CAPITULO 9 Historia clínica y exploración de los trastornos temporomandibulares.

La mayor parte de la población presenta alteraciones del sistema masticatorio, muchas de estas
alteraciones manifiestan signos y síntomas importantes y notorios, sin embargo, en algunos casos
hay síntomas sutiles que no alcanzan a ser percibidos por el paciente. Sera importante lograr
identificar los signos junto a su etiología, para determinar la importancia de ellos, y en base a esto
encontrar el pronostico y plan de tratamiento adecuado.

El objetivo de la historia clínica y la exploración será localizar todas las posibles áreas del sistema
masticatorio que presenten alguna alteración patológica. Los trastornos de este sistema se
manifiestan en forma de dolor y disfunción, por lo que la historia clínica y la exploración se
enfocaran en la identificación del dolor y la causa de este.

Dolor
Cuando exista dolor orofacial habrá que valorarlo en base a lo
expresado por el paciente, viendo la localización, comienzo del
dolor, características, factores que lo agravan, etc.

Es importante la propia capacidad del paciente para identificar la

zona donde se presenta el dolor, no obstante, no debe asumirse que
ese punto doloroso que relata el paciente se corresponde con el
verdadero origen del dolor, es el examinador quien debe determinar
si ese punto es realmente la fuente original del dolor.

Puede resultar útil proporcionar al paciente un diagrama del cuello y

cabeza para que este localice las zonas que presentan dolor,
añadiendo flechas que indiquen un posible patrón del dolor
irradiado para su posterior examinación.

Comienzo del dolor: es importante valorar las circunstancias asociadas a la aparición inicial del
dolor. Las causas pueden ser múltiples, tales como traumatismos, alteraciones sistémicas, o
incluso puede haber un inicio totalmente espontaneo. Es importante que el paciente indique en
orden cronológico las circunstancias asociadas a su alteración, y además, debemos preguntarle su
opinión respecto a la causa de su dolor.

Características del dolor

Tipo de dolor: Suele clasificarse en dolor vivo (tiene un efecto estimulante/excitante en el

paciente) o sordo (cuando genera un efecto depresivo en el paciente).

Otros tipos de dolor incluyen picazón, quemazón, entre otros.

Comportamiento del dolor: Se refiere a la frecuencia o comportamiento cronológico del dolor, así
como a su duración y posibilidad de localizarlo

Comportamiento cronológico: Se refiere a la frecuencia y duración de los periodos entre distintos

episodios dolorosos. Un dolor intermitente será aquel en el cual la sensación aparece y
desaparece claramente, con unos intervalos sin dolores apreciables. Si el dolor no presenta estos
intervalos indoloros, nos encontramos ante un dolor continuo. Un dolor variable es un dolor en el
que la intensidad baja o aumenta, pero no hay periodos indoloros; mientras que un dolor es
recurrente cuando los periodos dolorosos están separados por largos periodos indoloros.

Duración: Existen 2 tipos principales según la duracion, el dolor momentáneo (duración

expresable en segundos) y dolor prolongado (Si el dolor continua hasta el día siguiente).

Un dolor puede clasificarse según su tipo de localización en:

 Localizado: Paciente puede definir exactamente la zona del dolor

 Difuso: Zona más ambigua y variable
 Radiante: Dolor que cambia rápidamente
 Lacinate: Exacerbación punzante pasajera
 Propagado: Cambia gradualmente
 Migratorio: Va afectando a zonas adyacentes

Intensidad del dolor: Se distingue entre leve e intenso, el primero es un dolor que indica el
paciente pero que no le genera reacciones físicas visibles, mientras que el segundo se acompaña
de reacciones físicas importantes cuando se estimula la zona.

También se utiliza la escala numérica del dolor del 0-10 donde 0 es ausencia de dolor y 10 es el
máximo dolor, esto sirve para evaluar la intensidad y para ver los cambios generados entre
sesiones de tratamiento.

Síntomas concomitantes: Se refiere a los efectos sensitivos, motores y vegetativos que

acompañan al dolor. Ej: Anestesia, parestesia, cambios en visión, gusto, lagrimeo, secreciones
nasales, sudoración, cambios de temperatura o color, entre otros.

Respecto a la evolución de el dolor, se dice que un dolor es estable si es un dolor fluido (incluso si
su intensidad es variable), mientras que un dolor es paroxistico si consiste en descargas o
pinchazos repentinos de inicio y fin brusco.

Exploración clínica:
Se realiza después de la anamnesis con el objetivo de encontrar cualquier posible variación de la
salud o normalidad del sistema masticatorio; además, es importante ver a grandes rasgos las
estructuras no masticatorias que pudiesen relacionarse.

Exploración de nervios craneales: Se evalúan los 12 pares craneales siguiendo una serie de
exámenes específicos para cada uno, con el fin de detectar cualquier anomalia de estos que
pudiera ser de interés.

