© Dentista y Paciente enseidonBui8 azueypow operen eondayide aiuayzed ue oxjuppaie owuajweien j2aiuenp enBuls awuwepueséy aqueinp yenduy8 owuoqwepueidy mnupperio owaqwieren ‘enseydonu@ o1ueypow opeven orndetide aua}red us a ‘ 3 2 E i 3 z 3 : i ; & Peery Cee Ea oc ie jetiva Peon ae 0s donde el contarna ging! ee a ea paciente realice técicas de control p ier eer Stceulocase Saal or eee re a pares Pe icy Pero) PT Sere er Soe cn eee en eget Teen Tae ec) oa ed eat Pee eee ee ee tica de proy Cee en Teena Sorat Perera te re ctarse por debajo del margen gl Prete nera un ps ers Eun Cees frestada con una intensificacion del control de placa y modifcacion del tratamienta medico. Se debe mencionar as enfermedades gingivales son Lisssrriestrtnon respuesta inmunolégca e inflamato riaen un huésped susceptibie! Se consid ran3 factores principales que desemnpenan Un papelimportante parael desarrollo dela periodontitis (Slats & Rams, 1991; Socrans key & Haffaje, 1992; Wolff y cols, 1984): sw huesped susceptible sm bacteriaspatogenas, ambiente oral Actualmente no es posible cambiar la sus ceptibildad dethuésped, porlo queel trata ‘miento delaperiodontitisestabasado ena reduccion/eliminacion de las bacterias ne riodontopatogenas yelrestablecimiento de tn ambiente favorable paralacicatrizacin? Enla literatura se reportan mas de 500 es pecies de bactetias involucradas en la en: fermedad periodontal: algunas deellas son: Porfromana ginaivos, Tomnereiaforsythen: sis (Bacteroides fossythus),Peptostreptococ: cus micros, Prevotelia intermedia, Fusobar terium aucleatum, Campylobacter eectus, Elkeneliacarrodens, Aggregatibacter act omycetemcamitans (Actinabocilus act: nomycetermcomitans), especies de Eubac terium y espiroquetas? Es por ello que el objetivo dela terapla periodontal es la re duccion/eliminacion de las bacterias exo: ienas, lo cual sugiere como primera mada lidad realizar técnicas de control personal de placa eliminacin de factores locales que acuimulen placa dentobacteriana,as{como el detartraje, raspado y aisad radicular para controlar lainfeccién? En nuestros dias han sia identificados va rigs Factores locales asocladas a la reten- cin de placa dentobacteriana y enferme- dad periodontal, entreellosel tratamiento ortodentico, que por un lado tiene efectos positivos paralograr los movimientos den. tarios.y por otro, efectos perudiiales como la enfermedad periadontal* Los pacientes bajo tratamiento ortadentica con aparatologia fia requieten un estuer zo.constanteen relacion con lasmedidas de control de placa bacterianapara evita el de satrllo de enfermedad periodontal desu progresién. En ello, el diseia y aplicacién de un programa individuaizado de educa conparala saludes de gran importancia en laprevencion de enfermedades bucales, Por otto lado, en caso de que durante el trata ‘miento de ortodoncia se presenten mani festaciones de enfermedad periodontal 0 alguna otra alteracion, debe implementar se el tratamiento lo mas pronto posible y establecer una vgilancia estrecha que fa clit, una ver recuperada la salud, el man: tenimiento de la misma, Dado que le apa ‘atologia artodentica representa un factor local deriesgo de as enfermedades bucales mas frecuentes, adquiereeranimportancia establecer un programa de citas de control periodontal por lo menos tres veces al ao, ‘que incluya refuerzo de control de placa y remocion de irritantes locales. EL TERMINO HIPERPLASIA ES REFERIDO AL AUMENTO EN EL TAMANO DE UN TEJIDO 0 DE UN ORGANO PRODUCIDO POR UN INCREMENTO EN EL NUMERO DE COMPONENTES CELULARES Dentista y Paciente 1939 se eportdel primer caso de agran- damiento gingival ocasionada por farmacos, el cual fue asociado al uso dela fenitoina (Gifenitidantoinato soico) Dicha droga es un anticonvulsivanteutilizado para a pre- vencion yel tratamiento de a epllepsia? En aproximadamente 50% de los casos la fenitaina puedeconducir a agrandamientas gingivales. Sin restrcciones particulates, estos pacientes pueden ser sometios ala citugia periodontal requerida poresos agran- damientos; sin embargo, hay una fuerte propensidn a la reciiva