Lampiran 1

FORMAT PENGKAJIAN

A. Pengkajian

1. Identitas Klien.

Nama :

Umur/ Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Agama :

Suku/Bangsa :

Status Pernikahan :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Alamat :

No Rekam Medik :

No Register :

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam :

2. Penanggung jawab

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Pekerjaan :

Hubungan dengan penderita :

3. Keluhan Utama
4. RiwayatKesehatan

a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Riwayat Penyakit Dahulu

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

5. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

b. Kesadaran

c. Pemeriksaan Tanda –tanda vital

TD : Sb :

N : R:

Pemeriksaan per system

1) B1 (breathing)

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

2) B2 (blood)

3) B3 (brain)

4) B4 (bladder)

5) B5 (bowel)

6) B6 (bone)

6. Pemeriksaanpenunjang

7. Terapimedis
Lampiran 2

FORMAT ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

Lampiran 3

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Nama :

Umur : Ruangan:
Perencanaan Keperawatan
Tanggal Diagnose
Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional
Keperawatan
Hasil
Lampiran 5

FORMAT EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/
Tanggal No Evaluasi Paraf
Diagnosa

P
Lampiran 6
RENCANA KALENDER KEGIATAN PENYUSUNAN PROPOSAL DAN KARYA TULIS ILMIAH

Jenis Okt`16 Jan`17 Feb`17 Mar`17 Apr`17 Mei`17 Jun`17 Jul`17 Agust`17
No
kegiatan 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Pengajuan 
1
judul
Pembuatan
2
proposal
Seminar
proposal,
3
Perbaikan
proposal
4 Penilitian
Penyusunan
5
KTI

Seminar
6
KTI
Perbaikan
7
KTI
8 Wisuda
Lampiran 7

BIAYA PENYUSUNAN PROPOSAL DAN

KARYA TULIS ILMIAH

1. Persiapan Pembuatan Proposal

- Penulisan Proposal Rp. 200.000,-

- Pengetikan Proposal Rp. 200.000,-

- Penggandaan Proposal Rp. 200.000,-

2. Pelaksanaan Seminar Proposal

- Administrasi Seminar Proposal Rp. 950.000,-

- Perbaikan Proposal Rp. 200.000,-

- Konsumsi Rp. 450.000,-+

Rp. 2.200.000,-

3. Persiapan Pembuatan Karya Tulis Ilmiah

- Penulisan Karya Tulis Ilmiah Rp. 300.000,-

- Pengetikan Karya Tulis Ilmiah Rp. 200.000,-

- Pengandaan Karya Tulis Ilmiah Rp. 500.000,-

- Sampul Karya Tulis Ilmiah Rp. 600.000,-

4. Pelaksanaan Seminar Karya Tulis Ilmiah

- Adimistrasi Seminar Karya Tulis Ilmiah Rp. 2.500.000,-

- Perbaikan Karya Tulis Ilmiah Rp. 600.000,-

- Kunsumsi Rp. 1.500.000,-

Rp. 6.200.000,-
Lampiran 8

LEMBAR KONSULTASI

ASUHAN KEPEREWATAN PADA KLIEN X DENGAN GANGGUAN

SISTEM PERNAPASAN TUBERCULOSIS PARU DI RUANGAN
YOHANES RSU BETHESDA GMIM TOMOHON

Nama : Jesika D. Polii

NIM : 2014029
Dosen PA : Dr. Ns. DjoiseKaunang,S.Pd, S.Kep, M.Kes
Tanda tangan
NO Tanggal Uraian Konsultasi Saran dan Perbaikan
pembimbing