Exploración ocular: Primero se interroga al paciente sobre su visión y modificaciones recientes,

luego se realiza un examen donde se tapa un ojo y se procede a leer algunas frases. Tambien se
buscan diplopias o vision borrosa, ademas de dolor en los ojos, enrojecimiento, lagrimeos o
inflamación.

Exploracion del oido: La mayoria de los pacientes con alteraciones de ATM refieren molestias en
el oido, debido a la anatomia de ambas exstructuras puede haber dolor referido entre oido, ATM y
musculos masticatorios. Debe realizarse el examen del VIII par,ademas de buscar infecciones,
inflamacion, perforaciones,etc.

Exploracion cervical: El dolor y disfuncion de la columna

cervical puede verse reflejada en el aparato masticatorio, por lo
cual se examina la amplitud y sintomatologia presentes al
mover el cuello, se indican movimientos de inclinacion,
rotacion, etc. Observando presencia de dolor o limitacion de
movimientos (un paciente con alteraciones de origen muscular
podra sobrepasar su limite de movilidad, mientras que si tiene
problemas vertebrales no podran sobrepasar su limite)

EXPLORACIÓN NEUROMUSCULAR

Un músculo sano no presenta dolor al estar activo o al ser palpado, los músculos masticatorios a
menudo estan comprometidos por un aumento de actividad, este aumento de actividad requiere
mayor numero y duración de las contracciones, por lo que habran mayores necesidades
fisiológicas, menor flujo sanguíneo (menos nutrientes disponibles) y mayor acumulo de desechos
metabólicos, lo cual termina por generar el dolor muscular y limitacion de movimientos.

Palpación: Se realiza digitalmente con el dedo indice, medio y anular, realizando una presión suave
y mantenida de 1 a 2 segundos de duración. Se va registrando la respuesta del paciente en 4
categorias:

 0 Paciente sin dolor ni sensibilidad

 1 Palpación resulta molesta (sensibilidad y/o dolor)
 2 Existen molestias o dolor manifiesto
 3 Existe una acción evasiva (lagrimeo, manifestación explicita de no volver ser palpado en
la zona)

Al palpar es importante identificar puntos gatillo y ver si hay algun patrón de dolor referido, entre
los musculos a palpar encontramos:

Músculo temporal: Tiene un area anterior, media y

posterior, las cuales se palpan individualmente. La
anterior (fibras verticales) se palpa sobre el arco
cigomático y delante de la atm. La region media (F.
oblicuas) se palpa sobre la atm y el arco cigomatico. La
region posterior (F. horizontales) se palpan por encima
y detrás de la oreja. Por último, debe palparse el
tendón del temporal colocando un dedo dentro de la
boca sobre el borde anterior de la rama, mientras se
coloca otro dedo fuera de la boca a la misma altura, luego debe subir hasta palpar la apofisis
coronoides y el tendón del temporal.

Músculo masetero: Se palpa bilateralmente en sus inserciones superior e inferior, se inicia en el

sobre el arco cigomatico delante de la ATM (masetero profundo) y se va descendiendo hasta su
insercion en el borde inferior de la rama (masetero superficial)

Músculo esternocleidomastoideo: Suele estar sintomático en los TTM, se palapa bilateralmente en

la inserción de la superficie externa de la fosa mastoidea detrás de la oreja, descendiendo hasta el
esternón. Sus puntos gatillos afectan el area temporal (articular y auditivamente)

Músculos cervicales posteriores (trapecio, largo, esplenio y elevador de la escapula): Pueden estar
sintomaticos cuando hay TTM, se palpan desde el area occipital posterior hacia la region
cervicoespinal. Sus puntos gatillo suelen generar cefalea frontal.

Manipulación funcional:

Técnica utilizada para valorar estado de los músculos pterigoideo medial, pterigoideo latral
inferior y superior, los cuales son casi imposibles de palpar. Se basa en fatigar al musculo mediante
trabajo excesivo, durante esta técnica se realiza contracción y luego distensión, si el músculo es el
origen de la alteracion, ambas actividades aumentaran el dolor considerablemente.

Trastornos intracapsulares: Estos trastornos (ej: luxación funcional del disco o un trastorno
inflamatorio) pueden causar confusiones al momento de hacer la manipulación funcional, ya que
los movimientos realizados durante la manipulación, puede incrementar el dolor de estructuras
previamente inflamadas

Distancia interincisiva máxima:

La distancia normal de apertura interincisiva es de 53-58mm (Niños llegan normalmente a 40mm o

más), sin embargo, en un paciente con alteraciones musculares se tendrá un patrón más limitado.

La apertura mandibular esta disminuida cuando es inferior a 40mm.

Apertura cómoda máxima: Abrir boca poco a poco hasta que empiece a notar dolor, luego se
registra la distancia entre incisivos superiores e inferiores, midiendo desde el borde incisal del
incisivo central inferior hasta el superior (Atención con el overjet del paciente).

Apertura máxima: Estando en apertura cómoda máxima, se pide que abra lo mas que pueda, luego
se registra.