de la hipertrofia, {que en muchos casos puede ser contrartes- tada con unaintensificacion del control de placa Eltérmino hiperplasiaes referido al aumen: toen el tamafiode un tejdo 0 deun 6rgano producido por un incremento en el nume- ro de componentes celulares. La hiperpla- sia gingval na inflamatoria se produce por factores dstintos ala placa dental ocSlcu- to dental local, el cual causa irritacion. Es muy comdn que esto acura en la mayorla de [0s casos despues dela terapia con me: dicamentoscomo a fenitoina, Unsobrecte- cimiento gingival inducido por fenitoinaco- mienzacomohiperplasia del nicleo de tjdo conectivo de aencia marginal, seguido por la proliferacion del epitelio. El crecimiento cexcesivo aumenta la proliferacon y a ex- pansidn dei ndcleo central ald del mar- igen gingival'* Aunque Ia hiperplasia es un agrandamiento del teido, éste es un tér- rmino histopatologico; en este caso espec- fico a tratarno se reali dicho andlsis, por lo que nos referiremos al caso como agran- damiento gingiva Elagrandamiento gingival tiene la caracte ristica de proyectarse por debajo del mar- gen gingival sin embargo, la presencia del agrandamiento hace diftilel control de pla- a, lo que a menudo genera un proceso in- flamatorio secundario que complica el ce cimiento gingival exagerado provacado por Farmaco. Entonces el agrandamiento se \welve una combinacion de aumento de ta Dentista y Paciente eee et! poner Caso clinico, Agrandamiento gingival One) See eee ey rece tes atados can medicaments anticonvusivos sufren Tee aac a) TES aces een te EE er Tas Sree? Seer Sn atadk eee) Te ce cee Pe eee Pee eee ee eee ee) Tt ee ec) restricciones particua Esimportante destacar que el éxito del tra tamiento ortodantico no solo depende del ortodancista, sino también de la salud ge- neral del paciente, los tratamientos médi- cos en que se encuentra en ese momento yy tambien dela educacion preventiva que reciba, el apego a las indicaciones, lain fluencia de los padtes de familia ~en caso dle los menores de edad-, y sin duda los habitos y costumbres propios del entormo del paciente* Eltratamientaortodantico modificalas can icons bucales debido ala presencia dela aparatologi fia lo querepresenta cambios en os habitos dehigiene oral, dando como resultado alteracionesen el periodonto’ por ello es necesario monitorear continuamen- te al paciente durante ol tratamiento, asi como enfatizar la importancia del control personal de placa utlizando aditamentos para realizarla adecuadamente y prevenit la enfermedad periodontal como el agran- damiento gingival Ls epilepsia es una enfermedad cronica catacterizada por la presencia de crisis @ repeticion en ausencia de Factores que la provoquen, La defincion de una criss ep- leptica es todo evento cinico que refleje [a presencia de descargas hipersincroni a de neuranas ubicadas en lacorteza ce rebral, que tienen la particuaridad de ini cary finalizar en forma brusca,Previo ala década dels naventa, las drogas con que se disponia para el tratamienta farmaco- légico dea epilepsia eran drogas‘clasicas © “tradicionales” (Fenobarbital, cenit dantoina-fenitoina, primidona, etosusim- da, atido valproic, carbamacepina). Estas cirogas tienen probada eficaia y fart dtl en su uso tanto por parte dels espe- cialistas en epilepsia coma por los neuré- logos generales; sin embargo, muchas de estas drogas presentan un complicado me- tabolismo, frecuentes interacclones y nu- smerosos efectos adversos quellavan auna disminucion en la tolerabilidad y al incum: plimiento a argo plazo del tratamiento por parte de los pacientes? EL AGRANDAMIENTO GINGIVAL TIENE LA CARACTER ISTICA DE PROYECTARSE POR DEBAJO DEL MARGEN GINGIVAL ‘mano porel férmaco yuna complicacin de lainflamacion provocada por bacterias. Los ‘cambios inflamatorins secundariosno solo ‘aumentan el tamaii de la lesion provora- a porel Farmaco, sina que también produ- cenunacoloraciénrojac roja azulada, deter- minan fs limites dela superficie lobulada ‘yaumentan la tendencia ala hemorragia® Algunos investigadores creen que la infla- macion es un prerrequisito