Professional Documents
Culture Documents
Penderita
Nama: Umur: Suku: Berat Badan: Pekerjaan:
OBAT (Obat yang didapat selama dirawat, sesuai R/ atau obat yang didapat)
Nama Bentuk Beri Tanda “X” Pemberian Indikasi
(Nama Sediaan untuk obat yang Penggunaan
dagang/pabrik) dicurigai
Cara Dosis/ Tgl. Tgl.
waktu mula akhir
Keterangan tambahan ( misalnya kecepatan timbulnya Efek Data laboratorium (bila ada):
Samping Obat, reaksi setelah obat dihentikan, pengobatan
yang diberikan untuk mengatasi ESO
Tgl. Pemeriksaan:
Jakarta,……...................................20....
Tanda tangan Pelapor
(........................................................)