BAGAN ORGANISASI

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR

KOMITE LAIN KOMITE MUTU DAN

BIDANG TERKAIT KESELAMATAN PASIEN
TIM LAIN
SEKRETARIS

SUB KOMITE KESELAMATAN SUB KOMITE MUTU

PASIEN

PJ MANAJEMEN PJ KESELAMATAN PJ PENILAIAN INDIKATOR PJ PENILAIAN

RESIKO DAN FMEA PASIEN MUTU KLINIK INDIKATOR
MUTU MANAJEMEN

PJ KESELAMATAN PASIEN DAN MUTU UNIT KERJA

PJ PENGUMPUL DAN ANALISA DATA

 B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien
No. INSTALASI INDIKATOR JENIS
1. Instalasi Gawat Insiden kesalahan identifikasi kegawat KTC/ KTD
darurat daruratan
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC/KTD
2. Instalasi kamar Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC/KTD
operasi Insiden kesalahan jenis operasi KNC/KTD
Insiden kesalahan posisi KNC/KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrument KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan KTD
darah
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KNC/ KTD
Insiden komplikasi anestesi karena KTD
overdosis, reaksi anestesi, dan kesalahan
penempatan ETT
Pemakaian alat kauter tanpa KTD
pemasangan pad yang benar
3. Instalasi Rawat Insiden pasien jatuh KTD
Inap Insiden infus blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat KNC/KTD
Insiden kesalahan pemberian informasi KNC/KTD
kepada dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC/KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC/KTD
Insiden kesalahan sampling KNC/KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien KNC/KTD
pada saat pengambilan sample
Insiden ketidaktepatan teknik KTD
pengambilan sample darah
Insiden kesalahan persiapan KTD
pemeriksaan penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4. Instalasi radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC/KTD
Insiden kesalahan memberikan hasil KTC/KTD
pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara foto KTD
thorax dengan hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecalakaan pasien akibat KTD
pemberian obat penenang yang melebihi
dosis
5. Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC/KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
6. Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
 Instalasi Insiden kesalahan menginput hasil KNC/KTD
Laboratorium Insiden kesalahan pengoperasian alat KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC/KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC/KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC/KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil KNC/KTD
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel KTC/KNC/KTD
Insiden kejadian reaksi transfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
7. Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC/KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada KTC/KTD
pasien rawat jalan
Insiden kesalahan penyerahan obat pada KTC/KTD
pasien rawat inap
Insiden kelebihan/ kekurangan KTC/KTD
penyerahan obat pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan/ kekurangan KTC/KTD
penyerahan obat pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat KNC/KTD
Insiden penggunaan antibiotik ganda KTC/ KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada KPC
tempatnya
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC
penulisan resep
Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
8. Instalasi Rawat Insiden kejadian kesalahan pemakaian KTC/KTD
Jalan alat pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian KTC/KTD
alat pemeriksaan
9 Instalasi Rekam Tulisan tangan yang tidak terbaca pada KPC
Medis rekam medis
10 Instalasi Kabel listrik yang terbuka KPC
Pemeliharaan Alat yang tidak dikalibrasi KPC
Sarana Prasarana
RS
11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding KPC
dengan beban pekerjaan (understaff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding KPC
dengan jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan KPC
pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada KPC
safety box
Pinggiran tempat tidur yang tidak KPC
terpasang dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada KPC
tempatnya
Peletakan alat medis yang tidak pada KPC
tempatnya
Penggunaan brankar yang tidak sesuai KPC
fungsinya
DC shock yang tidak stand by atau tidak KPC
siap untuk dipakai
 ALUR PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)
RSUD Dr.R.SOETIJONO BLORA

INSIDEN PETUGAS DI
KTD/ KNC TEMPAT KEJADIAN
KTD/ KNC

LAPORAN KEJADIAN 1 X 24

Membuat laporan insiden

dan grading awal
ATASAN LANGSUNG Melakukan investigasi
sederhana dan
rekomendasi
KABAG / KAINS
Laporan 2 X 24 Jam
setelah kejadian

SUB KP-RS REGRADING

HIJAU BIRU MERAH KUNING

RCA
FEED BACK PEMBELAJAR LAPORAN LAPORAN
 Tabel 1.
Penilaian Dampak Klinis/ Konsekuensi/ Severity
Tingkat Deskripsi
Risiko
1 Sangat jarang / Rare (>5 tahun / kali)
2 Jarang / Unlikely (>2-5 tahun / kali)
3 Mungkin / Posible (1-2 tahun / kali)
4 Sering / Likely (Beberapa kali / tahun)
5 Sangat sering / Alamat certain (Tiap minggu / bulan)