para el desarro- llodel agrandamiento, que puede aminorar lamanifestacion del agrandamiento con un maticuloso control personal de placa pero no previene el crecimienta excesivo? Elagrandamiento con fenitoina puede ocu- rrr temprano dentro de los 3 meses delcon- sumo de drogas ya menudo puede llegar a un estado de equilitrio durante el primer afta delincia dela medicacion, {Los mecanismos quedesencadenanelagran- {damienta induc por farmacos nohan sido completamente comprendidos, y aunque los datos delaliteratura on extensos, son bas- tante contradictaios. Algunos estudio de- ‘muestran que fentoina es capaz de nhibir la formacion de matriextracelular forma- «a por ls fibroblastos y proliferaciéncelu- lar in vitro. En contraste, otros mastraron que la acumulacion de proteinas en ia may ‘riz extraceluar, en particular de colageno, ede ocurtrdebido aun desequilbrioentre lasintesis la degradation de matrizextra- ‘ella, siendo la posible causa del agranda- mmientol® Aunado aesta causa seencuentra 1 procese inflamatorio dado por la acuru- lacidn de placa dentobacteriana que provo- cael agrandamiento gingivalen st sioldgicos, can el mero propésita de valver acontornearlaencia en ausencla de balsas. La enfermedad gingival y periodontal sue- vy esponde diferente al ataque micrabiano, por lo que no se debe generalizar. Se sospecha que la predisposicion genéti- a es un Factor que determina si una per sona tratada con fenitoina desarrolla ono ‘agrandamiento gingival? Eltratamienta del agrandamiento gingival inducido por farmacos debe basarse en el medicamento que se utiliza y las caracte- risticascliicas del caso. En primer lugar se ddebe considera la posiilidad de desconti- rar el farmacoo cambiar el medicamento, Estas posibilidades deben examinarse con ‘1 meédico del paciente. La simple descan- tinacion de Farmaco agresor no suele ser practca, pero su sustitucidn conotromedi- ‘amento puede ser unaopcidn. En segundo lugar el clinico debe recalcarel control dela placa, La evidencia sugiere que una buena higiene bucal y la eliminacion profesional frecuente dela placa disminuyen ol grad de agrandamiento gingval y mejoranlasa- lud gingival general En tercer ugar, en al- unos pacientes persiste el agrandamien- ‘to gingival dela consideracincuidadosa de las ténicas anteriores. Estos pacientes tal ver requieran crugia” En estos casos donde el cantorno gingival se encuentra agrandado puede emplearse la gingivoplasta# con el objetivo de rema- ela los contornas gingivales y darles un ‘aspecto anatomico normal, facitando con allo que el paciente realice técnica de can- trol personal de placa La gingivectomia se realiza para eliminar bolsas periodantales e incluye el remodela- docomo parte dela técnica. La gingivoplas- 11a es un procedimiento de remodelado de la encia para crear contornos gingivaes f- ingivales parecen orquestarlainteraccion entre los medicamentos y os fibroblastos. ‘e producir deformidades en la encla que in- LIMITACIONES ‘Se necesitan mas estudios para compren: ‘erfieren con la excursion normal de alimen- DELA der mejor los aspectos del metabolism de ‘tos, acumulan placa y residuos de comida, EVIDENCIA ACTUAL fa matriz extracelular gingival y las interac- los cuales prolongan y agravan el proceso de la enfermedad, Estas defermidades in- cluyen el agrandamiento gingival La gingivoplastia puede reaizarse con un bistur periodontal, un bisturf desechable, piedras de diamante rotatorio de grano sgrueso 0 electrados. Abarca procedimien- 10s que se asemejan a los que se realzan para festonear las dentaduras artifical: afinado del margen gingiva, creacion de un comtorna marginal festoneado, adelgaza- ‘miento dela encia insertada,creacion d surcos interdentales verticales ymodelado de las papas interdentales para dejar vias de escape para el paso de os almentos* Cinicamente la gingivectomia resulta ser luna excelente opcidn para el paciente que presenta agrandamiento gingival, ya que ‘mera a condicién periadontal, permitien- do al paciente acceso pararealizar correcta Hastala fecha se desconoce la patogénesis del