RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANANDA

JL.Andi Djemma No. 57, Makassar – Indonesia

Telp : +62411 – 874596, Fax : + 62411 – 853694
www.anandahospital.com MR Rev.3.2/RJ/2018

SKRINING Nama : No. RM :

RAWAT Tgl. Lahir/Umur : Badan Jaminan :

JALAN Jenis Kelamin : Lk / Pr

KLINIK DITUJU :
Obgyn 1 Anak
Obgyn 2 Saraf
Obgyn 3
Riwayat Alergi : Tidak ada Ada, Sebutkan : 1. ……………………………
2. ……………………………
3. ……………………………
Riwayat pengobatan (termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Keterangan

Penggunaan Ada Habis

1. PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal/Jam Keluhan Utama :
Pemeriksaan ……........…………………....………………………………..................................
……........…………………....………………………………..................................
……........…………………....………………………………..................................
……........…………………....………………………………..................................
……........…………………....………………………………..................................

Keadaan Umum
1. Tekanan Darah : ……….....……... mmHg 4. Berat Badan : ……………..….kg
2. Frekuensi Nadi : ……….…....….. x/menit 5. Tinggi Badan : …………….…..cm
3. Frekuensi Napas : ………..…...….. x/menit 6. IMT : ………..…..…...kg/m2

Keadaan Sosial
a. Status Pernikahan Belum Nikah Menikah Cerai
b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga Baik Tidak baik
c. Tempat Tinggal : Rumah Sendiri Rumah Keluarga
Apartemen Panti Lainnya……...........

Status Fungsional
a. Penggunaan Alat Tidak Tongkat Kursi roda
b. Cacat Tubuh : Tidak Ada, sebutkan…………............……………

Hal 1/2
Penilaian Nyeri
Nyeri Tidak Ya, Lokasinya……………….….... Intensitas (0-10)
Jenis Akut Kronis
NIPS (0-28 HR) FLACC (1 BLN-3 THN) WONG BAKER’S (>3 THN)
 0 (tidak nyeri)  0 (tidak nyeri)  0 (tidak nyeri)
 1-2 (nyeri ringan)  1-2 (nyeri ringan)  1-3 (nyeri ringan)
 3-4 (nyeri sedang)  3-4 (nyeri sedang)  4-6 (nyeri sedang)
 4 (nyeri berat)  4 (nyeri berat)  7-10 (nyeri berat)

Masalah Gizi (Pasien Dewasa)

1. Apakah perubahan berat badan signifikan dalam 3 bulan terakhir jumlah penurunan berat badan.
Ya (1) Tidak 0,5 – 5 kg (1) >5 – 10 kg (2) >10 – 15 kg (3) >15 kg (4)
2. Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan.
Ya (1) Tidak dalam 3 hari terakhir (0)
3. Skor nutrisi ………............................……….
Perlu konsultasi dengan ahli gizi
Ya (skor>4) Tidak
4. Status gizi pendiatrik
Gizi kurang Gizi cukup Gizi lebih

Assessment Keperawatan
Rencana Asuhan Keperawatan

Yang Melakukan Pengkajian Makassar/Jam, .............................................20....

Nama Petugas Tanda Tangan Petugas

Hal 2/2