Si la apertura esta disminuida debe valorarse el end feel (sensación de tope), para esto se colocan
los dedos del operador entre incisivos superiores e inferiores, luego se aplica una fuerza suave
pero mantenida para aumentar pasivamente la distancia
interincisal.

 End feel duro: No se consigue aumentar la distancia, se

asocia a problemas intracapsulares (ej. luxación discal)
 End feel blando: Se logra aumentar la distancia, se asocia a
problemas musculares.
Luego se procede a evaluar la lateralidad, cualquier movimiento de lateralidad menor a 8mm es
considerado como limitación. Posteriormente se observa el trayecto de la línea media de la
mandíbula durante la apertura máxima, una persona puede presentar 2 tipos de alteraciones:

 Desviación: Desplazamiento lateral durante la apertura que luego regresa a la línea media.
 Deflexión: Desplazamiento lateral durante la apertura que no regresa a la línea media.

Las limitaciones de los movimientos mandibulares son causadas por alteraciones extracapsulares
(asociado a trastornos musculares) e intracapsulares (asociado al complejo cóndilo-disco).

EXPLORACION DE LA ATM

Busca dolor o sensibilidad en la ATM mediante la palpación de la mandíbula en reposo y durante el

movimiento dinámico, deben colocarse las puntas de los dedos sobre la cara externa de ambas
ATM, contactando con la cara lateral de los cóndilos. Una vez en posición el paciente debe
relajarse y luego aplicar una fuerza medial sobre las áreas articulares registrando cualquier
anomalía. Luego se debe abrir y cerrar la boca para registrar los síntomas asociados al
movimiento. También se pide que se abra la boca al máximo mientras el operador aplica fuerza en
la cara posterior del cóndilo, para así evaluar una capsulitis posterior o una retrodiscitis.

Al explorar la ATM también deben evaluarse los ruidos articulares (clics o crepitaciones), aunque
cabe destacar que la ausencia de ruidos no significa que la posición de un disco sea normal.

La limitación de movimientos de la mandíbula ayuda a determinar la existencia de irregularidades,

cualquier trayecto mandibular inusual debe quedar registrado.

EXPLORACION DENTAL:

Movilidad: puede ser causada por 2 factores: La perdida del soporte óseo (enfermedad
periodontal) y por fuerzas oclusales excesivamente intensas. Se identifica aplicando fuerzas
intermitentes al diente en dirección bucal y lingual utilizando dos mangos de espejos o un dedo,
pero nunca se ocupan solo 2 dedos.

Todos los dientes tienen un pequeño rango de movilidad que se considera normal, este rango de
normalidad es de 0,5mm. En base ha esto existe una clasificación del 1 al 3.

 1: Un poco más móvil de lo normal

 2: 1mm de movilidad en cualquier dirección
 3: Mas de 1mm de movilidad en cualquier dirección

Pulpitis: Su causa más común es el avance de la caries dental, aunque también existen pulpitis sin
etiología dentaria o periodontal aparente, en estos casos se cree que las fuerzas oclusales pueden
aumentar la presión sanguínea de un diente, que llevara a una pulpitis y necrosis pulpar. Otra
posible causa es una fractura, para confirmarla se pide al paciente que muerda un depresor de
madera lo cual genera un efecto de desgarro en el lugar de la fractura produciendo dolor agudo
que indica una fractura.
Dolor dentario referido: Es común que tenga un origen muscular siguiendo patrones específicos
para el dolor referido. En estos casos hay puntos gatillo que generan dolor dental, la clave para
identificarlo es que una provocación local del diente no aumentara los síntomas, pero si el punto
gatillo es estimulado, si incrementaran los síntomas dentarios.

 Temporal: Refieren hacia los dientes maxilares anteriores o posteriores (según ubicación
de punto gatillo)
 Masetero: Refieren hacia los dientes posteriores maxilares y mandibulares
 Digástrico (anterior): Refieren hacia los Incisivos mandibulares

Desgaste dentario: Es el signo mas frecuente de deterioro de la dentadura, su causa es

consecuencia directa de la actividad funcional o parafuncional (ej: bruxismo). Se evalúa viendo las
facetas de desgaste de los dientes.

Abfracciones: Son lesiones cervicales no cariosas con forma de cuña en el diente, deben
observarse puesto que se cree que son causadas por cargas oclusales fuertes (como el bruxismo).

Exploraciones diagnosticas complementarias:

Son técnicas para obtener información adicional sobre la función y salud de la ATM tales como
características de los elementos óseos y las relaciones funcionales entre cóndilo y fosa.

Entre estos exámenes encontramos técnicas tales como:

 Radiografía panorámica
 Proyección transcraneal lateral
 Proyección transfaringea
 Proyección transmaxilar anteroposterior
 Tomografía
 Tomografía computarizada
 Resonancia magnética
 Gammagrafía Ósea

De igual modo puede resultar útil el uso de modelos montados en articulador semiajustable, para
ver contactos oclusales o valora el estado oclusal general.

Otros exámenes incluyen ecografías (ruidos articulares), análisis de vibración (TTM

intracapsulares) y termografías (mapas de calor).