agrandamiento gingival Inducido por fe- ritoina, pero hay evidencia que arelaciona conun efecto directo sobre subpoblaciones especificas geneticamente predetermina das de fibroblastos, desactivacion dela co- Jagenasa inflamacién inducida por placa? La revision de diversas investigacianes so- bre la patogénesis del agrandamiento gin- iva inducido por drogas apoyaliahipotesis de que esuna reaccdn adversa con una etio Jogfa multifactorial, Los cambios inflam torios que se producen dentro de os tejidas clones entre medicamentos, respuesta in- mune, citoquinas, Factores de crecimiento ycélulas dela encta® CASO CLINICO Paciente masculio de 36 as de edad con antecedentes personales patologicos de epliepsia,caracterizado por crisis parciales complejas de argen idiopatico de S aos de ‘evolucénen aparente buen control, tratada Con fenitoina, 100me, va oral cada horas, Acude a la clinica de especialidades odon: tol6gicas refirendo malestar en teido gin- gival generalizado e incapacidad para rea- lizarhigiene oral apropiads, con presencia de aparatologiaortodénticayagrandamien- to gingival generalizado, Acumulacion de placa dentobacteriana y sarto debido a un smal control personal de placa, (Figuras 1-3) \ rmente las ténicas de control personal de El diagndstico periodontal es de gingivitis placa, llevandolo a la desinflamacion del Figura Aspectocinicolniialdelpaciente,Vis- generalizada basada en los criterias dela tejido, mejorandolaestética ylafuncién. ta frontal Asociacion Americana de Periadontologia! Tomanda en consderacidn a reciiva, losre- sultados se pueden mantener en medidaen (a que el paciente se esfuerce en intensifi- carelempetio en contol de placa, Diversas explicacioneshan sido propuestas para el efecto adicional que la terapiaorto- dontica tiene sobre el periodonto, siendo la acumulacion de placa dentobacteriana la principal causa de ello. Es conacdo que (a aparatologta fj dificult la higiene oral, es por esto que cuando el paciente no reali- zasu higiene con atitamentos especticos y ‘tomandose el tiempo necesario para remo- ver la placa dentobacteriana, ésta se acu- ‘mula, inflamand el tejdo periodontal ylle- vandolo al agrandamiento. Debemos tomar encuentaquecads organismoes diferente Figura, Ging ctomia de arcada superior T ade inclsin inialfestoneada bse exter, Iguras, Contono de tei blando despues la gingivopastia de arcada superior. Figura 3. Aspectoctnc ini de! pacente cen paciente tratado ortodénticamente, con presencia de agrandamienta gingival cau- sado por mal control de placa y tratamien- t0.con anticonvulsvos Plan de tratamiento 1 Primera ita-historia clinica general ype fiodontal, fotos, radiagrafias, ficha perio- dontal, control personal de placa e indica cidn de enjuagues de 10 mi de digluconato declothexidinaal0.2% por minuto, 2ve- ces.al cla por 7 clas, ydetartraje subgingival, ss Segunda cita:gingivoplastia de arcada su petior(Figuras 4 v5), relizada con hoja de bisturt #1SC y bisturf periodontal de Kirk- land #15/16 y Tijeras LaGrange #14 doble curva como instruments auxiliares, con ‘técnica de incision festoneada de bisel ex- terna y remodelado de tejdo gingival: por Caso clinico Figura 6. Gngivectom de arcada infra. Te cad incline festoneada bse extern. ‘timo se colocé apésito periodontal, el cual seretié ala semana, sw Terceracita:gingivoplastia de arcada infe- ‘ior ealizando el mismo procedimienta des- ritoanteriormente, revision deevolucin de arcada superior, (Figura 6 7) 1m Cuarta cit: evislin de evolucion poso- peratoria de ambas arcadas, las cuales se presentaron evolucionando favorablemen- ‘tehaclala mejoria y por ultimo Fotografias finales. Seindicaregresar arevaloracién en 3 meses y mantenimiento cada 4 meses. (Figure) DISCUSION La ginglvtis es una infeccin causada por Aversos microorganisms provacandouna respuesta inflamatariae inmunaldgica en Lun individuo con pobre higiene orl, lo que {da como resultado agrandamiento, edema vyenrojecimiento del edo gingival, Aunado a queel paciente presenta antecedentes de epliepsa, ha sido tratado con anticonvuls- vos y tambien esta bajo