RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK ANANDA

JL.Andi Djemma No. 57, Makassar – Indonesia

Telp : +62411 – 874596, Fax : + 62411 – 853694
www.anandahospital.com MR Rev.2.6/RJ/2018

Nama : No. RM :
LEMBAR Tgl. Lahir/Umur : Badan Jaminan :
KONSULTASI Jenis Kelamin : Lk / Pr

Kepada Yth :
TS dr …………………………………………….
Dengan Hormat,
Mohon Konsul o.s Berat Badan : ……………Kg Tinggi Badan : ………………….cm

Makassar, Hari/Tgl/Jam…………………………
Nama Dokter Konsultan Tanda Tangan Dokter Konsultan

JAWABAN
KONSUL
Kepada Yth :
TS dr ……………………………………………

Menjawab konsul TS mengenai o.s. kami beritahukan bahwa pada pemeriksaan ditemukan

Makassar, Hari/Tgl/Jam…………………………
Nama Dokter Konsultan Tanda Tangan Dokter Konsultan

Hal 1/1