Tabel 2
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan mis. Luka lecet

3 Moderat
4 Mayor
5 Katastropik
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang mis. Luka robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/ psikologis
atau intelektual (reversibel), tidak berhubungan
dengan penyakit.
 Setiap kasus yang memperpanjang keperawatan
 Cedera luas / berat mis. Cacad, lumpuh
 Kehilangan fungsi motorik/sensorik/psikologis atau
intelektual (irreversibel), tidak berhubungan dengan
penyakit
Kematian yang tidak berhubungan dengan
perjalanan penyakit

Tabel 3
 Matriks Grading Risiko

Tdk
Probabilitas Minor Moderat Mayor Katastropik
Signiikan
Sangat sering
terjadi
(Tiap minggu/ Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
bulan)
5
Sering terjadi
(beberapa
Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
kali/tahun)
4
Mungkin
terjadi
Rendah Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-<2 thn/kali)
3
Jarang terjadi
(>2-<5
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
thn/kali)
2
Sangat jarang
terjadi
Rendah Rendah Moderat Tinggi Ekstrim
(>5 thn/kali)
1

Skor Risiko = Dampak x Probabilitas

Cara menghitung skor risiko :

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko (table 3)
1) Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2) Tetapkan Dampak pada baris kearah kanan
3) Tetapkan warna brands nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Skor risiko akan menentukan Prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya,
dapat menggunakan Bands risiko adalah :
 Bands Biru : Rendah / Low
 Bands Hijau : Sedang / Moderate
 Bands Kuning : Tinggi / High
 Bands Merah : Sangat tinggi / extreme

Tabel 4
Tingkat Deskripsi TI
Risiko ND
Ekstrim (sangat tinggi) Risiko ekstrim, dilakukan RCA paling lama 45 hari AK
membutuhkan tindakan segera, perhatian sampai AN
ke Direktur

High (tinggi) Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari.

Kaji dengan detil dan perlu tindakan segera serta
membutuhkan perhatian top manajemen.

Moderate (sedang) Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana

paling lama 2 minggu, hingga Manajer / Pimpinan
Klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya
dan kelola risiko.
Low (rendah) Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana
paling lama 1 minggu diselesaikan dengan
prosedur rutin
SESUAI TINGKAT dan BANDS RISIKO
 Form No. : / IR / /

(No. Incident / IR / mm /yyyy)

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAXIMAL 2 x 24 JAM

DATA PASIEN
Nama : .........................................................................................................
No MR : ......................................... Ruangan : .............................................
Umur * : � 0-1 bulan � > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun � > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun � > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis kelamin : � Laki-laki � Perempuan
Penanggung biaya pasien :
� Pribadi � Asuransi Swasta
� JKN � Perusahaan*
� JAMKESMAS � JAMKESDA
Tanggal Masuk RS : ............................................................................ Jam .....................................
1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal :
2. Insiden :
3. Kronologi Insiden :
...................................................................................................................................... .....................
................................................................................................................................................................
.....................................................................................
4. Jenis Insiden :
Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak diharapkan/KTD (Adverse Event)/Kejadian Sentinel(sentinel Event)

5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden

Karyawan : Dokter/Perawat/Petugas lainya
Pasien
Keluarga / Pendamping pasien
Pengunjung
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
6. Insiden terjadi pada :
Pasien
Lain-lain................................................................................................... (sebutkan)
Mis : Karyawan /Pengunjung/Pendamping/Keluarga pasien,lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
Pasien rawat inap
Pasien rawat jalan
Pasien UGD
Lain-lain.................................................................................................... (sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian........................................................................................... (sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (sesuai kasus penyakit / spesialisasi)
Penyakit dalam dan Subspesialisasinya
Anak dan Subspesialisasinya
Bedah dan subspesialisasinya
 Obstetri Gynekologi dan Subspesialisasinya
THTdan Subspesialisasinya
Mata dan Subspesialisasinya
Saraf dan Subspesialisasinya
Anastesi dan Subspesialisasinya
Kulit & Kelamin dan Subspesialisasinya
Jantung dan Subspesialisasinya
Paru dan Subspesialisasinya
Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian .......................................................................................... (sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab ................................................................................... (sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien :
Kematian
Cedera Irreversibel / Cedera Barat
Cedera Reversible / Cedera Sedang
Cedera Ringan
Tidak ada cedera
12. Tindakan yang dilakukan segera kejadian , dan hasilnya :
....................................................................................................................
..................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh :
Tim : terdiri dari : ......................................................................................
Dokter
Perawat
Petugas lainya ...........................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit kerja lainya
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini
Kapan ? dan langkah / tindakan apa yang telah diambil pada unit kerja tersebut untuk
Mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
.........................................................................................................................................

Pembuat Laporan ..................................... Pembuat Laporan .......................................

Paraf ..................................... Paraf .......................................
Tgl Terima ..................................... Tgl Laporan .......................................

Grading Risiko Kejadian (Diisi oleh atasan pelapor) :

BIRU HIJAU KUNING MERAH

Nb = Pilih satu jawaban