tratamiento orto- d6ntico, siendo este ultimo un factor local para retencion de placa dentabacteriana, resulta sumamente cificllparael paciente realizar un adecuado control de placa, Debi to las caracteristicas especiicas de esta infeccién, elagrandamiento puede surgirde ‘manera uniforme en todos los sitios de la denticion. El control personal de placa, ast como el detartraje subgingival, son la mo- dalidad adecuada para arestar esta infec- cin, El control personal de place es suma- ‘mente importante parael éxito de cualquier ‘tratamiento, En muchas ocasiones, cuanda el agrandamiento es tal que noes suficien- teelcontrol delos Factores etiolgtcos para devolve el contorno gingival éptimo para Dentista y Paciente realizar adecuadamenteel control de placa, se optaporrealzartratamientos quirrgicas como la gingivoplastia para que el pacien- te tenga acceso al higiene oral adecuada Eltratamiento del agrandamiento gingival inducido por farmacos debe basarse en el madicamento que se utliza y las caracte- risticasciicas del caso, ‘= En primer lugar se debe considerat la po- sibilidad de descontinuar el farmaca ocam- biarel medicamento, Estas posibildades de- ben examinarse con el médico de paciente 18 En segundo lugar el clinico debe recalcar cl control dela placa 18 En tercer lugar, en algunos pacientes por- siste el agrandamiento gingival dela consi- deracion culdadasa de las técrcas anterio- res. Estos pacientes tal vez requlerancrugla, Elcaso clnico descritaiustra claramente {que el periodonto responde favorablemen- te antela reduccion de la carga microbiana utiizando cualquier técnica o modaldad. Es preciso que haya una conclencia, tanto del profesional como del paciente, de que man- tener la higiene es una mision desafiante peto perfectamente alcanzable, siempre y ‘cuando exista una minuciosa técnica yuna buena motivacian del paciente en la fase de manterimiento CONCLUSION Elcontrol de placa yeldetartrajees una te- raplaeficaz paraeltratarvienta depaciente con gingivitis, Cualquiera que sea sumoda- lidad, el clnico debera seleccionar el trata- miento basado en la preferencia y necesi- dad dol paciente. La gingivoplastia es una solucioneficaz para corregirel problema de LIOGRAFIA Figura. Contorna de tej blando desputs de ia gingivopasta de acadainfeto lencla posqurargca del tj gin Jo deta gingiva 1a fsiclgica. semana postopera ial seguc last, Obsérvesee! _agrandamientogingval ya quele devuelve Ja morfologta al contoino gingival optima pararealizarun correcta contral dehigiene oral. Esuna modalidad de tratamiento que permite ver resultados clinicos favorables en un tiempo corto. Con baseen la literatu- rarevisada, el agrandamienta gingival pue de ser corregida mediante el control de los factores locales que retienen placa, como la aparatolog'aortodantica, ye! mal control de paca, asf como considerarel cambio del medicamentoutiizado poral paciente, pero esto debe ser con un seguimiento por pa ‘2 del mésico tratante y considerando que existe la posibilidad de recidiva fo) ffenoachr 5, oneal aases Pathogens Arn poder. 19861 821-78 0 loptico tratado mediante gingivoplastia ‘Agrandamiento gingival durante: {nie CMe Vandeerre BA Pastor W. Van lee] Gurr M Ful rts parathion I the tect of presenters ples ong tem minebag¢o senators On Peon 199623 36070 ean tet aaa leu can appt arg poy Penn fan fom at esa En perl to incr te ope on gfe? cope tat tint sp Martin Marte Dado fst. gts Re ADM 2002596): 216-19. Cores tianardSaon Pg pttterert frais cee atts Rete 205.0 ‘nba The roles eepsy wh seu doh rontainste JAM 1938112 12445 Uno) Pederson ier plea odonngca fs Medea Parametana ed 2000. ‘tert T Paso Unt Abt eens of pated out conta nape tdotan isha owrroathinman Ach rl Bo (Cores). artis Quo unr COMI, Teka A, andSaTR. Pronto ince Giga Onearauth AReew fhe Me, imu nora eaare SRM vl 2001 Ati 0 47950 8 pase, Conant Ni tee Poort Cc Aled Me ra Decastot Sema hls secon ea feud er peredonce: pe dena tc sei facna Revista AON, ovale 20665) mean agenda ng | erat 200.7 cul, atamanGuse/ Weaat Mayogu. Pe induced igo Ovgowtn in Un copentes espa Yrs