Anamnesebogen

Familienname / Vorname des Patienten Geburtstag

Straße PLZ/Wohnort

Versicherungsnehmer Geburtsdatum

Versicherungsnummer

Beruf Arbeitsgeber d. Vers.

Post an

Telefon privat Telefon geschäftlich

Krankenkasse (Geschäftsstelle)

Zahnarzt Adresse

Überwiesen/empfohlen durch

Nur vom Patienten auszufüllen

Für die Behandlung benötige ich folgede Angaben:

Bestehen
Herz-Kreislaufbeschwerden  ja  nein welche
Diabetess  ja  nein welche
Schilddrüsenerkrankungen  ja  nein welche
Bluterkrankungen  ja  nein welche
Infektionserkrankungen  ja  nein welche
Allergien  ja  nein welche
Sonstige Erkrankungen  ja  nein welche
Einnahme von Medikamenten  ja  nein welche
Besteht eine Schwangerschaft  ja  nein welcher Monat
Gab es Knochenbrüche oder
Zahnfrakturen im Mund-
Kiefer-Gesichtsbereich?  ja  nein welche

DDr. Nikolaus Neunteufel Tel.: 0 53 56 • 7 44 90 Sparkasse Kitzbühel

Jochbergerstr. 98 Fax: 0 53 56 • 7 44 92 BLZ: 20 505
A-6370 Kitzbühel Mail: praxis@kitzortho.at Kto.: 000-037 986 www.kitzortho.at
Anamnesebogen

Wann war der letzte Zahnarztbesuch?

Wann wurde das letzte Mal geröntgt? Welcher Bereich?

Was ist der Grund für Ihr Kommen?

Ästhetik  ja  nein
Funktionsprobleme
(Kauen, Kiefergelenk, Knirschen...)  ja  nein
Auf Rat der Zahnarztes  ja  nein
Wurde bereits eine kiefer-
orthopädische Behandlung
durchgeführt?  ja  nein wann wie lange

Bei Kinderbehandlung ausfüllen:

Bestehen Angewohnheiten wie

Lutschen  ja  nein
Zungen- oder Wangenpressen  ja  nein
Beißen auf die Lippe oder
auf Bleistifte, etc.  ja  nein
Lispeln  ja  nein
Ständig offener Mund  ja  nein

Sonstige Angaben der Patienten

Ihre Angaben werden streng vertraulich behandelt und ggf. elektronisch gespeichert. Sie unterliegen der ärztlichen
Schweigepflicht, sowie den strengen Bestimmungen des Datenschutzes.

Datum Unterschrift

DDr. Nikolaus Neunteufel Tel.: 0 53 56 • 7 44 90 Sparkasse Kitzbühel

Jochbergerstr. 98 Fax: 0 53 56 • 7 44 92 BLZ: 20 505
A-6370 Kitzbühel Mail: praxis@kitzortho.at Kto.: 000-037 986 www.kitzortho.at