios en el estilo de vida
que puedan evitar futuras Paciente logro conocer
17:00 complicaciones. medidas preventivas para
18:00  Describir las posibles complicaciones el cuidado de su salud.
crónicas.
 Ayudar la paciente en sus propios
19:00 autocuidados como sea posible.
10. BIBLIOGRAFIA

• https://enfermeriaactual.com/relaccion-nanda-noc-nic/

• https://enfermeriaactual.com/listado-de-diagnosticos-nanda/

• https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-
salud/diabetes/son004004wr.html

• https://www.diabalance.com/vivir-con-diabetes/tipos-de-diabetes/519-en-
que-se-diferencia-la-diabetes-mellitus-tipo-1-de-la-diabetes-mellitus-tipo-2

• https://kidshealth.org/es/parents/diabetes-mellitus-esp.html

• http://www.infosalus.com/enfermedades/nutricion-
endocrinologia/diabetes-mellitus/que-es-diabetes-mellitus-105.html